Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Около переломы проксимального отдела костей предплечья (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность проблемы 10
1.2. Диагностика внутрисуставных повреждений проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей 14
1.3. Основные принципы лечешш внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей 19
Глава 2. Материал и методы исследования '. 33
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.2. Методы исследования при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья 39
2.3. Анатомо - хирургическое обоснование компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья 48
2.4. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела предплечья 51
Глава 3. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья 71
3.1. Модели аппарата и способы их применения при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья .79
3.2. Основные принципы лечения открытых около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья...82
3.3. Послеоперационное ведение больных 88
Глава 4. Исходы лечения около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья 96
4.1. Оценка результатов лечения больных с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела костей предплечья 96
4.2. Опшбки и осложнения компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья..124
Заключение 129
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Диагностика внутрисуставных повреждений проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей
- Основные принципы лечешш внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей
- Методы исследования при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья
- Модели аппарата и способы их применения при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья
Введение к работе
Актуальность темы определяется высокой частотой и сложностью анатомического строения и лечения около- и внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья, которые преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста. По данным различных авторов, [18,28,37,92,168] переломы проксимального отдела костей предплечья составляют от 1,3 до 3,5% всех переломов скелета.
Бондаренко Н.С. и соавторы (1990) отмечают, что переломы головки и шейки лучевой кости встречаются у 26,7% пациентов с повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Переломы локтевого отростка составляют от 16 до 34% среди всех вігутрисуставньїх переломов [1,18], а переломы проксимального конца костей предплечья - 63,5% от числа всех переломов костей, образующих локтевой сустав [15].
Несмотря на многочисленные способы консервативного и оперативного лечения и хорошие анатомические результаты изучаемых повреждений, в отдаленные сроки возникают проблемы, связанные с восстановлением функции локтевого сустава [198].
Сложность лечения повреждений проксимального метаэпифиза костей предплечья объясняется в том числе и высокой реактивностью тканей локтевого сустава на травму [12,15,58], сложностью строения локтевого сустава, его биомеханическими особенностями, быстрым развитием посттравматических интра- и параартикулярных пролиферативных процессов, артроза, контрактур, псевдоартрозов, гетеротопических оссификатов [93,133,157,158,217].
По данным различных авторов, осложнения в виде контрактурП 3,19,25], параартикулярных оссификатов [55,74,75,119], артроза при внутрисуставных повреждениях проксимального отдела костей предплечья встречаются в пределах 3,2 - 63,2% [126,158,215].
Удельный вес ошибок и неудовлетворительных исходов лечения переломов области локтевого сустава достигает 29 — 83% [137,204,211]. Г.И. Жабин (1995) отмечает, что применение бескровных методик лечения при этом не приводит к точному сопоставлению отломков и к хорошим отдаленным результатам.
Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения мелких по величине костных фрагментов (особенно головки лучевой кости), сохранить ранние движения в локтевом суставе [13,57]. Нередки вторичные смещения [137], удлиняющие сроки лечения [159].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения изучаемых повреждений связаны со сложностью удержания сравнительно небольших по размеру костных фрагментов в правильном положении до конца сращения, дополнительной травматизацией параартикулярных тканей с нарушением микроциркуляции, реакцией элементов сустава на механическое раздражение со стороны металлических фиксаторов [79,106,126]. Дополнительная гипсовая иммобилизация после операций с применением традиционных фиксаторов удлиняет сроки лечения [91,106]. В большинстве случаев существует также необходимость в удалении погружных фиксаторов, что связано с дополнительной травматизацией тканей [17,51,87,107].
С широким внедрением компрессионно-дистракционного остеосинтеза существенно улучшились исходы лечения больных [79,94,116]. Дальнейшее развитие хирургии внутрисуставных повреждений связано с внедрением малоинвазивных и функциональных методов лечения пациентов, которые позволили бы создать условия для оптимизации процессов консолидации переломов и течения естественных биологических реакций организма с целью сохранения активных движений в суставе, снижения инвалидизации больных [164,166,198].
Поэтому в настоящее время особое внимание уделено поиску новых лечебных возможностей способов внешней фиксации переломов локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости [29, 51,83, 101, 122,161].
