Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Внутрисуставные переломы коленного сустава и их лечение 8
1.1 Диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава 8
1.2. Основные принципы лечения внутрисуставных переломов коленного сустава 11
Глава 2. Материал и методы исследования 21
2.1. Характеристика клинического материала 21
2.2. Методы исследования 26
2.3. Анатомо-хирургическое обоснование компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава 45
2.4. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава 48
Глава 3. Компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава 66
3.1. Модели аппарата и способы их применения при внутрисуставных переломах коленного сустава 66
3.2. Основные принципы лечения открытых переломов области коленного сустава 80
3.3. Послеоперационное ведение больных 85
3.4. Исходы лечения больных внутрисуставными переломами коленного сустава 93
3.5 Ошибки и осложнения компрессионного остеосинтеза
внутрисуставных переломов коленного сустава 116
Заключение 121
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
- Диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава
- Основные принципы лечения внутрисуставных переломов коленного сустава
- Анатомо-хирургическое обоснование компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава
- Модели аппарата и способы их применения при внутрисуставных переломах коленного сустава
Введение к работе
Актуальность темы определяется высокой частотой и сложностью лечения внутрисуставных переломов в области коленного сустава, которые наблюдаются у лиц наиболее трудоспособного возраста. Эти переломы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата и составляют от 1,5 до 2,5% всех переломов костей [17, 5, 36, 195] и 6,8-7,8% от всех около- и внутрисуставных переломов [100, 77, 5, 36]. От 3,9 до 8% всех повреждений нижних конечностей приходится на переломы в области коленного сустава [153, 21, 79].
Сложность лечения изучаемых повреждений объясняется особенностями анатомического строения сегмента конечности, высокой реактивностью тканей, большим удельным весом посредственных и неудовлетворительных исходов и функциональными нарушениями в коленном суставе, которые составляют от 12 до 45% [5, 78, 150, 130]. Осложнения в виде деформирующих артрозов при внутрисуставных переломах коленного сустава отмечаются в пределах 26,9-33,3% [31, 6, 134]. В общей структуре инвалидности переломы области коленного сустава составляют 34,8-42% [158,134,150,177].
Консервативные методы лечения не всегда способны достичь точной репозиции и обеспечить ранние движения. При иммобилизации поврежденного и смежного суставов нередко наступают вторичные смещения и удлиняются сроки реабилитации сустава [104,121,150].
Оперативный способ фиксации отломков связан со значительной дополнительной травматизацией параартикулярных тканей [1, 20,18, 40].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения изучаемых повреждений объясняются особенностями как анатомического строения коленного сустава, нарушением регионарного кровотока и сложностью удержания отломков в правильном положении, так и изменениями синовиальной среды и реакцией элементов сустава на механическое раздражение со стороны
металлических фиксаторов [160,116, 206,184].
С развитием внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза существенно улучшились исходы лечения больных. Дальнейшее развитие службы артропатологии связано с внедрением малотравматичньгх и функциональных методов лечения больных, которые позволили бы восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, фиксировать костные фрагменты без угрозы вторичного смещения и без выключения движений в суставе [19,177,196].
Поэтому в настоящее время особое внимание уделено возможностям чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, в основе которых лежит принцип единства устойчивости отрепонированных костных фрагментов и сохранение движений в суставе [23, 22].
Все сказанное дает основание считать проблему лечения внутрисуставных переломов коленного сустава не только медицинской, но и социальной.
Цель.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава с использованием возможностей динамического компрессионного остеосинтеза в условиях сохранения функции сустава.
Задачи.
Дня достижения поставленной цели были определены следующие задачи.
1. Усовершенствовать методику остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава с восстановлением анатомической формы и функции с помощью аппарата внешней фиксации и устройства динамической компрессии при минимальной операционной травме и стабильной фиксации отломков с сохранением функции коленного сустава, установить показания и противопоказания к данному методу.
2. Исследовать механическую прочность комплекса «конечность - внешний фиксатор» и возможные причины неустойчивости конструкции при остеосинтезе. Разработать оптимальные уровни направления введения металлических фиксаторов в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном сегменте болыпеберцовой кости с проведением эксперимента на биоманекенах.
