Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости (обзор литературы) 11
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования и рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 37
2.1. Характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы исследования 43
2.3. Рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 48
ГЛАВА 3. Методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости 51
ГЛАВА 4. Методы лечения 67
4.1. Консервативное лечение 67
4.1.1. Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа 68
4.1.2. Консервативное лечение оскольчатых переломов Па типа 68
4.1.3. Консервативное лечение оскольчатых переломов lib типа 69
4.1.4. Консервативное лечение оскольчатых переломов III типа 69
4.1.5. Консервативное лечение оскольчатых переломов IV типа 73
4.2. Оперативное лечение 74
4.2.1. Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 74
4.2.2. Оперативное лечение оскольчатых переломов I типа 75
4.2.3. Оперативное лечение оскольчатых переломов Па типа 79
4.2.4. Оперативное лечение оскольчатых переломов ИЬ типа 82
4.2.5. Оперативное лечение оскольчатых переломов III типа з
4.2.6. Оперативное лечение оскольчатых переломов IV типа 101
4.2.7. Послеоперационное ведение больных 105
ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения 109
5.1. Интраоперационные ошибки и осложнения 109
5.2. Послеоперационные ошибки и осложнения 122
5.3. Обобщенный анализ ошибок и осложнений 141
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты лечения 143
Заключение 154
Выводы... 161
Литература
- Рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
- Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа
- Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
- Послеоперационные ошибки и осложнения
Рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
Развитие оперативных методов лечения переломов прошло несколько этапов. В конце XIX - начале XX века появились сообщения о единичных операциях остеосинтеза. Для лечения переломов длинных костей русские и зарубежные хирурги начали применять внутрикостные фиксаторы (Кузьмин В.И., 1893; Левицкий А.П., 1893; Перимов В.А., 1896; Попов А.И., 1900; Спижарный И.К, 1913; SchoneG., 1913).
В 1939 г. немецкий хирург Кюнчер предложил метод интрамедуллярного остеосинтеза массивным металлическим штифтом из высококачественной нержавеющей стали. В 1940 г. на 64-м конгрессе хирургов в Берлине он выступил с сообщением о 12 успешных операциях интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедренной кости. Кроме того, автор привел результаты экспериментов на 5 собаках, которые уже через 8 дней после внутрикостного остеосинтеза переломов бедренной кости могли самостоятельно стоять на оперированных конечностях (Kuntscher G, 1940).
Операция интрамедуллярного остеосинтеза по Кюнчеру заключалась в следующем. В костномозговой канал через небольшой разрез, сделанный в отдалении от места перелома - в области верхушки большого вертела вводили длинный массивный прочный штифт из нержавеющий стали, почему этот вид остеосинтеза и получил название «закрытого». Репозицию отломков и остео-синтез перелома осуществляли под контролем рентгеновского аппарата.
Используя этот метод, Кюнчер смог добиться настолько прочной фиксации отломков, что обеспечивалась возможность ранних движений в оперированной конечности и нагрузке на нее при еще не сросшемся переломе. Вначале автор применял V-образный в поперечном сечении штифт, а в последующем предложил штифт из листовой стали, имевший в поперечном сечении форму листа клевера, что способствовало его более плотному контакту со стенками костно 14 мозгового канала и делало возможным проведение штифта по направителю. Штифты такой формы применяются и по сей день.
Разработка нового метода - интрамедуллярного остеосинтеза по Кюнчеру вызвала настоящую сенсацию и расценивалась как новый этап в развитии костной хирургии. Правительство фашистской Германии было заинтересовано в разгрузке госпиталей и скорейшей выписке больных. Поэтому метод, создававший для этого возможности, пользовался официальной поддержкой и активно пропагандировался. Он получил широкое распространение в Германии (Ehrlich, 1943; Haebler, 1949), а затем в Австрии и других странах. Известный австрийский травматолог Бёлер - приверженец консервативной тактики лечения переломов приветствовал внедрение интрамедуллярного остеосинтеза металлическими штифтами, считая этот метод прогрессивным и вполне перспективным (Bohler L., 1943).
