Содержание к диссертации
Введение
Углеродные нмплантаты при пластике дефектов губчатой кости в эксперименте .
Физико-механические свойства высокопористого ячеистого углерода .
Изучение блока кость-имплантат в эксперименте .
Материал и методы исследования.
Общая характеристика клинического материала.
Методы исследования больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей .
Хирургическая тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностен.
Хирургическая тактика при оперативном лечении внутрисуставных переломов большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей типа В.
Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости типа С.
Хирургическое лечение больных с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами проксимального отдела большеберцовой кости.
Трудности, ошибки н осложнения хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверх
- Физико-механические свойства высокопористого ячеистого углерода
- Изучение блока кость-имплантат в эксперименте
- Методы исследования больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей
- Хирургическая тактика при оперативном лечении внутрисуставных переломов большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей типа В.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к тяжелым повреждениям нижних конечностей и составляют от 6 до 12% всех внутрисуставных переломов и 8,9% переломов голени ( Новаченко Н.П., 1958). В 64% случаев переломы мыщелков голени сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, а в 28,3% - повреждением менисков и связок коленного сустава (Dupare J., 1987).
Последствия подобных травм серьезны и трудны для реабилитации. Часто при консервативном лечении такие повреждения заканчиваются контрактурами, нестабильностью, быстрым развитием дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Выход на инвалидность пострадавших достигает 34%.
Сложный, внутрисуставной характер переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, многообразие повреждений сумочно-связочных структур затрудняют выбор рациональной хирургической тактики (Заворыкин Д.И., 1998; Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Голубев В.Г., 1998; Муренков К.В., Гацак В.С., 2005).
После восстановления конгруэнтности суставного плато более чем у половины пострадавших остаются костные дефекты эпиметафизарной зоны. Вместе с тем, проблема выбора материала для замещения дефекта далеко не решена.
Остаются проблемы в методике оперативного вмешательства. Это, в первую очередь, отсутствие четких показаний к операции в зависимости от типа перелома, его давности, сопутствующих повреждений сумочно-связочных структур. Недостаточно детализированы особенности реабилитации в послеоперационном периоде. Все перечисленные моменты побудили нас изучить данную проблему, актуальность которой не вызывает сомнения.
Цель исследования
Изучить особенности хирургической тактики при переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, необходимость и варианты замещения возникающих дефектов эпиметафизарной зоны.
2, Уточнить возможные варианты выбора материала для замещения дефекта эпиметафизарной зоны.
3. Изучить в эксперименте особенности регенерации губчатой кости при имплантации углеродного материала с различной степенью воздушности.
4. Выявить клинические возможности применения углеродных имплантатов с высокой степенью воздушности.
5. Уточнить место и роль артроскопической техники при оперативном лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
6. Детализировать методику реабилитации пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при имплантации высокопористого ячеистого углерода, изучить отдаленные результаты оперативного лечения, провести анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна работы
Проведенные экспериментальные исследования убедительно показали достоинства высокопористого ячеистого углерода как пластического материала. Отсутствие реакции со стороны окружающих тканей, прорастание имплантата костной тканью практически на всю глубину имплантата с образованием прочного блока кость-имплантат позволило использовать высокопористый ячеистый углерод для пластики эпиметафизарных дефектов у больных с импрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости.
Определены показания пластики углеродными имплантатами эпиметафизарных дефектов большеберцовой кости.
Детализирована хирургическая тактика оперативного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в зависимости от типа перелома, давности, сопутствующих повреждений сумочно- связочных структур коленного сустава, уточнено место артроскопического пособия при оперативном вмешательстве.
Указаны особенности реабилитационного лечения.
Изучены отдаленные результаты применяемых методов оперативного вмешательства. Отмечены достоинства и недостатки различных методик.
Анализ трудностей и осложнений показал, что при аргументированном выборе хирургической тактики, тщательном предоперационном планировании большинство ошибок можно избежать.
Практическая значимость работы
Детализированная хирургическая тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей позволяет врачу травматологу аргументированно выбрать рациональную методику хирургического вмешательства в зависимости от типа перелома, его давности, сопутствующих повреждений сумочно-связочных структур коленного сустава.
