Введение к работе
Актуальность исследования. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе и периампулярной области являются одними из наиболее сложных и травматичных в абдоминальной хирургии. Это обусловлено топографоанатомическими особенностями их расположения, нередко приводящими к значительным трудностям при интраоперационной оценке характера и распространенности патологического процесса, степени вовлеченности в него магистральных сосудов, а также при выборе наиболее адекватного доступа для выполнения вмешательства. Кроме того, операции на поджелудочной железе всегда связаны с риском развития интраоперационного кровотечения и панкреонекроза в послеоперационном периоде. Поэтому выбор оптимальной тактики операции является залогом успешной интраоперационной ревизии и послеоперационной реабилитации больного. По мнению многих авторов, единственным инструментальным методом, позволяющим решить эти задачи, является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) [Ю.В. Кулезнева, 2001; Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2005; С.В. Новиков с соавт., 2005; M.D. Benson, M.R. Gandhi, 2005]. Специальные, легко стерилизуемые ультразвуковые датчики были разработаны и начали применяться непосредственно во время операции в конце 70-х годов. Большая мобильность и высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки и относительно небольшая стоимость явились предпосылками для интенсивного исследования возможностей ИОУЗИ. Новым витком развития метода явилось появление в начале 90-х годов УЗ-аппаратов с цветовым дуплексным картированием (ЦДК) [В.В. Митьков, 2006].
В настоящее время хирургия поджелудочной железы и периампулярной области практически немыслима без полноценной интраоперационной ультразвуковой ревизии, что отмечается в работах крупных отечественных и зарубежных авторов [Г.Т. Синюкова, 2003; M. Makuuchi et al., 2005; Ю.Л. Шевченко, 2006; G.Q. Sun et al., 2008].
Таким образом, создание более современной ультразвуковой аппаратуры открывает новые перспективы интраоперационной диагностики и проведения более качественного хирургического лечения больных. В настоящее время актуально оценить эффективность использования этих технологий с качественно новыми режимами и разработать систему их применения.
Одно из направлений интраоперационной ультразвуковой диагностики – оценка периампулярной области и поджелудочной железы, их сосудистых и протоковых структур, вовлеченность регионарных и отдаленных лимфатических узлов – остается малоизученным вопросом, что делает интраоперационную ультразвуковую навигацию необходимой при хирургическом лечении объемных образований этой области, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений, определение границ объемного образования, определение состояния сосудистой системы и соотношение магистральных сосудов с опухолевым узлом, выявление дополнительных очагов и метастазов, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.
В связи с этим тема настоящей работы представляется весьма актуальной.
Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы с использованием интраоперационной ультразвуковой навигации в различных режимах сканирования.
Задачи исследования:
-
Сравнить информативность дооперационного комплекса исследований и интраоперационного ультразвукового метода в оценке распространенности и степени радикальности удаления злокачественных эпителиальных опухолей периампулярной области и поджелудочной железы.
-
Оценить возможности ИОУЗИ при различных формах хронического панкреатита (псевдотуморозного, кистозного).
-
Определить место интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации в комплексной топической диагностике нейроэндокринных опухолей.
-
Сравнить результаты хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы под ультразвуковым контролем и без него.
-
Провести сравнительную оценку комплекса дооперационных методов и интраоперационного ультразвукового исследования при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы.
Новизна результатов исследования:
1. Создана методика интраоперационной ультразвуковой навигации с созданием карты, классифицирующей лимфатические коллекторы периампулярной области и поджелудочной железы, для выбора оптимального алгоритма лимфодиссекции, и особенностей хирургической анатомии зоны в зависимости от заболевания (опухоль или воспалительный процесс).
2. Детально проанализирована ультразвуковая семиотика периампулярных объемных образований и лимфатических узлов на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования.
3. Разработана дифференцированная тактика применения интраоперационной ультразвуковой навигации в зависимости от формы, локализации и размера объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, основанная на принципе достижения оптимального объема резекции с хорошими функциональными исходами.
4. Разработан новый универсальный протокол интраоперационного ультразвукового исследования при операциях на органах гепатопанкреатобилиарной зоны.
Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты формируют представления о возможностях интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, и могут служить базой для дальнейших исследований в области интраоперационной диагностики.