Во Франции Роше в 1942 г. начал применять интрамедуллярный остеосин-тез, используя штифт собственной конструкции достаточно малого диаметра (от 1 до 7 мм) с утолщенным проксимальным концом, что облегчало его удаление (Chr. Rosher, 1944). В Швеции интрамедуллярный остеосинтез впервые осуществил Вестерборн в 1943 г. Он отметил, что если репонировать отломки закрытым способом, то это делает интрамедуллярный остеосинтез несложным хирургическим вмешательством (A. Westerborn, 1944). В Норвегии метод впервые применил Ниссен-Ли в 1947 г. (H.S. Nissen-Lie, 1947). В Англии и США предложенный Кюнчером интрамедуллярный остеосинтез также получил широкое признание (Magee R.K., 1947; Street D.M., 1947).
Таким образом, к середине XX века метод интрамедуллярного остеосинтеза применялся во всем мире, при этом наиболее эффективным он оказался при лечении диафизарных переломов бедренной кости (Watson-Jones R. et al., 1950).
История развития закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в нашей стране связана с именем Я.Г. Дуброва. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1946 г. он продемонстрировал трех больных со свежими переломами бедренной кости, у которых был применен этот метод. Всего Я.Г. Дубров выполнил 12 таких операций (Дубров Я.Г., 1947). Позднее он стал приверженцем метода открытого интрамедуллярного остеосинтеза.
Ф.Р. Богданов предложил для остеосинтеза длинных костей полуовальный тонкий эластичный стержень с поперечным сечением в виде эллипса. Экспериментальными исследованиями он доказал, что устойчивость при внутрикостной фиксации двух отломков определяется не толщиной и плотностью стержня, заполняющего костномозговой канал, а длиной его рычагов. Благодаря эластичности и упругости стержня ему можно придавать необходимую форму соответственно ходу канала. Ф.Р. Богданов считал недопустимым сколачивание отломков на толстом гвозде до неподвижности, как это делал Кюнчер. При таком ос-теосинтезе толстый и негибкий стержень травмирует эндост, что значительно задерживает сращение, а, кроме того, увеличивает опасность жировой эмболии (Богданов Ф.Р., 1956).
Большой вклад в дальнейшее усовершенствование метода открытого интрамедуллярного остеосинтеза внесли А.Н. Беркутов (1953), Н.Н. Еланский (1956), В.А. Чернавский (1953, 1958), А.В. Каплаь (1960), К.М. Сиваш (1963), В.П. Охотский (1965, 1968), К.М. Шерепо (1971) и другие отечественные ученые.
Как правило, интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов в этот период применяли в сочетании с дополнительной гипсовой иммобилизацией. Исключение составляли поперечные диафизарные переломы бедренной кости на протяжении средней трети, где костномозговой канал наиболее узок и прочная фиксация отломков возможна без дополнительной внешней иммобилизации.
Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа
В работе были использованы общеклинические, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования.
Основными задачами клинической диагностики при поступлении пострадавшего с переломом бедра являлись: 1) оценка общего состояния; 2) выяснение состояния поврежденной нижней конечности в целом - магистральных сосудов, нервов; 3) определение локализации перелома и его характера.
При оценке общего состояния учитывали наличие и степень шока. Проводили тщательное обследование пациента по органам, измеряли артериальное давление. После проведения противошоковых мероприятий больного осматривали повторно, обеспечивали ему покой, обезболивали место перелома, при необходимости прибегали к переливанию крови и пр. Все это позволяло с наибольшей достоверностью определить общее состояние больного с переломом бедра.
Обследование поврежденной конечности начинали с оценки состояния магистральных сосудов и нервов. Наличие пульса и нормальный цвет периферического отдела конечности являлись свидетельством целости бедренной артерии.
Для оценки иннервации периферического отдела нижней конечности определяли чувствительность и объем движений стопы. Нарушения этих характеристик могут отражать повреждение седалищного нерва или одной из его ветвей - большеберцового или общего малоберцового.