3. Исследовать диагностические возможности сонографии мягких тканей
коленного сустава, показатели кровотока в бедренной артерии, физико-
химические характеристики синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновои
кислоты, сиаловых кислот, активность гиалуронидазы), напряжения кислорода в
околосуставных тканях в динамике лечения и их значения в процессе восстановления
формы и функции коленного сустава.
4. Оценить результаты лечения внутрисуставных переломов коленного сустава с
помощью устройства динамической компрессии, разработать комплексную
терапию в послеоперационном периоде и методику последующей реабилитации
больных.
Научная новизна.
Разработаны на основе клинико-экспериментального подхода принципы биомеханической устойчивости комплекса «коленный сустав - аппарат внешней фиксации с устройством динамической компрессии» (далее комплекс именуется условно «конечность - внешний фиксатор).
Установлена зависимость устойчивости остеосинтеза от величины костных фрагментов, площади перелома и направления компрессирующей силы, определены оптимальные величины силы компрессии при различных по характеру переломах
Представлено анатомо-хирургическое и биомеханическое обоснование динамического компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава при использовании минимума имплантируемых металлических фиксаторов в ткани с сохранением функции коленного сустава.
Определены возможности предоперационной ультразвуковой диагностики повреждений мягких тканей коленного сустава для определения объёма оперативного вмешательства и тактики послеоперационного ведения при остеосинтезе внутрисуставных переломов коленного сустава устройством динамической компрессии.
Доказана целесообразность применения допплерогафии регионарного кровотока, ультразвукового исследования комплекса кожа — подкожно-жировая
б клетчатка, определения напряжения кислорода в параартикулярных тканях методом полярографии, исследования вязкости и содержания гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости в динамике лечения у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава в условиях динамического компрессионного остеосинтеза для контроля за процессами репарации.
Разработаны схемы лечения переломов области коленного сустава.
Практическая ценность работы.
Практическая ценность работы заключается в оптимизации специальных методов исследования (ультразвуковая диагностика, полярография, биохимическое исследование синовиальной среды) и системы лечения, основанной на анатомо-хирургическом и биомеханическом обосновании остеосинтеза, внутрисуставных переломов коленного сустава.
На основании значительного клинического материала доказана целесообразность и практическая возможность применения метода динамического компрессионного остеосинтеза, разработанного в клинике при лечении больных с внутрисуставными переломами коленного сустава.
Разработаны показания, техника выполнения и последующее лечение больных с помощью аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии. Установлено, что данный метод лечения является малотравматичным и функциональным (не блокирует движения в суставе), а также значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Динамический компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов
коленного сустава обеспечивает стабильную фиксацию отломков при минимуме
имплантируемых в ткани конструкциях, создает оптимальные условия для
восстановления анатомической формы и функции поврежденного сустава и
сохранения кровоснабжения костных фрагментов и окружающих тканей.
2. Закрытая репозиция перелома и динамический компрессионный
остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава показан при
неэффективности одномоментной ручной репозиции отломков, множественных
и сочетанных повреждениях, а открытая репозиция и остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством динамической компрессии - при несвежих, осложненных переломах, при смещении отломка в полость сустава, при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований.
Диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава
Вопросам диагностики внутрисуставных переломов коленного сустава посвящено значительное число отечественных и зарубежных исследований [49, 37, 190, 206]. Она сопряжена с множеством трудностей. Кривошапко Г.М., Ахтямов И.Ф. (2004г.) считают, что, несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, артроскопии, сохраняются диагностические проблемы, что в свою очередь ведет к тактическим и методическим ошибкам в лечении.
Диагностика изучаемых переломов, преимущественно, основывается на данных анамнеза и клинико-рентгенологаческих исследований. Определение механизма и учета обсщ)ятельсгватравмьі позволяют клиницисту более целенаправленно обследовать пациента, определить возможный характер повреждения.
При прямой травме сустава отмечаются поперечно - оскольчатые переломы в зоне приложения травмирующей силы с повреждением мягких тканей.
При непрямой травме действие повреждающей силы не сххэтветствует локализации перелома, мягкие ткани при этом повреждаются значительно меньше или повреждаются за счет давления смещенными отломками. Для непрямой травмы характерны отрывные переломы с разрывом связок [17].
Повреждения дистального метаэпифиза бедренной кости нередко сочетаются с травмами сюсудисто-нервных образований, поэтому исследования периферического кровообращения, чувствительности и движений стопы обязательны [49].