Таким образом, данные отечественных и зарубежных авторов дают основания считать проблему лечения внутрисуставных переломов проксимально отдела костей предплечья не только медицинской, но и социальной.
Целью настоящего исследования является оптимизация результатов лечения больных с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья при использовании аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии в условиях сохранения функции локтевого сустава.
В соответствии с поставленной целью был определен комплекс задач.
Усовершенствовать способы остеосинтеза переломов локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости с восстановлением анатомической формы и функции с помощью аппарата внешней фиксации и устройства динамической компрессии при минимальной операционной травме и стабильной фиксации отломков с сохранением движений в локтевом суставе.
Изучить прочностные характеристики комплекса «конечность — внешний фиксатор» и возможные причины неустойчивости конструкции при остеосшггезе. Разработать оптимальные уровни направлешш и введения фиксаторов на проксимальном отделе предплечья с проведением эксперимента на биоманекенах.
Установить показания и противопоказания к динамическому компрессионному остеосинтезу внутрисуставных переломов проксимального отдела предплечья.
Определить диагностические возможности полярографического метода исследования с целью коррекции метаболических нарушений и микроциркуляции в поврежденных тканях.
Выявить физико-химические показатели синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, активность гиалуронидазы, сиаловые кислоты)
сыворотки кровн (серомукоїщ) в динамике лечешія, их значешіе в процессе восстановлешш формы и функции сустава,
6. Изучить ошибки диагностики, лечешія и осложнешія у пациентов с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Разработать меры их профилактики, комплексную терапию в послеоперационном периоде и методику реабилитации больных.
Научная н о в и з н а. На основе статистического анализа клинико-эксперименталыюго материала разработаны принципы биомеханической устойчивости комплекса «локтевой сустав - аппарат внешней фиксации с устройством динамической компрессии», далее именуемого условно «конечность - внешний фиксатор», определяющие оптимальные уровни направления и величины силы сдавления при различных по характеру переломах в зависимости от локализации повреждения, величины отломка, площади костной раны, веса пациента.
Представлено анатомо-хирургическое и биомеханическое обоснование динамического компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья при минимуме имплантируемых в ткани металлических фиксаторов с сохранением функции локтевого сустава.
Дана сравнительная оценка состояния кислородного режима и гипоксии в поврежденных тканях методом полярографии пациентов, оперированных с помощью традиционных фиксаторов и динамического компрессионного остеосинтеза. Установлено, что схема динамической коррекции нарушений тканевого метаболизма позволяет своевременно влиять на процессы заживления и регенерации.
Впервые исследована реакция синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, сиаловых кислот) и сыворотки крови (серомукоїщ) в процессе лечения больных с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья с помощью аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии и отмечено её прогностическое значение.
Разработаны принципы лечения переломов и переломо-вывихов проксимального отдела костей предплечья и меры профилактики вторичных осложнений.
Практическая ценность работы. Определены оптимальные методы клинико-рентгенологического и дополнительных специальных методов исследования (рентгенологическое, биомеханическое, полярографическое, биохимическое исследование синовиальной среды) для диагностики внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья и системы лечения, основанной на анатомо-хирургическом и биомеханическом обосновании остеосинтеза.
Доказана целесообразность и практическая возможность применения метода динамического компрессионного остеосинтеза, разработанного в клинике при лечении больных с внутрисуставными повреждениями проксимальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей.
Разработаны показания, противопоказания и последующее лечение пациентов с помощью аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии. Установлено, что данный метод лечения является малотравматичным и функциональным (не препятствует движениям в суставе), а также снижает риск развития послеоперационных осложнений.
Установлена зависимость устойчивости остеосинтеза от локализации, величины костных фрагментов, площади перелома, его направления, величины силы и направления компрессирующей силы. Определены оптимальные величины силы компрессии.
Исследование синовиальной среды и прижизненной оценки кислородного режима в поврежденных параартикулярных тканях имеет практическую ценность для прогнозирования исходов лечения, определения биомеханических нарушений в тканях, своевременного влияния на процесс заживления.