Внедренный в клиническую практику высокопористый ячеистый углерод воздушностью более 50% для заполнения импрессионных эпиметафизарных полостей упрощает оперативное вмешательство, сокращает его продолжительность и может быть выполнено в любом специализированном стационаре.
Система реабилитации пострадавших после оперативного вмешательства по поводу импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости внедрена в ряде учреждений практического здравоохранения Пермского края.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МСЧ № 9, ГКБ № 4.
Полученные данные используются в лекционном курсе, на практических занятиях, курсах повышения квалификации с врачами-интернами, ординаторами, аспирантами и врачами факультета усовершенствования врачей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края (2000; 2005), на 1 Съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург 1-3 июня 2005), на цикле общего усовершенствования врачей травматологов-ортопедов г. Перми (2006).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 листах компъютерной верстки, иллюстрирована 8 таблицами, 79 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ ( 81 отечественных источников и 20 иностранных).
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО "ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава". Номер государственной регистрации 01.200502714.
Положения выносимые на защиту
1. Переломы мыщелков большеберцовой кости в 78% случаев сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, а в 68,5% носят импрессионный характер. При восстановлении суставного плато большеберцовой кости образовавшийся дефект эпиметафизарной зоны, начиная с объема 0,5 куб. см., требует пластического замещения с целью стабилизации хрящевой и субхондральной зоны сустава.
2. Дефекты эпиметафиза заполняют костными и костно-хрящевыми трансплантатами или имплантатами. Операцией выбора может быть пластика высокопористым ячеистым углеродом воздушностью от 50 до 70%, при этом биомеханические параметры кости благодаря биофиксации имплантата позволяют получить надежные функциональные результаты.
3. Трудности и ошибки хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости возникают при отсутствии тщательного предоперационного планирования вмещательства, попытках репозиции отломков в ущерб ликвидации инконгруэнтности суставных поверхностей и ненадежная фиксация отломков.
Углеродные имплантаты при пластике дефектов
бедренной кости в эксперименте
Изучено взаимодействие высокопористого ячеистого углерода с окружающими тканями на 15 беспородных собаках. В 9 случаях углеродный материал имплантирован в наружный мыщелок бедра, в 7 - в нижнюю треть бедра.
Через 5 месяцев все животные выведены из эксперимента. При исследовании макропрепаратов изменений со стороны мягких тканей и кости не выявлено, сформировался прочный костно-углеродный блок. Попытка отделить имплантат от кости безуспешна.
Далее препараты исследованы в отраженном свете на установке «Олимпус» с последующей записью на цифровой носитель. Микросъемка велась при инструментальном увеличении 40х, 100х, 200х. Изучение блоков кость-имплантат показало непосредственный контакт между костью и углеродом, поры материала заполнялись костной тканью напоминающей её балочную систему. В местах прилегания углерода к костной ткани кортикальный слой утолщался, соединительнотканная прослойка отсутствовала. При проведении эксперимента нами ни в одном случае не было выявлено переломов имплантата, что подтверждало его механическую прочность. Использование в качестве имплантата высокопористого ячеистого углерода имеет ряд достоинств: материал биологически инертнен, не нарушает процесс регенерации костной ткани, пористая поверхность благодаря врастанию в неё костной ткани обеспечивает имплантату биологическую фиксацию, материал пластичен, легко обрабатывается.
Физико-механические свойства высокопористого ячеистого углерода
В структуре травматизма переломы мыщелков большеберцовой кости составляют по разным авторам от 6% до 12% всех внутрисуставных переломов и 8,9% переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются оскольчатые переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости (Новаченко Н.П., 1958, , Юмашев Г.С., Лавров И.Н., 1983; Охотский В.П., Ваза А.Ю. Филиппов О.П., 1983, 1999). Неудовлетворительные исходы таких повреждений составляют от 14,0 до 33,3% и в основном связаны с осложнениями или неустраненной инконгруэнтностью суставных поверхностей. Выход на инвалидность - до 34,8% ( Панков И.О., Малеев М.В., 2002, 2005 ).