Наряду с общими для повреждений признаками, такими как боль, отечность тканей, нарушение функции следует отметить деформацию коленного сустава [17,93,118,79]. Оценка функциональных возможностей сустава производится после его обезболивания и начинается с изучения объема пассивных и активных движений [118]. Исследования девиации голени позволяют оценить состояния капсулы сустава и связочного аппарата [93].
Рентгеновский метод исследования является более информативным в диагностике внутрисуставных переломов коленного сустава. Рентгенодиагаостика способствует изучению процесса регенерации в динамике. Рентгенограммы выполняются в двух стандартньк проекциях, нередко прибегают к сравнительным снимкам [93,42].
Информативным диагностическим методом, позволяющим оценить состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава, а также обнаружить внутрисуставные тела является рентгеноконтрастное исследование. Для лучшего контрастирования полости сустава при наличии внутрисуставных тел M.S. Del Buono, Solarino в 1962 году предложили двойное контрастирование с введением 0,5 мл контрастного вещества и 6-16 мл кислорода [49].
В комплексе клинико-функциональньк исследований при переломах коленного сустава показано использование специальных методов: термография, артрография, ультразвуковое исследование, полярография.
Эхографическое исследование как альтернатива рентгенологическому подходу в диагностике травм опорно-двигательного аппарата в настоящее времени получило широкого распространения в повседневной практике во всем мире [34,10,37,74].
Это связано с высокой информативностью ультразвукового метода в изучении повреждений связок и сухожилий, его способностью контролировать воспалительные изменения в тканях, простотой проведения процедуры, отсутствием инвазивности и ионизирующего облучения, а так же с возможностью динамического наблюдения в реальном масштабе времени [33, 37, 68].
Зависимость напряжения свободного кислорода от уровня кровоснабжения тканей отражена в работах Вогралика МБ. и соавт. (1975, 1976); Фишкина В.И. (1983); Маловой МЛ (1985). По данным этих авторов полярографическое определение напряжения кислорода (Рог) в настоящее время признано одним из основных методов прижизненной оценки кислородного режима в поврежденных тканях [11,12,91].
В настоящее время наибольшее значение в диагностике повреждений коленного сустава получили методики магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и артроскопии.
Магнитно-резонансная томография, в отличие от рентгенографии, которая выявляет только костную патологию, изменение ширины суставной щели, позволяет определить повреждения менисков, капсульно-связочного аппарата, синовиальных оболочек [42].
Артроскопия даёт широкие возможности в раннем выявлении повреждений внутрисуставных структур. Малоинвазивные вмешательства при этом методе с применением мини-доступов при резекции менисков, пластики крестообразных связок , контроле сопоставлении отломков при закрытой репозиции отломков позволяет исключить неоправданные оперативные вмешательства, сократить период реабилитации [2].
Открытые и закрытые повреждения костей и суставов сопровождаются разрушением мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, что нередко приводят к нарушению кровоснабжения и микроциркуляции. Развитие кислородного голодания в тканях отрицательно сказывается на процессах заживления ран и регенерации тканей [11, 91]. Полярографический метод определения напряжения кислорода в тканях не только даёт возможность своевременно корригировать метаболические нарушения возникающие в результате тканевой гипоксии и своевременно влиять на процессы заживления раны и восстановление утраченной функции, но и прогнозировать жизнеспособность тканей [91, 53].
Основные принципы лечения внутрисуставных переломов коленного сустава
Проблема лечений внутрисуставных переломов коленного сустава занимает одно из ведущих мест в хирургии повреждений нижних конечностей. Это обусловлено анатомо-функциональными особенностями сустава и неудовлетворенностью исходами лечения у значительной части больных [21,120].
Сложность лечения таких повреждений состоит также в противоречии между необходимостью длительной иммобилизации, обеспечением ранних движений в поврежденном суставе и теми морфологическими изменениями, которые являются причиной нарушения функции [117,49].