На официальную защиту выносятся следующие основные положения диссертации:
Закрытый односторонний динамический компрессионный остеосинтез показан при переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости при неэффективности одномоментной ручной репозиции (с учетом классификации АО, Колтона и Масона) при множественных и сочетанных повреждениях, при переломах Мальгеня и Брехта. При несвежих и осложненных переломах и при переломах со смещением отломка в полость сустава, при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований выполняется открытая репозиция и остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии.
Компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов проксимальных метаэпифизов костей предплечья обеспечивает стабильную фиксацию отломков при минимуме имплантируемых в ткани конструкций, создает оптимальные условия для восстановления анатомической формы и функции поврежденного и смежного суставов.
В настоящую работу не включены материалы, посвященные лечению переломов венечного отростка в связи с малочисленности наблюдений.
Диагностика внутрисуставных повреждений проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей
Диагностика вігутрисуставньїх повреждений проксимального отдела костей предплечья сопряжена с определенными трудностями [102]. Миронов СП., Бурмакова Г.М. (2000) считают, что, «несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, артроскопии, число диагностических проблем остается значительным, что в свою очередь ведет к тактическим и методическим ошибкам».
Для оценки состояния структур проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей выполняется комплексное клинико-рентгенологическое исследование, изучаются данные механизма травмы, анамнеза [38,54,59,71,98,102,163,205].
Определение механизма и учет обстоятельств травмы позволяют травматологу более целенаправленно обследовать пациента, определить возможный характер повреждения [61,86,213].
По механизму травмы области локтевого сустава подразделяются на прямые и непрямые. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают в результате непрямой травмы, при падении на вытянутую руку, вследствие чего головка лучевой кости ударяется в головку мыщелка плеча [62,137].
Переломы локтевого отростка могут быть вследствие прямой или непрямой травмы [191]. Непрямой перелом локтевого отростка в пределах сухожилия трехглавой мышцы плеча может произойти при падении на частично согнутый локоть или на вытянутую руку [137,207] или вследствие прямой травмы [137].
При прямой травме локтевого сустава отмечают поперечные или поперечно-оскольчатые переломы в зоне приложения травмирующей силы с повреждением мягких тканей [47,86]. Косо-поперечные и поперечные переломы, по данным Силина Л.Л., (1995) могут возникнуть на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области локтевого отростка. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может.
При непрямой травме воздействие травмирующей силы не соответствует локализации перелома или переломовывиха, мягкие ткани при этом повреждаются значительно меньше или повреждаются за счет давления смещенными отломками [47,86,98].
Непрямая травма преимущественно вызывает повреждения отрывного характера с разрывом связок и смещением суставных поверхностей [47,59,71].
Повреждения проксимальных метаэпифизов костей предплечья нередко сочетаются с травмами сосудисто-нервных образований, поэтому исследования периферического кровообращения, чувствительности, движений пальцев и кисти обязательны [47].
Наряду с общими для повреждений признаками, такими, как боль, отечность тканей, патологическая подвижность костей, нарушение функции, следует отметить деформацию локтевого сустава с нарушением взаимоотношений опознавательных точек, треугольника Гюнтера, линии Маркса [68,71,86]. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз [53], который проявляется в виде развития отека, ограничения движений и боли. Поэтому ряд авторов рекомендуют осуществлять раннюю аспирацию жидкости из сустава [98,123,145,201].
Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним. Боковые стороны становятся меньше основания [38].
При переломе головки и шейки лучевой кости более ограничено разгибание предплечья и болезненны движения при ротации предплечья кнаружи. При этом головка лучевой кости не участвует в пронации и супинации [111].
Оценка функциональных возможностей производится после ее обезболивания и начинается с изучения объема активных движений [86]. Исследование сгибания, разгибания, приведения и отведения, супинации и пронации позволяют определить степень разрушения костей проксимального отдела предплечья и состояние параартикулярных тканей, капсулы сустава и связочного аппарата [68].
Рентгеновский метод исследования является более информативным в диагностике внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья. Рентгенодиагностика позволяет изучить процессы регенерации не только в статике, но и в динамике. Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях, нередко прибегают к «трехчетвертным» и сравнительным рентгенограммам [15,49,71,207].
Основные принципы лечешш внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей
Выбор оптимального способа лечения внутрисуставных повреждений проксимального отдела предплечья зависит от многочисленных факторов, среди которых основными являются: характер повреждения костной и мягких тканей, сосудов, нервов, степень смещения костных отломков и их разрушение.
