Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии По данным целого ряда исследователей частота возникновения переломов длинных костей конечностей составляет от 24,7% до 49,8%, а повреждений таза - до 22,0% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Черкес-Заде Д И с соавт , 1998, Багненко С Ф с соавт , 2000, Nast-Kolb D et al, 2005, Cannada L К ct al, 2006, Weninger P et al, 2007) Анализ научной литературы последних лет показал, что переломы длинных костей конечностей и таза нередко являются компонентом сочетанных и множественных повреждений, сопровождаются большой внутренней кровопотерей и травматическим шоком
В нашей стране хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза применяют более чем у 80% пострадавших При этом в течение последних десятилетий среди различных методов чаще используются внутренний остеосинтез пластинами или штифтами без блокирования, а также фиксация внешними аппаратами (до 81%) Преобладание данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью и высоко-технологичностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кро-вопотери (до 1,5 - 2,5 л), а также частого (до 42,7%) сочетанного и множественного характера травмы (Шапошников В И, Шапошников О В , 1993, Челяпов В И , 1996, Файн А М, 1998, Бялик Е И , 2004,)
Следует отметить, что применение у пациентов с повреждениями костей конечностей и таза аппаратов внешней фиксации, как малотравматичного метода стабилизации отломков, нередко сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечностях
Традиционные технологии внутренней фиксации занимают важное место в системе лечения данной категории пострадавших При этом многие методики накостного остеосинтеза имеют ограниченное применение, особенно в остром периоде травмы, вследствие высокой травматичности, длительности оперативных вмешательств, сопутствующей интраоперационной кровопотери, а также сложности выполнения и обширности хирургических доступов Кроме того, использование традиционных технологий остеосинтеза часто сопровождается нарушением васкуляризации костных отломков, неоптимальным протеканием процесса остеорепарации, а также значительным снижением качества жизни пациента в период лечения, длительными сроками пребывания в стационаре, сроками реабилитации и общим временем нетрудоспособности (Ковтун В В с соавт 1998; Барабаш Ю А с соавт, 2001, Соломин Л Н., 2005, Perren S М, 2002, Wagner М et al, 2004)
В силу изложенных причин одним из наиболее важных направлений развития современного остеосинтеза является создание биологических и минимально инвазивных технологий стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю
фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при этом репаративных процессов По мнению, S Weller et al (1998), К Mader et al (2000), Greiwe R M et al (2007) и ряда других исследователей, минимально инвазивный остеосинтез является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации самого процесса сращения перелома
Что касается проблемы определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза, то здесь у специалистов до настоящего времени нет единого мнения, и выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения
Цель исследования: на основании комплексных топографо-анатомических и клинических исследований разработать новые способы минимально инвазив-ной фиксации переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза, а также предложить и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему лечения этой категории пострадавших
Задачи исследования:
Разработать и дать топографо-ан атомическое обоснование новым способам минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза
Изучить особенности и результаты применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и минимально инвазивного остеосинтеза пластинами, определить их роль и место в системе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей
Изучить возможности и дать рекомендации по использованию систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей
Определить основные факторы, обусловливающие стратегии} и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, а также сформулировать принципы выбора и оптимальные сроки выполнения методик минимально инвазивного остеосинтеза для различных вариантов переломов
5. Разработать и внедрить в клиническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанные на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза
6 Провести комплексную оценку результатов клинического применения разработанных программ у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза
Научная новизна. Разработан новый способ внутренней минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и повреждений таза (патент на изобретение Российской Федерации № 2223707) Дано топографо-анатомическое обоснование применению систем минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза и предложены безопасные способы их закрытой и полуоткрытой им-
плантации Изучены особенности и результаты применения минимально инва-зивного остеосинтеза штифтами с блокированием, пластинами и стержневыми системами у различных категорий пострадавших Изучены возможности использования систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазив-ного интрамедуллярного блокированного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и разработаны рекомендации по их клиническому применению Изучены возможности применения интрамедуллярного блокированного остеосинтеза при лечении пострадавших с околосуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей Изучена динамика изменения раневой микрофлоры при открытых переломах длинных костей конечностей применительно к использованию методик интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и разработаны научно обоснованные рекомендации по применению данной технологии минимально инвазивного остеосинтеза при лечении таких пострадавших Установлены основные факторы, определяющие стратегию и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с использованием технологий минимально инвазивного остеосинтеза, а также сформулированы принципы выбора методики минимально инвазивного остеосинтеза для различных вариантов переломов Разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанные на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза
Практическая значимость. Разработан новый способ внутренней фиксации повреждений таза и переломов длинных костей конечностей (патент на изобретение Российской Федерации № 2223707) Определены топографо-анатомические критерии и параметры закрытого и полуоткрытого минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами Разработана научно-обоснованная усовершенствованная система лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанная на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза Предложены дифференцированные алгоритмы выбора способа минимально инвазивной фиксации отломков при различных вариантах переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза Показаны преимущества минимально инвазивных технологий остеосинтеза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с точки зрения эффективности противошокового лечения, а также времени и полноценности восстановления функции поврежденных сегментов, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Минимально инвазивный остеосинтез переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза пластинами и стержневыми системами требует специальных хирургических доступов и зон для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеосинтеза
С топографо-анатомический точки зрения на бедре целесообразно выделить передне-латеральную и передне-медиальную, на голени - передне-латеральную и задне-медиальную, на плече передне-латеральную и заднюю зоны безопасного введения фиксаторов, которые характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-яервных образований Предложены три основных способа минимально инвазивной имплантации пластин полуоткрытая установка с обнажением зоны перелома, полуоткрытая установка без обнажения зоны перелома и закрытая установка
Использование систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного остеосинтезд штифгами с блокированием является перспективным направлением развития данной технологии фиксации отломков
В основе выбора адекватного способа минимально инвазивного остео-синтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза лежат следующие принципы а) допустимая травматичность методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния пострадавшего, наличием и выраженностью шока, стабилизацией функции жизненно важных органов и систем, б) метод хирургической стабилизации отломков зависит от наличия и характера сочетанной травмы и повреждений внутритазовых органов, в) конкретный способ фиксации отломков следует выбирать ориентируясь на локализацию и характер перелома
Применение разработанных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза с использованием технологий внутреннего биологического и минимально инвазивного остеосинтеза позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения
Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002 г), VIII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 200 5,2004, 2005, 2006 гг.), на Первой международной конференции по хирургии стопы и суставов (Москва, 2006 г) Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза в травматологических отделениях городских больниц №26 и №40 г Санкт-Петербурга и клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (г Москва)
Публикации по теме исследования. По геме исследования опубликовано 69 печатных работ, в том числе 1 моноцэафия, 7 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, получен 1 патент на изобретение Российской Федерации № 2223707
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 334 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы В работе использовав о 50 рисунков и 48 таблиц Список литературы включает 370 источников (115 - отечественных и 255 - иностранных авторов)
