Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение посттравматических дефектов и деформаций глазницы (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология повреждений глазницы 12
1.2. Клиническая характеристика и виды повреждений скулоорбитального комплекса 13
1.3. Повреждения нижней стенки глазницы 16
1.4. Повреждения верхней стенки глазницы 17
1.5. Повреждения назоэтмоидального комплекса (медиальная стенка глазницы) 17
1.6. Методы диагностического обследования пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы .18
1.7. Принципы и тактика хирургического лечения больных с посттравматическими изменениями глазницы 20
1.8. Материалы для реконструкции 22
1.9. Объективные методы оценки результатов хирургической реконструкции глазницы 27
1.10. Методы предоперационного моделирования 30
1.11. Интраоперационные методы контроля хирургической реконструкции дефектов и деформаций скулоорбитального комплекса 31
1.12. История создания безрамной нейронавигации 34
1.13. Точность безрамной нейронавигации 36
1.14. Безрамная навигация в реконструктивной хирургии глазницы 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований. 45
2.1. Характеристика клинического материала 45
2.1.1. Характеристика контрольной группы исследования 46
2.1.2. Характеристика основной группы исследования 50
2.2. Методы обследования пациентов 54
2.2.1. Клиническое обследование пациентов 54
2.2.2. Медицинская фотография 56
2.2.3 Офтальмологическое обследование. 57
2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография 58
2.3. Методика хирургического лечения 60
2.4. Технические составляющие и возможности безрамной нейронавигационной установки 66
2.5. Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3. Оценка линейных размеров глазницы и степени дистопии глазных яблок (энофтальм, гипофтальм) по данным МСКТ 69
3.1. Методика измерения вертикальных размеров глазницы 69
3.2. Методика измерения горизонтальных размеров глазницы 72
3.3. Методика оценки дистопии глазного яблока в верхне-нижнем направлении на стороне повреждения (гипофтальм) 73
3.4. Методика оценки дистопии глазного яблока в передне-заднем направлении на стороне повреждения (энофтальм) 75
ГЛАВА 4. Методика использования безрамной навигации в хирургической реконструкции глазницы 94
4.1. Цели и задачи использования безрамной навигации в хирургической реконструкции глазницы 94
4.2. Этапы использования безрамной навигации в хирургической реконструкции глазницы 94
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы 127
5.1. Сравнительная характеристика больных по группам исследования 127
5.2. Анализ изменений офтальмологических показателей 131
5.3. Результаты хирургического лечения пациентов с использованием безрамной навигации по параметрам глазницы и положению глазного яблока 138
5.4. Алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы 148
Заключение 151
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
- Принципы и тактика хирургического лечения больных с посттравматическими изменениями глазницы
- Характеристика основной группы исследования
- Методика оценки дистопии глазного яблока в верхне-нижнем направлении на стороне повреждения (гипофтальм)
- Результаты хирургического лечения пациентов с использованием безрамной навигации по параметрам глазницы и положению глазного яблока
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время одной из актуальных проблем в современной челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии является повышение качества и эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица [Трунин Д.А., 2001; Бельченко В.А., 2006; Караян А.С., 2008].
Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, вследствие увеличения количества дорожно-транспортных происшествий (ДТП), спортивной травмы, бытовых конфликтов, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь – краниофациальных повреждений [Бернадский Ю.И., 2000; Еолчиян С.А. и соавт., 2011].
Основной задачей в реконструктивно - пластической хирургии при травматических повреждениях глазницы является восстановление ее правильной анатомии и устранение функциональных нарушений [Давыдов Д.В., 2000; Брусова Л.А., 2003; Решетов И.В., 2010].
Для достижения хороших, стойких функциональных и эстетических результатов в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы необходимо стремиться к выполнению одномоментных оперативных вмешательств в данной анатомической области [Кудинова Е.С., 2006; Караян А.С., 2008; Крылов В.В., 2010; Кобзева И.В., 2013].
Для восстановления правильной анатомии глазницы и устранения косметического недостатка важную роль играет правильная форма, объем и месторасположение имплантата, а также анатомическое положение смещенных костных фрагментов [Стучилов В. А. и соавт., 2011; Baumann A. et al., 2005; Bell R.B., 2010, Markiewicz M.R. et al., 2012].