Внутренний и наружный мыщелки большеберцовой кости формируют суставную площадку, передающую вес тела от мыщелка бедра к диафизу большеберцовой кости и наоборот. Энергия, действующая, в частности, на суставную площадку большеберцовой кости, включает давление по оси с одновременной внутренней и наружной ротацией (Денисов А.С., Няшин Ю.И., Тверъе В.М., 1998,1999; Р. С. Симон, С. Кенигснехт, 1998). Переломы, возникающие при прямом механизме травмы, составляют 20%, остальные 80% имеют непрямой характер. 50% переломов мыщелков большеберцовой кости имеют прямое отношение к дорожно - транспортным происшествиям и связаны с «бамперным» механизмом повреждения. Переломы наружного мыщелка происходят обычно при насильственном отведении конечности, а медиального - результат приведения голени.
G. Hirsch и L. Sallivan (1965) в эксперименте выявили тенденцию возникновения импрессионных переломов проксимального отдела большеберцовой кости при положении сгибания, а откалывание мыщелка происходит чаще в разогнутом положении. Подобную закономерность выявил в клинике Е. Foltin ( 1987). Это правило, пишет он, может иметь исключение при воздействии значительных запредельных разрушающих усилий. Он же отмечает связь между остеопорозом, частотой и характером перелома проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Импрессионные переломы наружного мыщелка большеберцовой кости встречаются вдвое чаще, чем во внутреннего. Автор подчеркивает, что степень остеопороза нарастала с увеличением возраста больных. Характер травмы определяли как минимальный при простом падении с высоты собственного роста. Среди таких пострадавших 5 степень минерализации кости (близкая к норме) отмечена в 2% наблюдений, 4 степень - в 5%, 3 степень - в 13%, 2 и 1 степень в 40% случаев. То есть нет никаких сомнений в значении остеопоротических изменений (Никитин В.В., Нурлыгаянов Р.З., Соколова.И.В. и др., 2002).
Д.И. Заворыкин (1996, 2003) обращает внимание на архитектонику верхнего эпиметафиза большеберцовой кости. Расширенный губчатый проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости выступает или нависает с обеих сторон над диафизом, чем и обуславливается его уязвимость. Также необходимо учитывать, что 80% массы тела, исходя из биомеханических исследований, нагружают наружный мыщелок бедра и большеберцовой кости (Симон P.P., Кенигскнехт СДж., 1998 ).
Клиническая картина переломов мыщелков большеберцовой кости соответствует классическому варианту внутрисуставного повреждения. Сустав увеличен в объеме вследствие продолжающегося кровотечения, выявляется баллотирование надколенника, сгибательная контрактура голени, увеличивающая объем суставной полости. При переломе наружного мыщелка голень отклонена кнаружи или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области проксимального эпиметафиза увеличен в размере, особенно при Т образных и У-образных переломах. Характерной особенностью является боковая подвижность при разогнутой голени. Пальпация места перелома резко болезненна, активные движения в коленном суставе отсутствуют, пассивные вызывают выраженную боль. Поднять выпрямленную ногу больной не в состоянии. Нередко перелом наружного мыщелка сопровождается переломом головки малоберцовой кости. При таком виде перелома может повреждаться малоберцовый нерв, что ведет к нарушению чувствительности и двигательным нарушениям стопы. При переломах со смещением межмыщелкого возвышения после снятия болевого синдрома можно выявить симптом «выдвижного ящика» (Hand W., 1979).
Т. Moore (1981) выделяет пять видов переломов данной локализации: 1тип - перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (встречается наиболее часто). Линия перелома на прямой проекции проходит в саггитальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкого возвышения. Большой фрагмент наружного мыщелка большеберцовой кости обычно нестабилен, смещается преимущественно дистально и нуждается в тех или иных способах репозиции и фиксации. 2 тип - в сломанный фрагмент включено межмыщелковое возвышение. При этом выявляется клиника нестабильности коленного сустава в саггитальной плоскости, связанная с повреждением крестообразных связок. 3 тип - отрывной перелом по краю одного из мыщелков. 4тип - импрессионный перелом большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности. Плато большеберцовой кости, как правило, несёт характер раздробленного перелома. 5 тип, при котором межмыщелковое возвышение отделено от обоих мыщелков, мыщелки разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента. Это редкие и чрезвычайно неустойчивые переломы.
