Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАМЕД
ЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИЕЙ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫМИ
СУСТАВАМИ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ (АНАЛИ
ТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Актуальность проблемы лечения пациентов с нарушениями про
цессов консолидации переломов ладьевидной кости запястья и
этапы развития методов хирургической помощи таким больным 13
Эволюция традиционных методов хирургического лечения больных с переломами ладьевидной кости запястья и их осложнениями 15
Развитие методик реконструкции ладьевидной кости запястья и современные взгляды на лечении больных с замедленной консолидацией ее переломов и ложными суставами 23
Перспективы развития несвободной костной пластики при лечении пациентов с осложнениями переломов ладьевидной
кости запястья 26
1.2. Особенности сосудистого снабжения ладьевидной кости запястья
и донорских областей для ее несвободной пластики 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
Структура исследования и общая характеристика материала 43
Объект и методики топографо-анатомических исследований 44
Принципы изучения донорской зоны для несвободной пластики ладьевидной кости запястья островковыми костными лоскутами 53
Характеристика материала и методик клинического исследования 56
2.4.1. Общая характеристика обследованных больных 56
2.4.2. Методы клинического и инструментального исследования 60
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО СНАБЖЕНИЯ ЛАДЬЕ
ВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПЛАС
ТИКИ ОСТРОВКОВЫМИ КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАН-
ТАТАМИ 72
Особенности сосудистого снабжения ладьевидной кости запястья 73
Сосудистое снабжение потенциальной единой донорской зоны для несвободной костной пластики ладьевидной кости запястья 77
3.2.1. Артерии тыльной поверхности дистального метаэпифиза
лучевой кости 77
3.2.2. Артерии проксимальных отделов пястных костей 83
3.3. Обоснование возможностей формирования и транспозиции костных
трансплантатов из выделенной потенциальной донорской зоны 90
Обоснование возможностей формирования и транспозиции костных трансплантатов из тыла дистального метаэпифиза^ лучевой кости 90
Обоснование возможностей формирования и транспозиции костных трансплантатов из проксимальных отделов I, II, III и IV пястных костей 100
3.4. Обсуждение полученных результатов 107
ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С НАРУШЕНИЯМИ ПРОЦЕССОВ КОНСОЛИДАЦИИ
ПЕРЕЛОМОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ 112
4.1. Общая характеристика больных сравниваемых клинических
групп 113
Особенности техники операций несвободной пластики ладьевидной кости запястья островковыми костными аутотрансплантатами 119
Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп 145
4.4. Обсуждение полученных результатов и обоснование алгоритма выбора оптимального способа несвободной костной
пластики ладьевидной кости запястья 162
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 174
ВЫВОДЫ 181
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 182
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 184
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДПВ ЛА - дистальная питающая ветвь лучевой артерии
ДМЭЛК - дистальный метаэпифиз лучевой кости
КДА - компрессионно-дистракционный аппарат
КТ - компьютерная томография
ЛА - лучевая артерия
ЛБВО - лупа бинокулярная волоконно-оптическая
ЛК - лучевая кость
ЛКЗ - ладьевидная кость запястья
МРТ - магнито-резонансная томография
ПВ ПМА - питающая ветвь передней межкостной артерии
ПК - пястная кость
ПКВ - парамагнитное контрастное вещество
ПМА - передняя межкостная артерия
ППВ ЛА - проксимальная питающая ветвь лучевой артерии
РФП - радио-фармацевтический препарат
ТАПП - тыльная артерия первого пальца
ТЗВ ЛА - тыльная запястная ветвь лучевой артерии
ТПА - тыльная пястная артерия
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Несмотря на достижения современной травматологии, проблема лечения больных с переломами ладьевидной кости запястья (ЛКЗ) сохраняет свою актуальность. Ее значение определяется, в первую очередь, значительным удельным весом данной патологии, составляющей 72-83% по отношению к переломам костей запястья и 0,5 - 3,9% относительно всех переломов костей [16, 19]. Кроме того, для переломов ЛКЗ характерна чрезвычайно высокая частота таких серьезных осложнений, как развитие асептического некроза проксимального отломка, встречающегося у 34 - 50% больных, или формирование ложных суставов, отмеченное у 30 - 50% таких пациентов [24, 88].