На сегодняшний день для решения данных задач используется методика стереолитографического прототипирования, которая помогает правильно смоделировать форму и объем имплантата, а также определить линии остеотомии при наличии смещенных костных фрагментов, но при этом не дает возможности интраоперационно контролировать положение устанавливаемого имплантата и правильность репозиции смещенных костных фрагментов в режиме реального времени [Коновалов А.Н., 2006; Bell R.B., 2009].
Для эффективного восстановления правильной анатомии и устранения функциональных нарушений при посттравматических деформациях скулоглазничного комплекса в сочетании с дефектом стенки глазницы требуется выполнение одномоментной операции, включающей репозицию скуловой кости с пластикой дефекта стенки глазницы. Выполнение первым этапом репозиции скуловой кости приводит к изменению пространственных характеристик глазницы, что значительно затрудняет подготовку имплантата с использованием стереолитографического моделирования [Левченко О.В., 2012].
Таким образом, вышеизложенное подтверждает необходимость использования интраоперационных визуализирующих технологий в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы, таких как, безрамная навигация, и определяет необходимость проведенного нами исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы с использованием метода интраоперационной безрамной навигации.
Задачи исследования
-
Разработать методику оценки линейных размеров глазницы по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
-
Предложить методику оценки степени дистопии глазного яблока по данным МСКТ.
-
На основании разработанной методики измерения линейных размеров глазницы проанализировать МСКТ пациентов, прооперированных без использования интраоперационной безрамной навигации.
-
Разработать методику использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.
-
Оценить эффективность выполненных реконструктивных операций с использованием интраоперационной безрамной навигации на основании разработанных методик измерения линейных размеров глазницы и оценки степени дистопии глазного яблока.
-
Разработать алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.
Научная новизна
Разработаны методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока у пациентов, основанные на аксиальных, сагиттальных и фронтальных срезах, полученных при МСКТ-исследовании.
Определена диагностическая ценность линейных размеров в дистальных отделах глазницы.
Предложена методика использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, показана ее относительная простота, безопасность и высокая эффективность.
Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, на этапе планирования и оценки непосредственного результата вмешательства.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.
Разработана и внедрена методика измерения линейных размеров глазницы по данным МСКТ для оценки результатов хирургического лечения.
Разработана и внедрена методика измерения величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ с целью определения степени энофтальма и гипофтальма.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить точность репозиции костных фрагментов, форму и объем установленного имплантата, контролировать его месторасположение после установки на всем протяжении, улучшить функциональные и косметические исходы.
-
Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить положение глазного яблока до и после хирургического вмешательства, улучшить функциональные исходы.
-
Предложены методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ при посттравматических дефектах и деформациях глазницы.
-
Использование методик измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока позволяет определить степень повреждения костных структур глазницы и степень дистопии глазного яблока, оценить эффективность хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.
Внедрение результатов в практику
Хирургическое лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы с использованием безрамной навигации внедрено в работу нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2012, 2013 гг.), на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», (Минск, 2012 г.), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и специализированной выставке «Остеосинтез лицевого черепа», (Москва, 2012 г.), на XI Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы», (Москва, 2012 г.), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2012 г.), на Республиканской конференции с международным участием «Трудности диагностики, ошибки и осложнения в офтальмологии», (Минск, 2012, 2013 гг.), на 31-м Европейском обществе офтальмологии, пластической и реконструктивной хирургии, (Таллин, Эстония, 2012 г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания», (Москва, 2013 г.), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», (Санкт-Петербург, 2013 г.), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, (Москва, 2013 г.), на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2013 г.). Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета, кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры протезирования челюстно-лицевых дефектов Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 25.12.2013 г.
Личное участие автора
Автором проведено обследование и лечение 81 пациента с участием в проведении операций. Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы. Разработаны методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ. Проведен анализ результатов клинических и функциональных методов обследования, систематизация и статистическая обработка полученных данных, анализ данных МСКТ. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 24 печатных работах, в том числе 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Принципы и тактика хирургического лечения больных с посттравматическими изменениями глазницы
По мнению ряда авторов, наличие клинически значимой диплопии, нарушающей трудоспособность больного, энофтальм более 2 мм, гипофтальм, нарушение подвижности глазного яблока, переломы стенок глазницы со смещением фрагментов, подтвержденные рентгенологически, признаки ущемления параорбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц в линии перелома являются показаниями к хирургическому лечению [28, 86].