В решении проблемы внутрисуставных переломов коленного сустава и профилактики посттравматических осложнений значительную роль играют точное восстановление анатомической формы, устойчивая фиксация костных фрагментов, сохранение функции коленного сустава. При переломах с хорошей адаптацией отломков и полноценным кровоснабжением наступает раннее образование костного регенерата [117]. По данным Стецулы В.И. (1977) плохое сопоставление отломков приводит к нарушению местного циркуляторно -метаболического равновесия, тканевой гипоксии, накоплению метаболитов, расширению капилляров и повышению сосудистой проницаемости, что вызывает избыточное развитие в месте повреждения рубцовой ткани [160,162]. Методы лечения, включая и оперативные, наряду с положительными сторонами, не лишены известных и новых недостатков. В частности, присутствие погружных и внешних имплантатов в непосредственной близости от сустава вызывает ряд проблем, одна из которых - реактивные изменения в параартикулярных тканях и элементах полости сустава силами, привнесенными имплантатом [205]. Таким образом, существует вероятность локальной атрофии кости.
Как отмечают некоторые авторы [117, 72, 180], они связаны не только с многообразием повреждений костей составляющих сустав, но и с изменениями, которые происходят в синовиальной среде сустава, хряще и околосуставных тканях.
Другие авторы считают, что синовиальная среда реагирует изменением своего состава и свойств на нарушение функции сустава. Это может служить тестом в дифференциальной диагностике суставных повреждений и заболеваний [119, 7].
Если в здоровом суставе синовиальная жидкость служит идеальной смазкой контактирующих суставных поверхностей и питательной средой для суставного хряща, обладая достаточной вязкостью, являясь эластичной прокладкой обеспечивающей наименьший коэффициент трения в суставе, то при повреждении последнего в артикулярных тканях быстро развиваются структурные изменения, выражающиеся в срастаний поверхностей синовиальной оболочки, образовании спаек, которые приводят к фиброзному анкилозу [119, 202]. Синовиальная жидкость становится менее вязкой за счет деполимеризации гиалуроновой кислоты. Ее эластические свойства в значительной степени теряются, нарушаются реологические свойства, она становится неспособна в достаточной мере выполнять функцию амортизатора и протектора в суставе. Все это способствует прогрессированию дегенеративных процессов в суставе и постепенному его разрушению, ограничению функциональных возможностей. [7,176].
Ведущее место в лечении внутрисуставных переломов коленного сустава, по мнению отдельных авторов, принадлежит оксигенотерапии. В тканях сустава при введении кислорода снижается гипоксия, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще, при наличии имеющихся уже внутрисуставных спаек поступающий под давлением кислород разрывает их, способствует растягиванию сморщенной, рубцово-измененной капсулы [102, ПО].
Определяя основные принципы и методы лечения больных с внутрисуставными повреждениями, многие авторы выделяют наиболее общие положения, которые сводятся к созданию оптимальных условий сращения и восстановления утраченной функции коленного сустава. [87,14,21,49]. 1. Определение показаний и противопоказаний к применению для каждого конкретного перелома способа восстановления утраченной анатомической формы повреждённого сустава 2. Использование максимально щадящих приемов репозиции в минимальные сроки с момента получения травмы. 3. Биологичность остеосинтеза. 4. Лечение больных с внутрисуставными переломами коленного сустава должно строиться на принципах неотложной травматологии. 5. Обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до конца сращения. 6. Раннее восстановление утраченной функции и поздняя нагрузка на поврежденную конечность. 7. Максимальное сохранение кровоснабжения тканей в зоне повреждения.
Только одновременное соблюдение указанных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного сустава [87, 108, 21, 162].
Многообразие повреждений области коленного сустава предполагают применение консервативных и оперативных способов лечения, показанных в каждом конкретном случае. В этой связи следует напомнить цитату из высказываний Коржа НА: «Диалектически неоправданно противопоставление консервативного лечения закрытых переломов оперативному. Они дополняют друг друга, обогащают возможности врача в каждом конкретном случае, с учетом всех особенностей индивидуума и обстановки применять оптимальные из них...».
Консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация является основным методом лечения переломов в области коленного сустава без смещения костных фрагментов. Однако, недостатком гипсовой повязки является выключение на длительный срок не только функции поврежденного сустава, но и функции мышц, связочного аппарата и конечности в целом, что приводит к нарушению трофики, остеопорозу, которые затягивают процесс реабилитации. При этом нередки контрактуры, обусловленные длительной иммобилизацией [26,49,18].
Длительная иммобилизация является причиной возникновения дегенеративно-дистрофических изменений, как в параартикулярных тканях, так и в суставном хряще. Хрящ теряет нормальный блеск, в нем появляются узуры, между суставными поверхностями образуются спайки [26, 105]. Выключение функции коленного сустава приводит к развитию соединительной ткани в стенках сосудов, что вызывает сужение их просвета, облитерацию и недостаточность венозного кровообращения [67].
Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов получил широкое развитие в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [67,105,18,120,206].
Анатомо-хирургическое обоснование компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава
В основе метода компрессионно - дистракционного остеосинтеза лежит сложная многофакторная биомеханическая система «конечность-внешний фиксатор». Основными составляющими этой системы является равновесие между статическими внешними конструкциями, спице-стержневыми имплантатами и подвияшыми мягкоткаными образованиями.
Проведение фиксаторов в дистальном эпиметафизе бедренной и проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости требует особой осторожности от хирурга, точного знания анатомо-хирургических, функциональных и механических особенностей коленного сустава. Эти особенности определяются топографией сосудисто-нервных пучков, сухожильно-мышечных, капсульно-связочных образований, биологически активных точек, расположением питательных отверстий и лечебными задачами.
Нами проводилось исследование «безопасных» уровней и направлений введения спице-стержневых фиксаторов на дистальном сегменте бедренной и проксимальном сегменте болыпеберцовой кости биоманекенов, сосуды которых инъецировались разогретым до 20 окрашенным латексом по методу Бычкова В.Щ1977). Для исследования оптимальных уровней введения фиксаторов выполнялись костные распилы 10 ампутированных нижних конечностей, умерших в возрасте от 52 до 69 лет замороженных по методике Пирогова Н.И..
На основании полученных срезов установлены наиболее «безопасные» коридоры для проведения спице-стержневых фиксаторов для компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава (рис.2.3.1.).
Выполненные распилы показали, что наиболее безопасные уровни на дистальном сегменте бедра находятся на боковых поверхностях на 3-5см. выше мьпцелков. При проведении спиц во фронтальной плоскости через выпуклые части мыщелков бедра существуют угроза перфорации суставной капсулы. Угол перекреста спиц друг к другу должен составлять не более 15 с целью избегания внедрения последних в верхний заворот. В ряде случаев бедренная вена находится в непосредственной близости от верхнего заворота коленного сустава, и, поэтому, проксимальные спицы следует проводить изнутри наружу под углом 10-15 кпереди, оставляя сосуды сзади.
В области проксимального сегмента голени наиболее безопасными являются два уровня: первый - на расстоянии 3-4,5 см. от суставной щели; второй - 6-7 см. (рис.2.3.1.). При этом следует учитывать топографию малоберцового нерва. Через первый уровень предпочтительно введение стержневых фиксаторов, через второй — спицевых, причем, угол перекреста спиц друг к другу должен составлять 30-35. Перед операцией на кожу наносились ориентировочные линии сосудов, нервов и мышц. Учитывалась прежде всего проекция сосудов и нервов входящих и выходящих из подколенной ямки, ориентиры мышц образующих подколенную ямку. Так, на коже подколенной ямки имеются 1-3 поперечные складки. Эти складки могут служить ориентирами, позволяющими определить линию сустава и уровень начала подколенных сосудов (на 11- 12см. выше нижней складки бедренная артерия входит в подколенную ямку). Головки икроножных мышц чаще представляются одной выпуклостью треугольной формы в нижнем отделе подколенной ямки. Двуглавая мышца бедра сзади выявляется у наружной границы области в виде выпуклости треугольной формы, постепенно суживающейся к головке малоберцовой кости. В группе внутренних мышц портняжная, нежная и полуперепончатая определяется у внутренней границы области в виде плоской продолговатой выпуклости, прикрывающей задневнутренний край мыщелка бедра. N. ishiadicum проецируется у верхней границы области на 1см. кнутри от средней линии, соединяющей верхние границы области. N. tibialis на уровне суставной щели проецируется на середине поперечника подколенной области. Проекционная линия п. peroneus communis соединяет точку, отстоящую на 1см кнутри от середины верхней границы области с основанием головки малоберцовой кости, а на уровне суставной щели нерв лежит на 2см. кнутри от наружного контура области. Проекционная линия a. poplitea идёт косо сверху вниз и снутри кнаружи. Верхняя точка этой линии находится на границе внутренней и средней трети верхнего поперечника колена, а нижняя - на середине нижнего поперечника (под поперечниками понимают верхнюю нижнюю границы области).