Как показали результаты исследований G.R. Mack с соавторами (1984), ложный сустав ладьевидной кости в 100% случаев рано или поздно приводит к развитию выраженного артроза лучезапястного сустава [150]. По данным И.О. Голубева (2000) среди причин развития дегенеративных изменений лучезапястного сустава неправильное сращение и несращение переломов ЛКЗ занимает второе место после неправильного сращения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. [32]. В целом, анализ специальной литературы показывает, что переломы ЛКЗ являются достаточно частым повреждением, сопровождающимся практически в каждом третьем случае серьезными осложнениями и неизбежно приводящим к тяжелым функциональным нарушениям при отсутствии адекватного лечения.
В последние годы были разработаны и внедрены в клинику новые способы лечения пострадавших как со свежими переломами ЛКЗ, так и с их осложнениями [132, 147, 150, 163, 175]. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных этой категории, частота неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, по-прежнему остается высокой [14, 15, 38, 55, 88]. Во многом это обусловлено как сложными условиями
сращения внутрисуставных переломов вообще, так и специфическими особенностями кровоснабжения ЛКЗ [77, 89]. Отмеченные особенности способствуют развитию нарушений репаративного остеогенеза, особенно в тех случаях, когда имеют место поздняя обращаемость пациентов, а также дефекты диагностики и консервативного лечения [14, 15, 38, 55].
Принципиально новые возможности лечения больных рассматриваемой категории открылись благодаря внедрению в клиническую практику новых методов пластической хирургии, связанных с использованием микрохирургической техники. В частности, применение свободной пересадки крово-снабжаемых костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке позволило помещать в зону несращения перелома ЛКЗ жизнеспособные костные фрагменты с адекватным кровоснабжением, обладающие остеогенными потенциями [117, 133]. Однако такие операции сопровождаются обязательным наложением микроанастомозов между донорскими и реципиентными сосудами, которые по данным литературы тромбируются в 5 - 18% наблюдений [21, 135, 145, 155], что может приводить к некрозу пересаженных тканей. Кроме того, реконструктивные микрохирургические операции отличаются высокой сложностью, большой продолжительностью, дополнительной травматизаци-ей донорской области, а также требуют специальной подготовки хирургов и дорогостоящего оборудования [21].
Перечисленные проблемы побудили хирургов к более широкому применению у таких пациентов операций несвободной пластики костными ауто-трансплантатами, перемещаемыми в зону реконструкции на постоянной питающей ножке. В специальной литературе имеются многочисленные сообщения о несвободной пересадке кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов [132, 150, 158, 175], применяющихся для достижения сращения в зонах замедленной консолидации переломов или ложных суставов ЛКЗ. Их преимуществами являются устойчивое кровоснабжение перемещенного комплекса тканей при общем уменьшении операционного времени и травматич-
ности вмешательства относительно операций микрохирургической ауто-трансплантации [21].
Несмотря на это, анализ имеющихся публикаций показал, что возможности формирования несвободных костных аутотрансплантатов, пригодных для пластики ЛКЗ, изучены недостаточно. В частности, имеются лишь единичные работы, посвященные несвободным костным лоскутам, формируемым в области тыльной и ладонной поверхностей дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) и тыльной поверхности второй пястной кости [98, 100, 132, 156, 158, 175]. Специальных же топографо-анатомических исследований, рассматривающих хирургическую анатомию тыльных поверхностей ДМЭЛК и оснований пястных костей (ПК) в качестве единой донорской зоны для формирования кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов, а также обосновывающих возможности их транспозиции к различным отделам ЛКЗ, не проводилось. Кроме того, имеющиеся немногочисленные публикации основываются, как правило, на небольшом клиническом опыте, носят сугубо описательный характер и содержат множество противоречий [26, 94, 98, 100]. Остаются неразработанными показания к клиническому использованию различных вариантов несвободной костной аутопластики у больных с нарушениями консолидации переломов ЛКЗ. Отсутствует единый взгляд на оперативное лечение таких больных, а также обоснованный алгоритм выбора оптимального костного лоскута для операций несвободной костной аутопластики ЛКЗ.
Практическая важность решения этих вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с нарушениями консолидации переломов ладьевидной кости запястья за счет создания алгоритма выбора оптимального варианта несвободной костной пластики, обоснованного с анатомических и клинических позиций.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности сосудистого снабжения ладьевидной кости запястья применительно к возможным нарушениям консолидации ее переломов.
Исследовать с топографо-анатомических позиций потенциальную единую донорскую зону на тыле области лучезапястного сустава и кисти применительно к формированию в ее пределах кровоснабжаемых костных лоскутов, пригодных для несвободной пластики ладьевидной кости запястья.