Основной задачей в хирургии посттравматических дефектов и деформаций глазницы при наличии энофтальма, гипофтальма и диплопии является восстановление анатомической целостности костных структур глазницы и нормализация положения глазного яблока на стороне травмы [104, 118].
L. Hakelius и B. Ponten в 1973 году представили результаты лечения 392 пациентов с переломами костей СЗЛ, из которых у 69 отмечалось наличие диплопии. Из 69 пациентов 42 прооперированы в течение 2-х недель с момента получения травмы, 27 - в позднем посттравматическом периоде. По результатам данного исследования в первой группе пациентов в 82 % случаев диплопия полностью устранена, во второй группе диплопия устранена в 44 % случаев. Авторы исследования пришли к выводу о необходимости раннего лечения посттравматических повреждений глазницы, так как это повышает функциональный результат [29].
Выполнение реконструктивных операций в ранние сроки после травмы с целью репозиции глазного яблока приводит к коррекции положения зрительного нерва и нормализации его кровообращения и функций, что способствует сохранению остроты зрения и расширению полей зрения [29].
При тяжелом состоянии пациента, не позволяющем оказать хирургическую помощь в первые две недели после травмы, трудно рассчитывать на удовлетворительные функциональные и косметические результаты [98]. Рубцовые изменения параорбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, возникающие в отдаленном посттравматическом периоде, ограничивают возможность полного их освобождения из линии перелома, что негативно влияет на конечный функциональный результат в виде сохранения нарушения подвижности глазного яблока [32, 143]. Хирургическое лечение, оказываемое после формирования стойких посттравматических деформаций глазницы, как правило, сопровождается остеотомией, что приводит к неизбежной потере костной ткани и атрофии мягкотканного компонента [73].
С.А. Еолчиян и соавт. в своей работе, посвященной реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений, представили опыт лечения 374 пациентов, прооперированных с 1998 по 2010 годы. Авторы придерживались принципа одномоментной реконструкции травматических повреждений СОК, как в период острой травмы при отсутствии жизнеугрожающих состояний, так и в период, сформированных ПТД. Авторы сделали вывод о том, что неустраненные в остром периоде краниоорбитальные деформации сложно поддаются коррекции при вторичных вмешательствах в отдаленном периоде из-за наступления лизиса краев перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово-атрофических изменений мягких тканей [53].
C. Kyu-Jin и соавт. в своей работе описали анализ хирургического лечения 105 пациентов с травматическими повреждениями скулоглазничного комплекса, прооперированных с 2002 по 2011 годы. В 95,2 % случаев хирургическое лечение выполняли в течение 2 недель с момента травмы. У 22 пациентов проводили дополнительные корректирующие операции в течение месяца с момента травмы. В отдаленном послеоперационном периоде 49 пациентов были неудовлетворены результатом лечения. У 14 пациентов осталась деформация скулоглазничного комплекса в виде западения подглазничной и щечной областей, у 9 - остаточный энофтальм, у 30 - сохранилась парестезия в подглазничной области. Авторы исследования сделали вывод, что для достижения хороших функциональных и эстетических результатов необходимо выполнять операцию в течение 2 недель (но не позднее, чем 4 недели) с момента травмы [170].
На сегодняшний день многими авторами отмечается необходимость ранней хирургической тактики с одномоментным устранением посттравматических дефектов и деформаций СОК. Подобная тактика позволяет сократить сроки лечения, получить оптимальные функциональные и косметические исходы [7, 27, 35, 50,53, 136, 174].
По данным отечественной и зарубежной литературы для устранения посттравматических дефектов и деформаций глазницы в качестве аутоматериалов использовали: расщепленную пластинку ребра, подвздошную кость, переднюю стенку гайморовой пазухи, реберный хрящ, хрящ перегородки носа, ушной хрящ, латеральную стенку носа. Данные трансплантаты использовали для закрытия небольших костных дефектов (не более 2х2 см) [17, 87, 130].