Техника проведения спиц. Перед операцией «безопасные коридоры» предварительно маркируются бриллиантовой зеленью. Спицы проводятся электродрелью с малыми оборотами только через кость (через мягкие ткани спицы проталкивались без вращения дрели).
Модели аппарата и способы их применения при внутрисуставных переломах коленного сустава
Единство жесткости фиксации костных фрагментов, при минимальном числе имплантируемых в ткани металлических конструкций, и движений поврежденного сустава является основным в методе дозированного компрессионного остеосинтеза, который используется в клинике травматологии для лечения закрытых и открытых внутрисуставных переломов в области коленного сустава.
Требования, предъявляемые к методу лечения изучаемой локализации, сводятся к созданию благоприятных условий для сращения перелома и восстановления утраченной функции и включают: - определение показаний к использованию дозированного одностороннего компрессионного остеосинтеза; - использование малоинвазивной технологии в минимальные сроки после травмы; - возможность жестко фиксировать отломки с ранним послеоперационным сохранением функции сустава при минимальной операционной травме без обнажения костных отломков (при свежей и неосложненной травме); - использование аппарата небольшой массы с целью применения у всех возрастных групп; - возможность управления костными фрагментами в раннем послеоперационном периоде для устранения возможных осложнений и «соскальзывания» отломков при движениях коленного сустава в динамике лечения; - сохранение мобильности больного на весь период лечения.
Вышеуказанным требованиям отвечает разработанная в клинике травматологии МУЗ КБСМП г.Ульяновска методика остеосинтеза при лечении пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава, которым был выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации со специальным компрессирующим устройством. Предлагаемый нами метод лечения внутрисуставных переломов в области коленного сустава не является универсальным и не заменяет существующие способы консервативного и оперативного лечения. Однако, он может быть использован при лечении свежих открытых и закрытых внутрисуставных переломов коленного сустава со смещением у взрослых, после безуспешной попытки закрытой репозиции, при «несвежих», «застарелых», несросшихся переломах и инфицированных травмах.
Метод функционального дозированного компрессионного остеосинтеза показан при безрычаговых переломах по клинико-биомеханической классификации Пичхадзе И.М. (в скобках указана международная классификация AO/ASIF), что соответствует следующим внутрисуставным переломам в области коленного сустава: а) перелом заднего края наружного (внутреннего) мыщелка бедренной кости - З.З.А1.6. «ч»-.10(11). (33-В3.2); б) перелом наружного (внутреннего) мыщелка бедренной кости (чрезмыщелковый) — З.З.АІ.б. «ч»-.6. (33-В1.2); в) перелом наружного (внутреннего) мыщелка большеберцовой кости без вдавлення (межмыщелковый) - 4.1.А1.6. «м»+.4. (41-В1.1(2)); г) перлом наружного (внутреннего) мыщелка большеберцовой кости без вдавлення (чрезмыщелковый) - 4.1.А1.6. «ч»-.6. (41-В1.1(2)); д) перелом обоих мыщелков большеберцовой кости 4.1.А2.6. «ч»-20. (41-С1.3.); е) поперечный перелом надколенника —3,1.3.А2.6.; ж) трёхфрагментарный перелом надколенника- ЗД.З.А1.6.
Компрессионный остеосинтез после открытой репозиции показан в ургентной травматологии, при угрозе повреждения сосудисто-нервного пучка или кожных покровов. Показания к применению остеосинтеза расширяются у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями. Следует отказаться от предлагаемого оперативного вмешательства пациентов с переломами без смещения (исключая политравму) и также в тех случаях, когда костные отломки могут быть вправлены и удержаны в правильном положении обычными консервативными способами. Компрессионный остеосинтез противопоказан больным в состоянии травматического шока, алкогольного опьянения, при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, лицам, страдающим декомпенсированной формой сахарного диабета, с психическими отклонениями, с распространенными гнойничковыми заболеваниями мягких тканей. Основные принципы компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава заключаются в следующем: - репозиция отломков должна производиться при наличии рентгенограмм, выполненных в строго взаимоперпендикулярных проекциях; - остеосинтез должен осуществляться под проводниковой анестезией или внутривенным наркозом; - отломки репонируются мануально или с помощью специального приспособления для репозиции и фиксации (рис З.1.1.), избегая проникновения его в полость сустава;