Изучение блока кость-имплантат в эксперименте
Исследование проводили на компьютерном томографе SYTEC-3000 производства General Electric Company. Снимки производили на принтере DRYSTAR 3000. Время экспозиции 2,7 сек., окно 42см., плотность снимка WW 750-1000, контрастность WL 44-62, напряжение 120 KW, сила тока 60mA. При проведении компьютерной томографии исследования получали серии срезов с толщиной выделяемого слоя от 1мм до 10мм, шаг томографа от 1мм до 10мм. Компьютерная томография обеспечивала визуализацию костей и суставов в поперечной (аксиальной) плоскости. Мы использовали компьютерное исследование проксимального эпиметафиза голени. Показанием к проведению компьютерной томографии у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости считали подозрение на импрессию суставного хряща. Обычно это вдавливание на небольшой площади (до 0,1 см) не визуализируется на стандартных рентгенограммах. При данных ситуациях компьютерная томография позволила правильно поставить клинический диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Подробную информацию о состоянии внутрисуставных структур получено при артроскопии, что позволяло сориентировать хирургическую тактику.
Традиционные клинические и рентгенологические методы остаются ведущими в диагностике переломов мыщелков, но в силу ряда объективных причин, при определенных ситуациях, не могут до конца досконально прояснить истинный характер перелома и сопутствующих ему внутрисуставных повреждений. Особенно это касается переломов типа В2, при небольшой степени импрессии до 0,1 см. Использование артроскопа интраоперационно позволило наиболее полноценно оценить характер повреждения суставной поверхности и сумочно - связочных структур, произвести эндоскопическую коррекцию внутрисуставной патологии или исключить её и в результате выполнить хирургическое вмешательство внесуставно. При невозможности подобного действия артротомия становится убедительно аргументированным пособием. Показанием к артроскопии считали: -неясный клинический диагноз; -оценку предполагаемой импресии мыщелка и определение сопутствующих повреждений в суставе; -переломы типа В1 и В2; -повторную артроскопию при рецидивах блокад сустава.
Артроскопическую операцию проводили под эпидуральной анестезией, реже использовали проводниковую анестезию седалищного, бедренного и наружного кожного нервов бедра 1%-ным раствором лидокаина или 0,25%-ным раствором маркаина. Такой вид анестезии длится до 3 часов с хорошей релаксацией мышц. После проводниковой анестезии больной сразу же после операции может встать и передвигаться с опорой на костыли. На операционном столе бедро фиксируется в специальной подставке, голень свободно свешивается через край операционного стола. При данном положении больного обеспечивается наибольшая свобода действий хирурга и ассистента. Оперирующий хирург может самостоятельно манипулировать ногой пациента. При проведении артроскопии полость коленного сустава мы заполняли жидкостью (физиологический раствор или раствор Рингера). Артроскопия в жидкой среде имеет ряд преимуществ и недостатков (Трачук А.П. с соавт., 2000). Положительными свойствами артроскопии в жидкой среде считали: -не требует дорогостоящего оборудования - экономична; -жидкая среда хорошо рассеивает свет, что обеспечивает лучшую видимость отдаленных отделов сустава; -при переломах поток жидкости отмывает сустав от фибриновых и кровяных сгустков, плотных микрочастиц синовии и хряща, что само по себе оказывает лечебный эффект. Происходит очищение операционного поля током жидкости от частиц удаляемых тканей и крови; -исключается запотевание и загрязнение объектива эндоскопа; -хорошо визуализируются ворсины синовии и пораженные участки хряща.
Прекрасный метод артроскопии в жидкой среде не лишен недостатков: -аквариумный эффект, затрудняющий визуализацию операционного поля плавающими синовиальными ворсинами и искажающий истинные размеры поражения; необходимость контролировать устойчивый адекватный поток жидкости для хорошей визуализации; -возможность отека синовиальной оболочки и жирового тела; -опасность развития футлярного синдрома вследствие случайного нагнетания жидкости в подфасциальное пространство.