В эпоху становления реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии сообщения по поводу хирургической реконструкции дефектов и деформаций скуловой кости носили единичный характер.
J.M. Converse и P. Smith (1950) сообщили об использовании костных аутотрансплантатов с целью восстановления нормальной анатомии глазницы у пациентов с энофтальмом [10].
P. Tessier (1971) использовал костные трансплантаты для замещения дефектов глазницы, возникавших во время хирургического лечения деформаций лица, вызванных различными видами краниостенозов (синдром Крузона и Аперта) [4, 32].
J.L. Laskin, D.M. Edwards для закрытия костных дефектов при выполнении одномоментных реконструкций переломов скулоглазничного комплекса использовали костный трансплантат с нижней челюсти [22].
В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов описали опыт лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазничного комплекса с использованием аутотрансплантатов свода черепа [47].
Основными достоинствами использования аутотрансплантатов являются минимальный риск возникновения воспалительных процессов и отторжения, а также возможность использования их при сообщении глазницы со слизистой верхнечелюстной пазухи [49, 54].
Характеристика основной группы исследования
Анализ данных показал, что возраст больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы в основной группе исследования варьировал от 16 до 57 лет, среднее значение – 32,8 лет. Установлено, что в подавляющем числе наблюдений (29 пациентов (80,6%)) повреждениям скулоглазничного комплекса были подвержены люди молодого возраста (от 21 до 40 лет) (табл. 6).
По данным таблицы №8 видно, что подавляющее число пациентов (94,4%) госпитализированы в стадии формирующихся и сформированных деформаций, то есть давность травмы была более 1 месяца. Большая часть больных (21 человек (58,3%)) обратились за медицинской помощью в сроки 1-3 месяца (стадия формирующихся деформаций).
По локализации повреждений стенок глазницы были выявлены следующие комбинации:
1) ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании:
с дефектом и деформацией нижней стенки глазницы,
с дефектом и деформацией нижней и латеральной стенок глазницы,
с дефектом и деформацией нижней, латеральной, медиальной стенок глазницы,
с дефектом и деформацией верхней, нижней, латеральной стенок глазницы.
2) Посттравматическая деформация костей лобной области в сочетании:
с дефектом и деформацией верхней стенки глазницы,
с дефектом и деформацией верхней и медиальной стенок глазницы.
3) Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы (табл. 9). По данным таблицы №9 видно, что в большинстве наблюдений (74,9%) выявлены посттравматические изменения, затрагивающие не более одной стенки глазницы, из них повреждения нижней стенки глазницы составили 66,6%, верхней стенки - 8,3%. Из всей группы исследования преобладали повреждения нижней стенки глазницы - 86,1%. В 75,0% случаев повреждения стенок глазницы сопровождались посттравматической деформацией СОК со смещением скуловой кости.
Нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 15 (41,7%) пациентов. Чаще всего встречалось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх – у 11 (30,6%) больных (табл. 10).
Посттравматические повреждения правой глазницы выявлены у 22 больных, левой - у 14 больных.
Всем пациентам с посттравматическими деформациями скулоглазничного комплекса в сочетании с дефектами стенок глазницы одномоментно выполняли репозицию скуловой кости и пластику дефектов стенок глазницы с последующей жесткой фиксацией с использованием титановых мини - или микропластин.
Для пластики дефектов стенок глазницы в 24 клинических наблюдениях использовали имплантаты из армированного пористого полиэтилена, в 12 наблюдениях - титановую сетку.
Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее в себя сбор анамнеза и клинический осмотр. Во время сбора анамнеза выясняли: обстоятельства травмы, время с момента получения травмы, вид травмы, оказывалась ли ранее медицинская помощь и в каком объеме до поступления в хирургический стационар, уточняли жалобы пациента (наличие и локализация боли, снижение зрительных функций на стороне повреждения, наличие двоения в глазах).
При осмотре оценивали общий статус пациента, местный статус (симметричность положения глазных яблок, состояние кожных покровов лица, выраженность верхней складки век, наличие западений в подглазничных областях, изменения со стороны полости рта).
