Введение к работе
Актуальность темы. Переломы плечевой кости составляют 2-7% от общего числа переломов костей, при этом около трети из них – переломы дистального отдела (А.Ф.Краснов, 1998; В.В.Ключевский, 2004; В.М.Шаповалов, 2004; Г.П.Котельников, 2008). Одно из наиболее частых осложнений переломов этой локализации – посттравматическая нейропатия лучевого нерва – встречается в 8-18% случаев (С.Г.Гиршин, 2004; M.R.Modabber et al., 1998; J.H.Beaty, 1999; J.D.Lewin et al., 1999; Y.C.Shao et al., 2005; A.K.Bacakoglu et al., 2007; N.O.Thomsen et al., 2007).
Использование функциональных брэйсов и гипсовых повязок, признанное многими зарубежными и отечественными авторами «золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов плеча, в 2-10% случаев приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, формированию контрактур и несращений (Л.Н.Анкин, 2002, L.Naver, 1986; A.Sarmiento et al., 2000; I.J.Persad, 2007). При смещении уровня перелома ближе к дистальному суставному концу плечевой кости показания к использованию метода Sarmiento еще более сужаются. Не вызывает сомнений необходимость оперативной стабилизации при переломах плечевой кости в составе множественной и сочетанной травмы (В.А.Соколов с соавт., 2007; B.D.Browner, 2009).
Открытый остеосинтез нижней трети плечевой кости пластиной наряду с достоинствами в виде точной анатомической репозиции и надежной стабилизации отломков, позволяющей достичь сращения в 93-95% (А.В.Каплан, 1967; И.И.Саглай, 1970; М.Е.Мюллер, 1996; Г.И.Жабин с соавт., 2003; J.P.Chapman, 2000), имеет и ряд общеизвестных недостатков, связанных с открытием зоны перелома. Частота несращений после открытой репозиции и остеосинтеза плечевой кости пластиной достигает 7-11%, а ятрогенного повреждения лучевого нерва – 10-16% (А.В.Бондаренко с соавт., 2004; М.Я.Баскевич, 2006; A.Jr.Garcia, 1960; D.Heim et al., 1973; R.J.Foster et al., 1985; E.C.Rodriguez-Merchan, 1996).
Применение аппаратов внешней фиксации (АВФ) многими зарубежными авторами считается оптимальным при высокоэнергетических (оскольчатых, сегментарных, раздробленных) переломах плечевой кости с обширным повреждением мягких тканей, при развитии осложнений после погружного остеосинтеза и в случаях необходимости смены фиксатора (M.A.Catagni, 1991; R.Cattaneo, 1993; H.R.Mostafavi, 1997; J.H.Beaty, 1999; C.Khodadadyan-Klostermann, 2001; W.O.Ruland, 2001; A.K.Bacakoglu, 2007). Однако, по мнению большинства отечественных авторов, возможности чрескостного остеосинтеза (ЧКО) в лечении внесуставных переломов нижней трети плечевой кости высоки и не ограничиваются применением его только при тяжелых повреждениях (Г.А.Илизаров, 1973; М.В.Волков, 1986; А.П.Барабаш, 1997; О.В.Бейдик с соавт., 2002; О.А.Каплунов, 2002; В.И.Шевцов, 2002; А.В.Бондаренко, 2004; В.А.Крылов, 2008). И все же к недостаткам данного метода относится необходимость ношения внешней конструкции, ухода за аппаратом, контроля его стабильности. Кроме того, применение АВФ как метода окончательной стабилизации отломков ассоциировано с риском развития местных инфекционных осложнений (В.М.Шаповалов с соавт., 2001; M.B.Henley et al., 1998; H.R.Song et al., 1998).
Место и роль закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИО) в лечении внесуставных переломов нижней трети плеча не определены. Нет единого подхода к выбору метода остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости. Не решен вопрос о целесообразности ранней ревизии лучевого нерва при наличии признаков его нейропатии (S.H.Sims, 1995; M.A.Cox, 2000; E.S.Sanzana, 2002; T.Flinkkila, 2004; P.Dimakopoulos, 2005).