Основным в выбранном методе является возможность обеспечения условий для восстановления утраченной анатомической формы и функции локтевого сустава [27]. И.В. Мовшович (1994) писал: «Часто ортопед оказывается перед выбором, добиться стабильности и безболезненности сустава за счет потери движений или движения за счет потери стабильности. В зтігх условиях, по-видимому, нужно придерживаться старого правила ортопедии — для нижней конечности прежде всего стабильность и безболезненность, а потом подвижность, а для верхней конечности наоборот — сначала безболезненная подвижность, а потом стабильность».
При повреждениях плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов, подвергающихся значительным физическим нагрузкам, принципиальным является восстановление и анатомии, и функции для предотвращения развития гетеротопических оссификатов, контрактуры или дегенеративно-дистрофических процессов [15,36,79].
Общие принципы и методы лечения внутрисуставных повреждений, в целом, и переломов проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей, в частности, способствующие созданию оптимальных условий для сращения и восстановления функции сустава, по данным ряда авторов [49,65,76,81,89,148,207] сводятся к следующим основным положениям: - определение показаний и противопоказаний для каждого конкретного случая повреждения способа восстановления анатомической формы сустава с учетом функциональных особенностей плечелоктевого, лучелоктевого и плечелучевого суставов; - использование максимально щадящих приемов репозиции и иммобилизации поврежденной конечности в минимальные сроки после травмы; - биологичность остеосинтеза. Максимальное сохранение кровоснабжения тканей в зоне повреждения; - обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до конца сращения при адекватной функциональной иммобилизации конечности; - раннее восстановление утраченной формы и функции сустава и поздняя нагрузка на поврежденный сустав; - соблюдение принципов этапности реабилитации с динамическим усложнением восстановительных мероприятий.
Многообразие повреждений проксимального сегмента предплечья предполагает применение как консервативных, так и хирургических способов лечения по показаниям. В этой связи уместно вспомнить высказывание А.В. Коржа: «Диалектически неоправданно противопоставление консервативного лечения закрытых переломов оперативному. Они дополняют друг друга, обогащают возможности врача в каждом конкретном случае, с учетом всех особенностей индивидуума и обстановки применять оптимальные из них...» (Цит. По Демьянову В.М., 1984). Несомненно то, что каждый метод лечения имеет свои достоинства и недостатки. Очевидно и то, что при определении задачи лечения более главным будет не тот метод, который широко применяется, а тот, который необходим для лечения конкретного больного. Этот тезис И.А. Крупко и Ю.И.Глебова, выдвинутый в отношении повреждений голеностопного сустава, по нашему мнению, уместен и при лечении повреждений области локтевого сустава.
При переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости без смещения традиционным способом лечения является иммобилизация гипсовыми повязками или фиксация конечности полимеризирующими бинтами типа Scotch cast ш Plus. При переломах локтевого отростка фиксируется конечность от верхней трети плеча до лучезапястного сустава, в положении между супинацией и пронацией предплечья под углом 100-120 в локтевом суставе [53,111,137].
При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения отломков накладывают двухлонгетігую гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднефизиолопіческом положении под углом 90-100 в локтевом суставе [111,137].
При переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости со смещением выполняется закрытая репозиция отломков и внешняя иммобилизация по общепринятой методике [111,113].
Благодаря своим положительным качествам (дешевизна, простота применения, неинвазивность, доступность), гипсовая повязка успешно используется в настоящее время. Vcras Del Monte L. et al. 1999 сообщают об успешном консервативном лечении 11 пациентов из 12 пожилого возраста с переломами локтевого отростка.
Большинство авторов считают, что показаниями к консервативному лечению переломов локтевого отростка являются переломы с диастазом отломков в пределах до 2-3 мм [5,53,111].
Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения мелких по величине костных фрагментов (особенно головки лучевой кости) и сохранить движения в локтевом суставе [13,57]. Так, Lill Н. et al. (2001) отмечают, что после консервативного лечения переломов локтевого отростка и поздних оперативных вмешательств у 36% пациентов развились контрактуры локтевого сустава и гетеротопические оссификаты
Методы исследования при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья
В нашей работе проводились клинико-рентгенологические методы исследования, экспериментальные исследования оптимальных уровней введения спице-стержневых фиксаторов через проксимальный сегмент костей предплечья. Исследовались величины сил давления на костные фрагменты при различных по характеру повреждениях и локализациях.