Пальпаторно определяли костный рельеф глазницы (нарушение целостности орбитального кольца, наличие симптома «ступеньки», а также оценивали положение скуловых дуг), наличие болевой чувствительности на стороне повреждения. В полости рта пальпаторно оценивали целостность скуло-альвеолярного гребня.
Учитывая, что ограничение подвижности глазного яблока является одной из причин диплопии, в обязательном порядке оценивали объём и характер активных движений глазных яблок. Ограничение подвижности глазного яблока на стороне повреждения определяли по 4 основным меридианам (вверх, вниз, кнаружи, кнутри).
При наличии жалоб на двоение в глазах, определяли в какой позиции взора оно наиболее выражено.
Клинико-лабораторная диагностика включала в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, исследование крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С, клинический анализ мочи, рентгенография грудной клетки, электрокардиографическое исследование.
Методика оценки дистопии глазного яблока в верхне-нижнем направлении на стороне повреждения (гипофтальм)
На КТ изображении в аксиальной плоскости выставляли ось симметрии соответственно сагиттальной плоскости черепа. Далее выставляли плоскость перпендикулярно оси симметрии, проходящую через экватор глазных яблок. Это необходимо для визуализации экваториального фронтального среза глазных яблок (максимальный поперечный размер глазных яблок во фронтальной плоскости) (рис. 11, рис. 13).
Рисунок 11. МСКТ. Изображение в аксиальной плоскости. Методика определения экваториального фронтального среза глазных яблок. Желтой стрелкой указана ось симметрии, зеленой стрелкой - плоскость, проходящая через максимальный поперечный размер глазных яблок.
При наличии у пациента одновременного сочетания энофтальма и гипофтальма плоскость, проходящую через экватор глазных яблок, выставляли в соответствующем направлении, с целью последующей визуализации экваториального фронтального среза глазных яблок на МПР во фронтальной плоскости (максимальный поперечный размер глазных яблок во фронтальной плоскости) (рис. 12, рис. 13).
. МСКТ. Изображение в аксиальной плоскости. Методика определения экваториального фронтального среза глазных яблок при одновременном сочетании энофтальма и гипофтальма. Желтой стрелкой указана ось симметрии, зеленой стрелкой - плоскость, проходящая через максимальный поперечный размер глазных яблок.
На МПР отображался экваториальный фронтальный срез глазных яблок (максимальный поперечный размер глазных яблок во фронтальной плоскости). Для выполнения последующих измерений на МПР во фронтальной плоскости выставляли ось симметрии относительно сагиттальной плоскости черепа. Далее проводили линию по поверхности верхней стенки неповрежденной глазницы перпендикулярно оси симметрии. Следующим этапом определяли центры глазных яблок и выполняли измерение от центра глазных яблок перпендикулярно линии, проходящей по поверхности верхней стенки неповрежденной глазницы. По разнице измерений поврежденной и неповрежденной глазниц определяли размер смещения глазного яблока в верхне-нижнем направлении на стороне повреждения в миллиметрах (степень. МСКТ. МПР во фронтальной плоскости. Методика измерения величины смещения глазного яблока в верхне-нижнем направлении (гипофтальм). На КТ изображении в аксиальной плоскости, отображающем максимальный размер глазных яблок, выставляли ось симметрии соответственно сагиттальной плоскости черепа. Далее проводили линию перпендикулярно оси симметрии, проходящую на уровне концевого костного отдела носа. Учитывая, что в аксиальной плоскости изображение глазных яблок представляет собой круг не идеальной формы за счет кривизны роговицы, мы, используя технические возможности программы Efilm 3.0, воспроизводили круг по контурам глазных яблок. Далее определяли центры кругов, от которых выполняли измерения перпендикулярно линии, проведенной на уровне концевого костного отдела носа. По разнице измерений поврежденной и неповрежденной глазниц определяли степень энофтальма в миллиметрах (рис. 14). . МСКТ. Изображение в аксиальной плоскости. Методика измерения величины смещения глазного яблока в передне-заднем направлении (энофтальм). Таким образом, разработанные методики измерения линейных размеров глазницы и оценки дистопии глазного яблока по данным МСКТ при посттравматических дефектах и деформациях глазницы позволяют оценить степень повреждения и степень восстановления ее костной анатомии, определить степень гипофтальма и энофтальма до и после хирургического лечения. Использование данных методик предоставляет возможность