При наружном осмотре бедра фиксировали внимание на наличии припухлости в области перелома, деформации, ротации конечности кнаружи или кнут-ри. Ощупывание поврежденного бедра вызывало боль и усиливало рефлекторное напряжение мышц (поэтому заключение о локализации перелома может быть только предположительным). Наличие патологической подвижности и крепитация костных отломков в области бедра являются достоверными призна ками перелома, однако манипуляции с костными отломками должны быть крайне осторожными во избежание травмирования сосудисто-нервного пучка. До ощупывания можно использовать следующий диагностический прием. Больному, который лежит на спине, предлагаем поднять поврежденную ногу. Сделав усилие, он сможет приподнять лишь центральный отломок, что проявится при осмотре небольшим выпячиванием на передней поверхности бедра. Это и служит клиническим ориентиром локализации перелома.
При диафизарных переломах бедра, как правило, имеются все виды смещений: по ширине, длине, угловые и ротационные. Это можно установить уже в ходе клинического обследования. Обращает на себя внимание типичное смещение отломков в зависимости от уровня повреждения. При высоко- и средне-диафизарных переломах - это варусное смещение фрагментов (осмотр бедренного сегмента спереди). При осмотре сбоку хорошо видно типичное угловое смещение отломков в сагиттальной плоскости - femur antecurvatum, дисталь-ный отломок уходит кпереди. При низких диафизарных переломах периферический отломок вследствие тяги мышц смещается кзади и кверху. Визуально изменяется передний контур бедра: выше области надколенника вместо выпуклости определяется западение, что видно при осмотре ноги сбоку. Смещение отломков бедра по длине, кроме того, можно уточнить, измерив для сравнения длину неповрежденной бедренной кости. При определении длины поврежденной конечности следует устранить ротацию бедра и сантиметровой лентой измерить расстояние между spina iliaca anterior superior и серединой надколенника.
После клинического проводили рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Снимки делали с захватом коленного и тазобедренного суставов с целью констатации или исключения патологии в них. Рентгенографию бедра в прямой проекции осуществляли в положении больного лежа на спине. Кассету располагали в плоскости стола с таким расчетом, чтобы получить изображение лучше обоих или хотя бы одного мета 45 физа бедренной кости, что необходимо для правильного определения концов оцениваемого участка бедра. Рентгенографию бедра в боковой проекции выполняли в щадящем режиме в положении больного на спине. Кассету располагали вертикально вплотную к внутренней поверхности бедра. Фокусное расстояние при рентгенографии бедра составляет 100 см.
Рентгенологическое исследование осуществляли в динамике: при поступлении, в процессе скелетного вытяжения, интраоперационно и затем спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. При оценке рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений отломков, степень формирования костной мозоли, наличие и выраженность остеопороза.
Антропометрические исследования, проводившиеся в ходе лечения и при оценке отдаленных результатов, имели целью определение длины и окружности сегментов нижних конечностей, а также объема движений в суставах. Разница в длине конечностей давала четкое представление о степени укорочения травмированного сегмента, разница в окружности - о степени отека, атрофии мышц и соответственно об обратном развитии этих процессов. Все линейные измерения проводили с помощью сантиметровой ленты. Длину обоих бедренных сегментов измеряли от вершины большого вертела до щели коленного сустава. Окружность бедра на поврежденной и неповрежденной стороне измеряли на 15 см дистальнее передней верхней ости подвздошной кости.
При угловых измерениях определяли в угловых градусах амплитуду движений в суставах. Отдельно учитывали углы сгибания и разгибания.
В тазобедренном суставе измеряли сгибание и разгибание (вокруг фронтальной оси), внутреннюю и наружную ротацию (вокруг продольной оси), приведение и отведение (вокруг сагиттальной оси). За исходное - нулевое положение в тазобедренном суставе принимали разгибание до совпадения оси бедра с осью туловища. Расчет в сторону сгибания и разгибания, приведения и отведения, ротации кнутри и кнаружи проводили от нулевого значения.
Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
По продольной оси диафиза бедренной кости на 8-Ю см проксимальнее верхушки олыного вертела делаем разрез кожных покровов длиной 5-6 см. Разводим большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон и определяем участок бедренной кости между прикреплением сухожилий грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Эта точка находится на медиальном краю верхушки большого вертела и совпадает с осью костномозгового канала, что верифицируем с помощью ЭОП в пе-реднезадней и аксиальной проекциях (рис. 26). Под контролем ЭОП трепанируем костномозговой канал бедренной кости либо шилом, либо центрирующим сверлом-направителем (рис. 27, а). Правильность расположения последнего контролируем ЭОП и далее по нему вскрываем эпиметафизарную часть до костномозгового канала канюлированным сверлом диаметром 13 мм (рис. 27, б).
После удаления канюлированного сверла вводим штифт с присоединенным к нему направляющим устройством (рис. 28). Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняем правильность сопоставления отломков, после чего штифт продвигаем за линию перелома, ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка.
Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта используем направляющее устройство, соединенное с направляющим блоком (рис. 29, б). Блокирование осуществляем без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляем защитную втулку и втулку сверла с троакаром (рис. 29, а) и делаем соответствующий кожный разрез, через который втулку с троакаром продвигаем до контакта с кортикальным слоем кости. Затем троакар удаляем и через втулку сверла просверливаем отверстие в кости сверлом диаметром 4-4,5 мм. После удаления втулки сверла измерителем определяем длину блокирующего винта. Вводим выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Таким же образом вводим второй блокирующий винт.
Дистальное блокирование считается наиболее сложным этапом операции блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (Keenan J. et al., 2000). Это объясняется прежде всего тем, что использование механических направляющих приспособлений, соединенных с проксимальным концом гвоздя и предназначенных для блокирования проксимальных отверстий, не может гарантировать точного прохождения сверла через отверстия штифта вследствие отмечаемой во время выполнения интрамедуллярного остеосинтеза скручивающей и изги 61
бающей деформации гвоздя. В то же время для проксимального блокирования изгибающая и скручивающая деформация не столь важна по причине малого расстояния между направляющим устройством и отверстиями в штифте (Muller М.Е. et al., 1996). Обычно для дистального блокирования используется ЭОП. На этот этап может приходиться до половины общей продолжительности облучения рук хирурга в ходе оперативного вмешательства (Levin P.D. et. al., 1987). Поэтому, любой метод, позволяющий уменьшить лучевую нагрузку, и тем самым ускорить этап дистального блокирования привлекает внимание травматологов.
Описано множество способов и технических приспособлений для осуществления дистального блокирования. Приведем наиболее широко используемые:
1. Стандартная методика с использованием направляющего приспособления АО. Применяя эту технику, ЭОП располагают таким образом, чтобы дис-тальные отверстия штифта на мониторе имели вид ровных кругов. В проекции проксимального отверстия скальпелем делают разрез кожи. Дистальное направляющее приспособление и направляющий троакар придавливают к близлежащему кортикальному слою и совмещают центральную точку направляющего устройства с центром отверстия для блокирования. Троакар удаляют и через втулку сверла просверливают канал сквозь оба кортикальных слоя (сверлом диаметром 4,0 мм). При этом сверло должно пройти через отверстие для блокирования в гвозде. Во время сверления необходим контроль направления с помощью направляющего приспособления. Затем втулку сверла удаляют. После измерения глубины вводят фиксирующий винт нужной длины. Далее необходимо повернуть направляющее приспособление так, чтобы его метки, видные на мониторе, стали параллельны гвоздю. После введения второго дистального блокирующего винта фиксирующий болт из проксимального отверстия и заменяют закрепляющим винтом. Дистальное направляющее приспособление удаляют (Muller М.Е. et al, 1996). 2. Методика «свободной руки». Более доступная и не требующая дополнительного инструментария, эта методика основана на использовании самого сверла в качестве направляющего устройства (Miiller М.Е. et al., 1996).