В процессе клинического изучения больных применялись специальные методы: биомеханические, биохимические исследования синовиальной среды, полярография, ангулография. Исследования носили динамический характер.
Клиническое обследование больных проводили по общепринятым методикам, включающим подробный анализ и осмотр пациента. Обращалось внимание на возраст, профессию, обстоятельства травмы, характер повреждения, сопутствующие заболевания. У больных, переведенных из лечебных учреждений, детализировались элементы первичной помощи и последующего лечения.
Рентгенологическое исследование осуществлялось в двух стандартных укладках для получения изображений в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости прибегали к «трехчетвертным» и сравнительным рентгенограммам. При анализе рентгенограмм учитывались высота и равномерность суставной щели, состояние суставных поверхностей и их соотношение, наличие костных фрагментов в полости сустава.
Полярографическое исследование. Полярографическое определение напряжения кислорода (рОг) является одним из немногих методов прижизненной оценки кислородного режима в повреждённых тканях при переломах [118].
Открытые повреждения мягких тканей с переломами костей, участвующих в образовании плечелучевого, плечелоктевого и проксимального элементов, что приводят к нарушению кровоснабжения и микроциркуляции области локтевого сустава лучелоктевого суставов, нередко сопровождаются травматизацией сосудисто-нервных и предплечья. Развившаяся гипоксия тканей отрицательно сказывается на процессах заживления раны и регенерации тканей.
В настоящем исследовании нами изучено напряжение свободного кислорода у пациентов II и III групп. Вторую группу составили 12 пациентов с идентичными повреждениями, которым был использован остеосинтез традиционными погружными фиксаторами (спицы, винты, пластины, стягивающие петли и т.д) с дополнительной внешной гипсовой иммобилизацией. Третья группа, (16 больных) с открытыми внутрисуставными переломами костей проксимального отдела предплечья оперированы с применением аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии. Исследования проводились при поступлении больных в стационар, через две недели после операции и также после снятия гипса или аппарата внешней фиксации по методикам, предложенным В. Г. Вограликом (1964), М. В. Вограликом и И. В. Курочкиным (1976).
В область повреждения проксимального отдела предплечья внутрикостно на глубину 1-2 см вводилась тонкая акупунктурная игла из платины (катод). В качестве анода использовалась хлорсеребряная пластинка, которая фиксировалась на предплечье.
При подключении обоих электродов к полярографу ЛП-7е между анодом и катодом создавалось напряжение равное 0,6 в. Полярограф при этом регистрировал отклонение от нулевой точки, что означало возникновение силы кислородного тока, соответствующую порциальному напряжению кислорода. Для изучения поступления кислорода и потребления её в области повреждения проводилась функциональная проба в виде 30 секундной ингаляции кислорода [4].
Для исследования кислородного режима в тканях использовались следующие показатели: напряжение кислорода в тканях (рОг), изменение кислорода в тканях после кислородной нагрузки и скорость утилизации кислорода (табл. 2.2.1.)
Модели аппарата и способы их применения при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья
При подборе аппарата внешней фиксации учитываются технические репозиционные и стабилизирующие возможности той или иной модели применительно к каждому конкретному случаю. Тип компрессирующего устройства, используемого для стабилизации костного фрагмента, зависит от веса пациента, локализации перелома, количества костных фрагментов и их величин.
Инструментарий. Аппарат состоит из двух дуг со сплошной внутренней прорезью, четырех резьбовых стержней, спицезажимов. Для противоупора готовят четыре стержня или спицы с упорными площадками (2) и без (2) и два устройства для дозированной компрессии, скоба для вытяжения.