хирургу спланировать ход оперативного вмешательства, что в свою очередь позволит повысить эффективность и качество хирургического лечения данной категории пациентов. С целью демонстрации методики использования безрамной навигации при пластике дефектов нижней и медиальной стенок глазницы и оценки результатов хирургического лечения с помощью методик измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ, приводим клинический пример №1. Пациент Ш., 27 лет поступил в нейрохирургическое отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: посттравматический дефект и деформация нижней и медиальной стенок правой глазницы, энофтальм 4 мм, субконъюнктивальное кровоизлияние правого глазного яблока. Жалобы при поступлении: на двоение в глазах при взгляде прямо, вверх и вниз, умеренную болезненность мягких тканей подглазничной области. Из анамнеза известно, что около 3,5 недель назад был избит неизвестным. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Через неделю с момента травмы отметил появление двоения при взгляде прямо и вниз. Неврологический статус при поступлении: сознание ясное. ШКГ 15 баллов. Ориентирован. Менингиальных симптомов не выявлено. Зрачки OD=OS, фотореакции живые. Мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, живые, патологических нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет уверенно. Функции тазовых органов сохранены. Местный статус при поступлении: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей правой подглазничной области и верхнего века, кожа над областью отека синюшной окраски, при пальпации отмечается болезненность. При осмотре определяется субконъюнктивальное кровоизлияние правого глазного яблока и его смещение кнутри (энофтальм). При пальпации нижнеглазничного края, скуловой дуги, скуло-альвеолярного гребня нарушений костной целостности не выявлено (рис. 15).
Результаты хирургического лечения пациентов с использованием безрамной навигации по параметрам глазницы и положению глазного яблока
При выполнении математической обработки результатов измерений по данным МСКТ основной и контрольной групп исследования нами определены следующие значения:
1) Минимальные и максимальные значения линейных размеров поврежденной и неповрежденной глазниц до и после хирургического лечения (табл. 24, табл. 25).
2) Средние значения с учетом стандартного отклонения линейных размеров неповрежденной и поврежденной глазниц до и после хирургического лечения (табл. 24, табл. 25).
А-А1- максимальный продольный размер глазницы, В-В1- вертикальный размер входа в глазницу, С-С1- вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока, D-D1- максимальный вертикальный размер глазницы, E-E1-вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока, F-F1-вертикальный размер глазницы на середине расстояния между вертикальным размером глазницы по заднему полюсу глазного яблока и задним вертикальным размером глазницы, G-G1- задний вертикальный размер глазницы, H-H1 - горизонтальный размер входа в глазницу, I-I1-горизонтальный размер глазницы от лобно-скулового шва до медиальной стенки глазницы.
А-А1- максимальный продольный размер глазницы, В-В1- вертикальный размер входа в глазницу, С-С1- вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока, D-D1- максимальный вертикальный размер глазницы, E-E1-вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока, F-F1-вертикальный размер глазницы на середине расстояния между EE1 и GG1, G-G1 - задний вертикальный размер глазницы, H-H1 - горизонтальный размер входа в глазницу, I-I1- горизонтальный размер глазницы от лобно-скулового шва до медиальной стенки глазницы.
Для оценки результатов хирургического лечения были определены следующие показатели:
1) Степень повреждения - средняя разница между линейными размерами неповрежденной и поврежденной глазниц. Чем больше данный показатель, тем более выражена деформация глазницы.
2) Степень восстановления - средняя разница между линейными размерами неповрежденной и восстановленной глазниц. Чем меньше данный показатель, тем выше степень восстановления размеров глазницы (табл. 26, табл. 27).
3) Средняя разница между размерами смещения глазного яблока в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях неповрежденной и поврежденной глазниц, характеризующая степень энофтальма и гипофтальма до операции.
4) Средняя разница между размерами смещения глазного яблока в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях неповрежденной и восстановленной глазниц, характеризующая степень остаточного энофтальма и гипофтальма после операции (табл. 28, табл. 29).