Для проведения артроскопии мы использовали типичные доступы: переднелатеральный для артроскопа и переднемедиальный для операционных инструментов.
При сочетании переломов мыщелков большеберцовой кости с переломами проксимального отдела малоберцовой кости не исключали возможность повреждения малоберцового нерва. Клинически это проявлялось болью, которая усиливалась при пальпации области шейки малоберцовой кости с иррадиацией в тыл и наружный край стопы. При полном травматическом повреждении нерва становятся невозможными активное разгибание, отведение и пронация стопы, разгибание пальцев, стопа свисает. Кожная чувствительность отсутствует на тыле стопы и нижних двух третях голени.
При изучении отдаленных результатов оперативного лечения биомеханическое исследование проводили на комплексе «ДиаСлед». Изучали следующие биомеханические характеристики: графики интегрального давления (ГИД), т.е. суммарного давления под каждой стопой; " топологию плантарного давления (т.е. распределение давления под стопами); " подограммы, т.е. продолжительность опоры на различные участки стопы; асимметрию перечисленных выше параметров для левой и правой стопы. Первичная информация поступает с функциональных стелек, содержащих датчики давления резистентного типа. Частота опроса каждого датчика - не менее 100 отсчетов в секунду. Далее массив измеренных данных поступает в компьютер и обрабатывается программой «ДиаСлед». Результаты этой обработки представляются в виде топологии давления по подошвенной поверхности, траектории центров давления по каждой из стоп и совместной для обеих стоп, графиков суммарной нагрузки на каждую стопу, подограммы - графиков суммарной нагрузки на различные участки стопы.
При оценке отдаленных результатов была использована схема, разработанная P. Rasmussen (1973). Оценивали пятью тестами в интервале от 6 до 0 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, объем движений в коленном суставе, способность полностью разгибать голень в коленном суставе. Максимальное число баллов - 30. Каждый тест оценивается следующим образом.
Методы исследования больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей
Другой случай. Б-ой 3., 46 лет (ист. бол. 1211) доставлен в клинику через 3 суток после травмы. Выходя из автобуса, подвернул правую ногу. В травматологическом пункте лечился по поводу ушиба коленного сустава. Иммобилизация не проводилась. При клиническом обследовании выявлен значительный отек мягких тканей, наличие жидкости в коленном суставе, на ногу не наступает из-за выраженного болевого синдрома. Клинически и рентгенологически диагностирован перелом наружного мыщелка болыпеберцовой кости типа В2 с нарушением конгруэнтности суставной поверхности (рис. 11а). Оперирован. Доступ парапателлярный с переходом на передне- наружную поверхность голени. Артротомия. При осмотре полости коленного сустава выявлен разрыв переднего рога наружного мениска. Произведена резекция поврежденной части мениска. При дальнейшей ревизии обнаружена импрессия передне - центральной части плато наружного мыщелка на глубину 1,8 см. Просевшее плато поднято, сформирована суставная площадка. Дефект кости в эпиметафизе замещен кортикально - губчатым трансплантатом, взятым ниже линии перелома по наружной поверхности болыпеберцовой кости. Остеосинтез опорной мышелковой пластиной (рис. 116). Больной осмотрен через 4 месяца после операции. Проходит курс реабилитационного лечения. Амплитуда движений голени полная, ходит с полной осевой нагрузкой. Рисі la Б-ой 3. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется импрессионный перелом наружного мыщелка правой голени типа В2 с нарушением конгруэнтности суставной поверхности.
Конгруэнтность плато наружного мыщелка большеберцовой кости восстановлена. Остеосинтез наружного мыщелка опорной мыщелковой
При многооскольчатых импрессионных переломах наружного мыщелка типа ВЗ после восстановления конгруэнтности плато остеосинтез проводили удлиненной мыщелковой пластиной. Обладая большой жесткостью, эта металлоконструкция повышает стабильность остеосинтеза и в послеоперационном периоде позволяет не применять внешнюю иммобилизацию.