Методика остеосинтеза перелома локтевого отростка. Положение больного на спине. Конечность укладывается на приставной столик с отведением плеча на 90 и сгибанием предплечья под углом 100-110. Под плечо, до ее средней трети, и нижнюю треть предплечья подкладываются плоские клеенчатые подушки для создания свободного пространства под областью локтевого сустава и удобства монтажа аппарата. Определяются 80
Направитель заряжается спицей с упором и внедряется через точечный надрез в кортикальный слой верхушки локтевого отростка. Предплечье разгибают, отломок перемещают в свое ложе. Момент репозиции легко определятся но исчезновению диастаза между отломками.
Продолжая удерживать отломок направителем, малыми оборотами дрели вводится спица с упором косо на 4-5 см днстальнее линии перелома до выхода ее из переднего кортикального слоя локтевой кости. Направитель извлекают. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях. Упорную спицу укрепляют в компрессирующем устройстве. Днстальнее перелома (2,5-3 см), через верхнюю треть локтевой кости, во фронтальной плоскости проводят две противоупорные спицы (стержни) на расстоянии 3-4 см друг от друга во встречно-боковом направлении. Упорную спицу укрепляют на компрессирующем устройстве, противоупорные фиксаторы -на внешней опоре. Величина силы сдавления отломка локтевого отростка определяется индивидуально и в среднем составляет 171,7±2,7Н. Средний срок фиксации аппаратом составил 35,4±0,8 дней, восстановление функции -38,4±3,2 дней.
Методика остеосиитеза перелома головки лучевой кости. Положение больного на спине, верхняя конечность, находящаяся в абдукционном положении, лежит на столике рядом с операционным столом в положении супинации предплечья.
Под проводниковый обезболиванием кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, и разрез ведут вниз до точки, расположенной приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи рассекают фасцию и проникают между m. brachioradialis и двумя радиальными разгибателями кисти, которые оказываются в латеральном положении, и общим разгибателем пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного ноля находится супинатор. Глубокая ветвь п. radialis расположена значительно латеральнее и проходит по краю m. extensor carpi radialis brevis.
Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, и таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. Фрагмент головки лучевой кости репонируется и фиксируется одной спицей с упорной площадкой. Рану ушивают послойно. Дистальнее перелома (2,5-3 см), через верхнюю треть локтевой кости, во фронтальной плоскости проводят две противоупорные спицы (стержни) на расстоянии 3-4 см друг от друга во встречно-боковом направлении. Упорную спицу укрепляют на компрессирующем устройстве, противоупорные фиксаторы - на внешней опоре.
Конструктивные особенности компрессирующего устройства позволяют сохранить пронационно-субинационное движение предплечья.
Основание упорной спицы установлено в специальном конусе (рис. 3.4. А); которое, при ротационных движениях предплечья, свободно вращается вокруг основания спицы, не блокируя функцию локтевого сустава. Противоупорные спице-стержневые фиксаторы проводятся через проксимальный сегмент локтевой кости.
Величину силы сдавления отломка головки лучевой кости определяется индивидуально, в среднем она составляет - 84,5±2,6 Н. Средний срок фиксации аппаратом составляет - 26,1 ± 1,9 дней, восстановление функции - 31,1±1,7 дней.
Тактика лечения открытых около- и внутрисуставных переломов, как известно, зависит от многих факторов, в частности, от тяжести травмы, от локализации повреждения, от наличия вывиха или подвывиха, степени разрушения мягкотканых иараартикулярных элементов (связок, сухожилий и мышц), от возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья весьма сомнителен, особенно в функциональном плане. Определенное прогностическое значение имеет период времени, прошедший после получения травмы до начала квалифицированной хирургической помощи.
Все вышеизложенное должно учитываться травматологом при определении выбора метода лечения.
Как показывают многочисленные исследования в хирургии повреждений суставов ведущих травматологов и наш опыт, принципы лечения открытых около- и внутрисуставных переломов остаются незыблемыми н сводятся к следующему: - своевременная и тщательная хирургическая обработка раны с бережным отношением к параартикулярным тканям, синовиальной оболочке и суставному хрящу; - точная адаптация отломков, обеспечение правильных анатомических соотношений костей, составляющих сустав, и стабильная малотравматичная фиксация отломков при минимуме имплантируемых в ткани конструкций; - введение антибактериальных средств в начале премедикации с целью профилактики возможных инфекционных осложнений; - своевременная коррекция тканевого метаболизма введением средств, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих окислительно-восстановительные процессы в тканях;
