Введение к работе
Актуальность проблемы. Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости составляют по данным литературы от 2% до 13,5% среди всех переломов костей скелета (Петров П.Н., 1957; Айзенберг Е.М, 1968; Войтович А.В. с соавт., 1996; Шатковская В.В., 2000), 28% -37,5% всех переломов бедренной кости (Охотский В.П. с соавт., 1995; Дорофеев Ю.Н., 1996), а среди переломов проксимального отдела бедра 26,5 - 53,8% (Акрамов Н.Ш., 1980; Quint U., 1991; Meissner А., 1994; HuuskonenJ., 1999).
При вертельных переломах трудности полного восстановления функции конечности и тазобедренного сустава связаны со сложными анатомическими и биомеханическими особенностями области перелома. С одной стороны - хорошее кровоснабжение проксимального ме-тафиза бедра за счет надкостницы и мышечного слоя способствует быстрейшему заживлению костной раны, с другой - наличие шаровидного сустава, небольшого по размеру проксимального фрагмента и многих точек прикрепления мощных мышц приводит к развитию значительных смещений в зоне перелома. Все эти факторы часто обуславливают сращение костных отломков в неправильном положении. Следовательно, точная репозиция и стабильная фиксация костных отломков до сращения являются основными задачами при лечении пострадавших с переломами бедренной кости вертельной области.
В молодом возрасте эти переломы возникают, как правило, при воздействии большой травмирующей силы. Околосуставная локализация повреждения, значительные разрушения костной и мягких тканей могут привести к грубым нарушениям функции конечности. Длительный срок временной нетрудоспособности или инвалидность в трудоспособном возрасте имеют негативные социальные последствия. Скорейшее возвращение пострадавшего к труду является актуальной проблемой лечения больных травматологического профиля.
В настоящее время лечение внесуставных переломов проксимального метафиза бедренной кости осуществляется различными методами. Консервативное лечение бескровно и малотравматично, но связано с длительным постельным режимом и ограничением двигательной активности, что в 40,0 - 93,5% случаев приводит к гипокинетическим осложнениям как местного, так и общего характера. Кроме того, ограничены возможности точной репозиции. Фиксация отломков, как правило, недостаточная, так как она осуществляется в основном за счет натяжения мягкотканого компонента. Этим и объясняется большой процент (8,2 -81%) неудовлетворительных исходов лечения (Калныньш Х.Н., 1969; Васильев Т., 1977; Давлетов К.Х., 1990; Дракин А.И., 1999).
Не существует единого подхода и к оперативным методам фиксации данных переломов. Повышение стабильности фиксации идет либо через увеличение размеров устройства для остеосинтеза, либо - количества его фиксирующих элементов, что ведет к дополнительному повреждению кости, нарушению системы ее питания и, как следствие, к увеличению сроков консолидации (Калнберз В.К.,1989; Латал И., 1989; FroMich Р, 1993;MullerB.,1994).
Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволил выгодно сочетать малую травматичность вмешательства, точную репозицию костных отломков, их жесткую управляемую фиксацию с возможностью ранней функциональной нагрузки конечности.
Вопросы применения аппаратов наружной фиксации в комплексе лечения больных с переломами вертельной области мало освещены в современной литературе. Отсутствие научно обоснованных методик чрескостного остеосинтеза, позволяющих успешно лечить пострадавших с такими повреждениями, послужило основанием для детального изучения и дальнейшей разработки этой проблемы.
Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения переломов бедренной кости вертельной области у больных молодого и среднего возраста путем совершенствования известных и разработки новых, более рациональных и эффективных методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
-
Выявить наиболее эффективные методики чрескостного остеосинтеза в зависимости от характера переломов вертельной области и определить соответствующие им компоновки аппарата Илизарова.
-
Предложить новые технические решения и определить допустимую нагрузку конечности в послеоперационном периоде на основании математического расчета фиксационных возможностей аппарата.
-
Изучить процессы изменения кровоснабжения травмированной конечности, динамику формирования костного регенерата и показатели скелетного гомеостаза при помощи радионуклидных и биохимических методов исследования.
-
Изучить анатомо-функциональные результаты лечения.
-
Проанализировать ошибки, осложнения и дать рекомендации по их предупреждению и лечению.
-
Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова является высокоэффективным способом лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области, значительно снижающим травматич-ность оперативного вмешательства.
-
Предложенный на основании расчетов жесткости фиксации новый комплекс методик чрескостного остеосинтеза обеспечивает дифференцированный подход к выбору компоновки аппарата Илизарова в зависимости от типа перелома, величины смещения отломков и давности
травмы, что позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области. Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 106 больных с вертельными переломами в возрасте от 15 до 60 лет, которым в период с 1983 по 2001 год был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Для анализа результатов лечения использованы клинические, рентгенологические, денситометрические, радионуклидные, биохимические, математические и статистические методы исследования. Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале показана эффективность лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области методом чрескостного остеосинтеза. Разработаны методики чрескостно-го остеосинтеза, обеспечивающие репозицию и надежную фиксацию костных отломков, с учетом типа устойчивости переломов, величины смещения отломков и давности травмы. Для послеоперационного периода разработана методика поэтапного демонтажа аппарата в целях восстановления функции суставов и укрепления костной мозоли при нестабильных чрезвертельных переломах. Проведены расчеты жесткости фиксации проксимального отломка в зависимости от применяемой компоновки аппарата.
Проведены радионуклидные и биохимические исследования, которые позволили оценить динамику кровоснабжения, костеобразо-вания (по накоплению радиофармпрепарата в кости и изменениям плотности минеральных веществ) и состояние скелетного гомеостаза (по биохимическим показателям крови) в процессе заживления перелома в условиях чрескостного остеосинтеза.
Проведенные исследования показали, что чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет создать оптимальный комплекс условий, необходимый для полного анатомо-функционального восстановления травмированной конечности.
Новизна предлагаемых методик, способов и устройств подтверждена двумя патентами РФ, одним свидетельством на регистрацию программ для ЭВМ и двумя заявками на получение патентов РФ. Список изобретений приведен в конце автореферата.
Публикация и внедрение результатов исследования. Все методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова переломов бедренной кости в вертельной области внедрены в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова и включены в программу обучения на кафедре усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу. По теме диссертации опубликовано 24 работы в республиканских и областных изданиях, список которых приведен в конце автореферата.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены в 9 докладах на 7 форумах различного уровня (2 на заседаниях общества травматологов-ортопедов Курганской области, 2 на областных научно-практических конференциях, три на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», 1 на III областном фестивале-конкурсе молодежного творчества Курганской области и 1 на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири).
В 2000 году на конкурсе молодежных исследований в г. Париже была получена премия общества ортопедов-травматологов Франции (SOFCOT) за работу: «Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов бедренной кости в вертельной области».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 97 рисунков, 21 таблицу и 3 графика. Список литературы изложен на 21 странице и содержит перечень из 209 источников (139 отечественных и 70 зарубежных).
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