Б-ая П., 59 лет (ист. бол. 70) поступила через 4 часа после травмы, упала, ударившись областью правого коленного сустава. Диагностирован оскольчатый импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости типа ВЗ с нарушением конгруэнтности суставной поверхности (рис. 12а). Выполнена пункция коленного сустава, наложена задняя гипсовая лонгета. После спадения отека оперирована на пятые сутки после травмы. Доступ наружный парапателлярный с переходом на верхнюю треть голени. При ревизии сустава выявлен паракапсуллярный разрыв наружного мениска с ущемлением последнего между отломками. Наружный мыщелок состоит из 3 фрагментов, причем средний развернут на 180 и расклинивает два других. Произведена репозиция отломков, восстановлена конгруэнтность суставной поверхности. Образовавшийся дефект в эпиметафизе замещен углеродным имплантатом размерами 2,0 2,0 1,5 см. Учитывая оскольчатый характер перелома, остеосинтез произведен удлиненной мыщелковой пластиной (рис. 126). Иммобилизацию после операции не применяли.
Артроскопию в 1 группе больных проводили при переломах типа В1 и В2, исходя из того, что при таких видах переломов возможно проведение остеосинтеза под контролем артроскопа, не открывая сустав. При нестабильных переломах типа С артроскопические операции сочли нецелесообразными, так как технические особенности проведения артроскопии могли стать причиной дополнительного смещения отломков. При переломах типа В1 производили остеосинтез спонгиозными сплошными и спонгиозными канюлированными винтами под контролем артроскопа, не открывая сустав. Дефектов метаэпифиза не было. В послеоперационном периоде иммобилизацию гипсовой повязкой продолжали 4 недели. При переломах типа В2 ( изолированные импрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости) операцию выполняли под контролем артроскопа. Внесуставным наружным доступом в верхней трети голени обнажали наружный мыщелок. Под контролем артроскопа леваторами восстанавливали когруэнтность суставной поверхности большеберцового плато. Образовавшийся зпиметафизарный дефект заполняли высокопористым ячеистым углеродом, производили остеосинтез опорной мыщелковой пластиной. Иммобилизацию в послеоперационном периоде не использовали.
Б-ая К., 59 лет (ист. бол. 61) доставлена из травмпункта через 4 часа с момента травмы с жалобами на боли в коленном суставе, нарушение опороспособности правой ноги, дома упал со стула. Диагностирован перелом наружного мыщелка большеберцовой кости типа В1 со ступенеобразным нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 13а). Под эпидуральной анестезией выполнена артроскопия коленного сустава, при которой подтверждено ступенеобразное смещение наружного мыщелка большеберцовой кости дистально на 1,0 см (рис.136). Внесуставно обнажен наружный мыщелок и под контролем артроскопии выполнена репозиция отломков с восстановлением когруэнтности плато большеберцовой кости, фиксация спонгиозными винтами (рис 13в). В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация в течение 4 недель. Полное восстановление функции сустава через 3,5 месяца.
Хирургическая тактика при оперативном лечении внутрисуставных переломов большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей типа В.
При хирургическом лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости возникали определенные трудности, ошибки и осложнения.
Трудности обычно возникали только в самом начале работы при неадекватном (слишком малом) доступе к зоне повреждения. Эти трудности легко преодолевались интраоперационно, расширяя соответствующий доступ. В дальнейшем, с накоплением опыта никаких трудностей мы не ощущали, тщательно планируя вмешательство, в том числе и доступ, даже несмотря на сложные переломы типа С. Поэтому мы посчитали возможным специально не останавливаться на этих вопросах.
В процессе предоперационного периода, во время вмешательства и после него возникали определенные ошибки. На них мы решили подробнее остановиться.
Диагностические ошибки в виде неполного диагноза констатированы в 2 случаях, когда разрыв наружного мениска при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости был выявлен только во время артротомии. При переломах мыщелков повреждения менисков довольно частая патология. Клинически такое дополнение можно только предполагать. Вопрос решали предоперационной артроскопией, которая в случае обнаружения разрыва мениска из диагностической процедуры превращалась в хирургическое пособие. Одновременно под контролем артроскопа через внесуставной доступ устраняли нарушение конгруэнтности суставного плато большеберцовой кости. Если это удавалось сделать, то артротомию не выполняли. Значительно чаще констатированы тактические ошибки - 9 случаев (7.2%). Они были допущены при предоперационном планировании у больных, во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 8).