А-А1- максимальный продольный размер глазницы, В-В1- вертикальный размер входа в глазницу, С-С1- вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока, D-D1- максимальный вертикальный размер глазницы, E-E1- вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока, F-F1- вертикальный размер глазницы на середине расстояния между EE1 и GG1, G-G1- задний вертикальный размер глазницы, H-H1 - горизонтальный размер входа в глазницу, I-I1- горизонтальный размер глазницы от лобно-скулового шва до медиальной стенки глазницы.
А-А1- максимальный продольный размер глазницы, В-В1- вертикальный размер входа в глазницу, С-С1- вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока, D-D1- максимальный вертикальный размер глазницы, E-E1-вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока, F-F1-вертикальный размер глазницы на середине расстояния между вертикальным размером глазницы по заднему полюсу глазного яблока и задним вертикальным размером глазницы, G-G1- задний вертикальный размер глазницы, H-H1 - горизонтальный размер входа в глазницу, I-I1-горизонтальный размер глазницы от лобно-скулового шва до медиальной стенки глазницы.
В обеих группах исследования изначально была статистически значимая (с вероятностью 95%) разница между неповрежденной и поврежденной глазницами по всем линейным размерам, кроме значения G-G1- задний вертикальный размер глазницы (табл. 26, табл. 27).
При сравнительном анализе установлено, что средние значения степени повреждения линейных размеров глазницы в обеих группах исследования статистически не отличались друг от друга. Это свидетельствовало о том, что обе группы исследования изначально были однородны (одинаковая степень повреждения костных структур глазницы) по всем показателям (рис. 68).
В обеих группах исследования максимальные значения степени повреждения отмечены по показателям С-С1 (вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока), D-D1 (максимальный вертикальный размер глазницы), Е-Е1 (вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока), что говорило о повреждении нижней стенки глазницы на всем ее протяжении (передний, средний и задний отделы нижней стенки глазницы). В контрольной группе исследования повреждений нижней и / или верхней стенок глазницы в позиции ее заднего вертикального размера не выявлено (G-G1=0,00), в основной группе исследования повреждение было в 1-м случае (G-G1=0,25). Это свидетельствует о том, что повреждения глазницы в позиции заднего вертикального размера встречаются крайне редко (рис. 68).
. Сравнительный анализ однородности групп исследования по средним значениям степени повреждения линейных размеров глазницы (мм).
После хирургического лечения в обеих группах исследования по всем показателям средние значения степени восстановления линейных размеров глазницы стали меньше средних значений степени повреждения линейных размеров глазницы, что говорит об эффективности хирургического лечения (табл. 26, табл. 27).
При сравнительном анализе обеих групп исследования по средним значениям степени восстановления линейных размеров глазницы отмечено, что в основной группе исследования точность восстановления была выше, чем в контрольной группе исследования. Установлено, что в обеих группах исследования более точно из всех размеров глазницы восстановлены: вертикальный размер входа в глазницу (B-B1) и горизонтальный размер входа в глазницу (H-H1), в основной группе исследования средние значения степени восстановления составили в позиции (В-В1) - 0,28 мм, в позиции (H-H1) – 0,19 мм, в контрольной группе исследования 0,87 мм и 0,56 мм соответственно (рис. 69).
При сравнительном анализе средних значений степени восстановления вертикальных размеров глазницы в позициях (С-С1), (D-D1), (Е-Е1), (F-F1) отмечено, что в основной группе исследования значения данных размеров были гораздо меньше аналогичных значений размеров контрольной группы исследования (0,47 мм, 0,44 мм, 0,69 мм, 0,75 мм / 1,58 мм, 1,84 мм, 2,49 мм, 1,96 мм), что свидетельствовало о более точном позиционировании имплантата на всем его протяжении при пластике дефекта нижней и / или верхней стенок глазницы. Высокие средние значения степени восстановления вертикального размера глазницы по заднему полюсу глазного яблока ((E-E1) - 2,49 мм) и заднего вертикального размера глазницы на середине расстояния между вертикальным размером глазницы по заднему полюсу глазного яблока и задним вертикальным размером глазницы ((F-F1) - 1,96 мм) контрольной группы исследования в сравнении с аналогичными размерами основной группы исследования (E-E1 - 0,69 мм, F-F1 - 0,75 мм) свидетельствуют о трудности точного позиционирования имплантата в дистальных отделах глазницы без использования безрамной навигации (рис. 69).