Обосновать рациональную оперативную технику выделения и перемещения в область ладьевидной кости запястья различных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов из изученной донорской зоны.
Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и обоснованных вариантов несвободной костной пластики при лечении больных с нарушениями консолидации переломов ладьевидной кости запястья.
Разработать алгоритм выбора оптимального варианта несвободной костной пластики при нарушениях консолидации переломов ладьевидной кости запястья, апробировать его в клинике.
Научная новизна.
Получены новые сведения об особенностях сосудистого снабжения ладьевидной кости запястья, способных оказывать существенное влияние на процессы консолидации при переломах этой кости.
Впервые в комплексном топографо-анатомическом исследовании на конечностях нефиксированных трупов изучены особенности сосудистого снабжения тыльных поверхностей дистального метаэпифиза лучевой кости и проксимальных отделов пястных костей как единой донорской зоны применительно к возможностям формирования в ее пределах кровоснабжаемых костных лоскутов. В пределах этой зоны обоснованы возможности выделения пяти различных вариантов островковых костных аутотрансплантатов, пригодных для несвободной пластики ладьевидной кости запястья. Отработаны
и оценены технические приемы их формирования и перемещения на постоянных сосудистых ножках, проверена в эксперименте адекватность сосудистого снабжения формируемых тканевых комплексов.
Проведено сравнительное исследование эффективности традиционных вмешательств и операций несвободной пластики ладьевидной кости остров-ковыми костными лоскутами, выполненными по предложенным и обоснованным методикам. Создан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального варианта несвободной костной пластики при нарушениях консолидации переломов ладьевидной кости запястья.
Практическая значимость.
Полученные новые сведения об особенностях топографии сосудов ЛКЗ позволили обосновать неизбежные нарушения сосудистого снабжения при некоторых вариантах ее переломов, что может оказывать влияние на выбор хирургической тактики и функциональные результаты лечения данной категории пострадавших.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили предложить новые варианты операций несвободной пластики островковыми костными лоскутами, показавшие высокую эффективность при лечении больных с нарушениями процессов консолидации переломов ладьевидной кости запястья.
Предложенный и апробированный в клинике алгоритм выбора оптимального варианта несвободной костной пластики при нарушениях консолидации переломов ладьевидной кости запястья позволил улучшить результаты лечения данной категории пациентов по сравнению с традиционными оперативными методиками.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На тыле области лучезапястного сустава и кисти целесообразно выделять единую донорскую зону для формирования кровоснабжаемых костных лоскутов с целью несвободной пластики ладьевидной кости запястья.
В пределах указанной донорской зоны возможно формирование пяти различных островковых костных аутотрансплантатов, пригодных для транспозиции в область ладьевидной кости запястья.
Обоснованные с анатомо-клинических позиций варианты несвободной костной аутопластики позволяют добиться сращения отломков ладьевидной кости запястья при нарушениях процессов остеорепарации в сроки, близкие к консолидации неосложненных переломов этой кости.
Предложенный алгоритм выбора оптимального варианта несвободной костной пластики ладьевидной кости запястья позволяет улучшить результаты лечения больных с нарушениями процессов консолидации переломов этой кости в сравнении с традиционными хирургическими методиками.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА при обучении травматологов-ортопедов.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получены приоритетная справка по заявке на изобретение № 2007114469/14 (015706) и пять удостоверений на рационализаторские предложения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ВМедА в 2003 и 2004 гг., VIII и XIII Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2003, 2008), научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (СПб., 2004, 2008), научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова (СПб., ВМедА, 2003), всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии» (СПб., 2005), научно-практической конференции «Пластическая
и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), II Всероссийском съезде кистевых хирургов (СПб., 2008).
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 201 странице, в том числе 149 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 64 рисунка и 16 таблиц. Список литературы включает 180 источников, из них 101 отечественных и 79 - иностранных авторов.
Автор выражает искреннюю и глубокую благодарность заведующему кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА доктору медицинских наук профессору Н.Ф. Фомину за содействие при выполнении и оформлении топографо-анатомической части исследования, доценту кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА кандидату медицинских наук Н.Г. Губочкину и преподавателю кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА кандидату медицинских наук М.В. Ткаченко, принимавшим участие как в общем лечении больных, так и в операциях несвободной пластики ладьевидной кости запястья обоснованными островковыми костными лоскутами, а также за неоценимую поддержку и помощь на всех этапах исследования.