С-образную дугу ЭОП располагают таким образом, чтобы блокирующие отверстия в штифте выглядели на мониторе, как полые круги. Через разрез кожи в проекции блокирующих отверстий вводят сверло до кости. Дрель передвигают под визуальным контролем до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в центре отверстия для блокирования (рис. 30). Затем кончик сверла прижимают к кости и придают сверлу перпендикулярное осям кости положение. Просверливают кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстия в штифте. Длину образовавшегося канала определяют измерителем и вводят в него винт соответствующей длины.
3. Методика с использованием рентгенопрозрачной насадки на дрель. Это техника дистального блокирования с использованием насадки на дрель из синтетических материалов, не являющихся рентгеноконтрастными, что позволяет точно расположить сверло над отверстием в штифте под контролем ЭОП. Благодаря этому хирург во время сверления может контролировать процесс прохождения сверла на мониторе. Руки его должны быть защищены свинцовыми перчатками (Miiller М.Е. et al., 1996).
4. Механические приспособления, являющиеся продолжением направляющего устройства для проксимального блокирования. По данным ряда авторов, такого рода приспособления используется в основном при остеосинтезе литыми штифтами, когда сгибающая и скручивающая силы не вызывают значительной деформации гвоздя. Таким образом, возможно осуществление дистального блокирования без помощи ЭОП (рис. 31) (Soyka P., Bussard С, 1990; Krettek С, et al., 1997; Krettek С, et al., 1999; Perren S.M., 1999). Другие авторы, как уже говорилось, считают, что механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом гвоздя, не могут гарантировать точного прохождения сверла через отверстия штифта вследствие имеющей место при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза скручивающей и изгибающей деформации гвоздя (Miiller М.Е. et al., 1996).
Послеоперационные ошибки и осложнения
Остеосинтез пластиной. Пациенту 38 лет с двойным переломом бедра (и/б №1000-93) спустя 35 дней после травмы произведен остеосинтез в верхней трети штифтом и остеосинтез в нижней трети бедренной кости угловой пластиной (угол 95). Длительность оперативного вмешательства составила 85 минут. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной начал ходить при помощи костылей без опоры на оперированную конечность на 50-е сутки после операции. Костылями пользовался в течение 3 месяцев, далее еще 2 месяца ходил с тростью.
Остеосинтез штифтом. Пациенту 54 лет через 3 недели после травмы произведен остеосинтез двойного перелома бедренной кости штифтом (и/б №8517-96). Использован штифт типа Кюнчера диаметром 11,5 см, длиной 40 см. Длительность оперативного вмешательства - 60 минут. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. С учетом того, что после интрамедулляр-ной фиксации оставалась ротационная подвижность в нижней трети бедренной кости, больному после заживления раны и спадения отека конечности была наложена циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедренной кости до голеностопного сустава. Ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность он начал на 16-е сутки после операции. Продолжительность гипсовой иммобилизации составила 2,5 месяца. Ходил с помощью костылей в течение 3,5 месяцев после операции, затем с тростью 2 месяца.
Блокирующий остеосинтез. Наиболее адекватен закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при переломах IV типа, т.е. сегментарных переломах диафиза бедра. Оперативное лечение таких переломов с фиксацией общепринятыми металлическими штифтами и пластинами требует обширного обнажения мягких тканей - практически от проксимального до дистального метадиафиза. Это чревато нарушением периостального кровоснабжения и значительным интраоперационным кровотечением, что в свою очередь повышает риск развития нагноения и замедляет течение репаративных процессов. По поводу такого перелома нами произведена одна операция закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Приводим это наблюдение.
Больная К., 36 лет (и/б №2702-00), доставлена в НИИ им. Н.В. Склифо-совского 12.02.00 после дорожно-транспортного происшествия (сбита легковым автомобилем). Диагноз при поступлении: закрытый двойной перелом правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 43-а); ушиб мягких тканей головы. При поступлении произведена анестезия места перелома и налажено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Нога уложена на шину Белера. Подвешен груз 7,5 кг.