Ошибки в предоперационном периоде допущены у 2 больных при планировании доступа. Доступ оказался недостаточным для надежного осмотра и манипуляций в зоне повреждения у больных со сложными переломами мыщелков большеберцовой кости типа С2 и СЗ. Использовали
парапателлярный доступ. Во время операции пришлось испытать значительные трудности, поскольку ревизия коленного сустава, репозиция и фиксация отломков выполнялись в условиях ограниченной видимости, что удлинило время оперативного вмешательства, увеличило травматичность и риск инфицирования раны. В последующем, в таких ситуациях использовали срединный широкий доступ с Z - образным рассечением собственной связки надколенника. Этот доступ позволил провести полноценную ревизию коленного сустава, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, выполнить остеосинтез без каких-либо трудностей. Разгрузочная проволочная петля после шва собственной связки надколенника обеспечила возможность в послеоперационном периоде не применять внешнюю иммобилизацию.
У 4 больных при оперативном вмешательстве не была выполнена пластика костного дефекта в эпиметафизе большеберцовой кости при переломах типа В2 и ВЗ. В самом начале освоения методов лечения мы не придавали особого значения после репозициии отломков заполнению небольших импрессионных полостей объемом не более 0,5 - 0,6 см имплантатами или аутотрансплантатами. В дальнейшем, при отсутствии иммобилизации и при осевой нагрузке через 2,5 - 3 месяца происходило проседание плато мыщелка большеберцовой кости от 0,2 до 0,4 см. В 3 случаях конгруэнтность была нарушена в неопорной части мыщелка, что не потребовало повторного оперативного лечения, но у одного из них впоследствии сформировалась вальгусная деформация коленного сустава. От предложенного повторного оперативного вмешательства последний отказался.
Двум больным при оскольчатых импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости типа ВЗ и С2 при нарушенной конгруэнтности сустава на фоне выраженного остеопороза после восстановления большеберцового плато выполнен остеосинтез мыщелков Т - образной опорной пластиной. Стабильность отломков оказалась недостаточно надежной. Наложена гипсовая повязка от верхней трети бедра со стопой. Срок иммобилизации 2,5 месяца. В последующем из-за грубой контрактуры коленного сустава срок реабилитации значительно увеличился и составил 4 месяца.
Обычно одна ошибка порождала другую. Так, в приведенных 2 случаях основная ошибка была в некорректном выборе фиксатора, что заставило прибегнуть к гипсовой иммобилизации на весь срок интермедиарного сращения. Тем не менее, смягчающим ошибку обстоятельством стало устранение нарушенной когруэнтности суставного плато. В тех ситуациях, когда допущена не одна ошибка, а более, учет их вели по принципиально доминирующей позиции.
Не обошелся без ошибок и послеоперационный период. О 2 таких больных мы уже упоминали, хотя источником этих ошибок явился некорректный выбор фиксатора и еще один больной преждевременно начал полную осевую нагрузку на ногу.
Б-ной К. 41 год (ист. бол № 2385) поступил в клинику по поводу перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности. Оперирован. Восстановлена конгруэнтность плато большеберцовой кости. Образовавшийся дефект заполнен углеродным имплантатом. Остеосинтез опорной мыщелковой пластиной. Внешняя иммобилизация не применялась. Выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией начать постепенную осевую нагрузку через 2,5 месяца. Больной осмотрен через 8 месяцев. Предъявляет жалобы на боли, неустойчивость в коленном суставе при физической нагрузке. На контрольных рентгенограммах выявлено вторичное проседание суставной поверхности наружного мыщелка до 0,2 см (рис. 23). Из анамнеза выяснено, что больной самостоятельно полностью стал нагружать оперированную конечность через I месяц с момента операции. Учитывая не вполне адекватное поведение больного, повторное оперативное вмешательство не предлагалось.