Использование гибких тонких стержней для эластичного остеосинтеза, получившего широкое распространение в детской травматологии, применимо в лечении опорных поперечных и близких к ним переломов диафиза плечевой кости, так как позволяет лишь удержать отломки в правильном положении после закрытой репозиции, но не обеспечивает стабильного функционального остеосинтеза и не избавляет от ношения внешней иммобилизации (E.С.Rodriguez-Merchan, 1996; J.H.Beaty, 1999; C.A. Miller, 2007).
В 60-х годах прошлого века Н. К. Митюниным была заложена концепция эластического стабильного интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей конечностей плоским титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения, которая получила развитие в работах Е.В. Зверева и В.В. Ключевского (1988). Методика применялась при переломах диафиза плечевой кости и предполагала как антеградное, так и ретроградное введение стержня в проксимальный отломок через небольшой разрез. Плотное внедрение предварительно отмоделированного стержня в канал плечевой кости создавало достаточную для ранней реабилитации стабильность, не требуя дополнительного блокирования. Простота и эффективность методики в отношении диафизарных переломов плеча послужили поводом для поиска решения и для переломов дистального метафиза плечевой кости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – разработать технологию оперативного лечения внесуставных переломов нижней трети плечевой кости на основе закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плоским клиновидным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования.
-
Разработать фиксатор для эластичного стабильного закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости.
-
Обосновать методику закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости авторским фиксатором с использованием приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
-
Изучить результаты лечения больных с внесуставными переломами нижней трети плечевой кости при лечении с применением закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в сравнении с накостным остеосинтезом.
-
На основании изучения результатов лечения больных определить показания к использованию предложенного фиксатора, границы его применимости при внесуставных переломах нижней трети плеча.
-
Проанализировать ошибки и осложнения, выявленные при применении методики закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости плоским титановым стержнем, и предложить пути их преодоления.
-
Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез плоским титановым стержнем является методом выбора при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости, а также при метафизарных переломах плечевой кости типа 13А2, 13А3.
-
Использование приемов чрескостного остеосинтеза создает качественно новую возможность для закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов нижней трети диафиза и дистального метафиза плечевой кости.
-
Разработан новый титановый стержень и методика для закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости с возможностью проксимального блокирования (патент на полезную модель 61542 РФ).
-
Впервые показана возможность успешного применения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального метафиза плечевой кости, расширены границы его применимости при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости.
-
Доказана высокая эффективность лечения пациентов с внесуставными переломами нижней трети плеча методом закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза, объективно подтвержденная сравнительной оценкой результатов лечения аналогичных больных методом накостного остеосинтеза.
-
Предложенная методика закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза дистальных внесуставных переломов плечевой кости разработанным фиксатором позволит улучшить анатомо-функциональные результаты лечения и ускорить социально-трудовую реабилитацию больных.
-
Разработанная технология и предложенный модифицированный стержень позволяет использовать возможности закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза не только при переломах нижней трети диафиза, но и при метафизарных переломах дистального отдела плечевой кости.
-
Предлагаемый подход может быть широко внедрен в работу стационаров травматологического профиля в качестве реальной альтернативы традиционным методикам, так как не требует специального инструментария, а титановые заготовки для стержня серийно выпускаются отечественными производителями.
Технология закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости плоским клиновидным эластичным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования внедрена в практическую работу травматологического отделения ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологи и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России.
Основные положения диссертации доложены на II съезде травматологов-ортопедов Уральского ФО (Курган, 2008), на конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2008), конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009), на Илизаровских чтениях (Курган, 2010).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работах, в том числе 1 – в журнале, рецензируемом ВАК; получен патент на полезную модель "Стержень для остеосинтеза плечевой кости» (61542 РФ); подготовлена медицинская технология «Лечение внесуставных переломов нижней трети плеча методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза», которая находится на утверждении в Росздраве.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