В отделении больная получала симптоматическую терапию. 22.02 - через 10 дней после поступления под эндотрахеальным наркозом в положении на здоровом боку был произведен закрытый блокирующий интрамедуллярный ос-тео синтез бедренной кости штифтом без рассверливания (UFN) длиной 38 см, диаметром 10 мм (рис. 43-6). Длительность операции - 90 минут. Послеоперационное течение без особенностей. Ходить при помощи костылей больная начала на 7-й день, выписана на 12-й день после операции.
Ходила с опорой на костыли в течение 6 недель, затем с одним костылем 2 недели и с тростью 2 недели. Опороспособность и функция поврежденной конечности полностью восстановились через 3 месяца после операции (рис. 43-в). В эти же сроки восстановился первоначальный объем оперированного бедра. Перелом сросся, фиксаторы удалены через 15 месяцев (рис. 43-г).
При сравнении попарно четырех групп больных, леченных разными методами, сроки активизации оказались достоверно меньшими в группе больных, которым производился блокирующий остеосинтез, относительно группы больных, лечившихся консервативно и оперативно открытым способом (р 0,05). В качестве множественного критерия сравнения использован критерий Данна.
Основными задачами восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде являются предупреждение гипостатических осложнений в легких, улучшение венозного оттока крови и уменьшение посттравматичесїсого отека, а также профилактика нагноения послеоперационной раны. Для этого больным одновременно с дыхательными и общетонизирующими упражнениями назначали ритмические изометрические напряжения мышц поврежденного сегмента (в течение 1 секунды напряжение и расслабление) в определенной последовательности: сначала больной напрягал мышцы тазового пояса, затем мышцы бедра и голени - 8-Ю повторений для каждой группы мышц. Занятия проводили каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Такая последовательность упражнений способствует лучшему венозному оттоку из травмированной конечности.
Для активизации нервно-мышечного аппарата, профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах больным со стабильным остеосинтезом разрешалось выполнение изотонических (динамических) упражнений травмированной и здоровой конечностью (движения в тазобедренном, коленном, голеностопном, плюснефаланговых и межфаланговых суставах).
После уменьшения отека и выраженности болевого синдрома, на 4-5-е сутки после операции в комплекс лечебной гимнастики включали длительные изометрические напряжения мышц травмированной конечности. В течение первой недели после операции интенсивность напряжений была субмаксимальной, длительность удержания напряжения мышц составляла 3-4 секунды, число повторений в течение занятия - 8-Ю. Занятия длительностью 15-20 минут проводились 4 раза в сутки. Интенсивность напряжений доводили до максимальной величин в течение 1-1,5 недель. Этот уровень напряжения пациенты удерживали 5-7 секунд при каждом цикле, число повторений - 12-15. Длительность занятий составляла 30-40 минут.
Садиться в кровати и поворачиваться на бок больным разрешали сразу после стихания болей. Больные, которым производился остеосинтез пластиной, начинали присаживаться, свешивая ноги с кровати, не ранее 10-го дня после операции, т.е. после заживления операционной раны и снятия швов. Еще через 1-2 дня они начинали ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность (в среднем на 23.2±5,8-е сутки после операции). Увеличивать нагрузку на ногу разрешали через 2 месяца после операции. Костылями они пользовались до 3-4 месяцев после операции, затем 1,5-2 месяца ходили с тростью.
Больные, у которых производился остеосинтез штифтом, начинали садиться в кровати, свесив ноги, не ранее чем через 8 дней после операции, когда уже исчезли острые боли в области операционной раны. Через 1-2 дня они начинали ходить при помощи костылей без опоры на оперированную конечность (в среднем на 20,1±6,0-е сутки после операции). Только части больных, которым был выполнен остеосинтез по поводу переломов I и Па типа при минимальном риске смещения отломков по длине, позволялось частично нагружать оперированную конечность. Двум больным с переломами в средней трети диафиза, которым был выполнен остеосинтез штифтом, а также штифтом с винтами, после спадения отека была наложена циркулярная гипсовая повязка. Увеличение нагрузки разрешали спустя 1,5-2 месяца после операции с учетом характера перелома и способа остеосинтеза. С дополнительной опорой на костыли больные ходили до 2,5-4 месяцев после операции, затем до 1,5-2 месяцев пользовались тростью.