Практическая значимость исследования. Использование ИОУЗИ при хирургическом лечении по поводу хронических панкреатитов приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства, так как позволяет снизить риск повреждения магистральных сосудов, расположенных вокруг железы, уменьшает время хирургической ревизии, тем самым сокращая операционное время, а также позволяет выбрать оптимальный доступ, связанный с наименьшей травмой паренхимы железы.
При операциях по поводу нейроэндокринных опухолей с помощью интраоперационной ультразвуковой ревизии определяется точная локализация опухоли и особенности ее топографо-анатомического расположения, а также исключается множественный характер поражения, что влияет на выбор тактики оперативного вмешательства.
Проведение интраоперационной ультразвуковой ревизии при злокачественных эпителиальных опухолях поджелудочной железы уточняет стадию опухолевого процесса и его резектабельность, позволяет выполнить полноценную лимофдиссекцию за минимально короткое время.
Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований с описанием методики и результатов, выводов, библиографического списка (152 источника, из них 76 источников на русском и 76 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 47 рисунков, 13 таблиц.
Исследованию подверглись пациенты первого хирургического отделения МУЗ “Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи” и ФГУ “Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии” Росздрава, перенесшие оперативные вмешательства по поводу объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы с использование интраоперационного ультразвукового исследования и без него, во временной период с 2007 года по 2011 год в количестве 86 человек. Возраст больных составил от 30 до 78 лет, 54 мужчины и 32 женщины.
Все пациенты распределены на три группы:
- больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу хронического панкреатита – 22 человека (25,6%);
- больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы – 24 человека (28,0%);
- больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу эпителиальных опухолей периампулярной области и поджелудочной железы – 40 человек (46,4%).
Для удобства интерпретации всех полученных данных эти три группы разделены по формам заболевания. Данные представлены на таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам заболевания
Кроме того, все больные (86 человек) в каждой из групп были разделены следующим образом:
- основная подгруппа больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы, которым выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование (43 человека);
- контрольная подгруппа больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы, которым интраоперационное ультразвуковое исследование не проводилось (43 человека).
Все больные (контрольная и основная подгруппы) были сопоставимы по характеру основного заболевания, полу и возрасту, предоперационной функции печени, и общему объему выполнения оперативных вмешательств.
С целью исследования состояния пищеварительной системы больным было выполнено: анализ клинических симптомов; общеклиничеcкие анализы крови и мочи; общий биохимический анализ крови с исследованием проинсулина, иммуно-реактивного инсулина крови и С-пептида (у больных с инсулиномами), ВИП крови (у больного с випомой), онкомаркер СА 19-9 (у всех больных); трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ); пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем УЗИ; чрескожное чреспеченочное желчеотведение под контролем УЗИ у больных с желчной гипертензией; компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ); эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС); антеградная холангиография и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ); интраоперационное ультразвуковое исследование (только в основных подгруппах больных).
Интраоперационное ультразвуковое исследование проводилось по следующей методике. Ультразвуковую ревизию проводили всегда после традиционной общепринятой пальпаторной ревизии брюшной полости. Исследование проводили через обе стенки желудка после полной аспирации воздуха из его просвета.
Также, как и при чрескожном исследовании, основными ориентирами для УЗ-поиска головки поджелудочной железы являются воротная и нижняя полая вены, для поиска тела железы – поперечные срезы верхней брыжеечной артерии и аорты, для хвоста – продольный срез селезеночной вены и ворота селезенки. Крючковидный отросток выявляется позади верхней брыжеечной вены, он может быть полноценно осмотрен только после мобилизации ДПК по Сенчилло-Явербаум (или по Кохеру). При наличии пальпаторных или ультразвуковых данных за патологические изменения в паренхиме поджелудочной железы, требующих оперативного вмешательства, а также непосредственно при выполнении операций по поводу хирургических заболеваний поджелудочной железы ИОУЗИ производили после широкого вскрытия желудочно-ободочной связки. Таким образом, ультразвуковое сканирование на этом этапе позволяло осмотреть переднюю поверхность железы от головки до хвоста, а также оценить состояние стенок магистральных сосудов и ход главного панкреатического протока. При подозрении на локализацию опухоли в ткани головки железы или в случаях необнаружения при ИОУЗИ патологического очага, как при нейроэндокринных опухолях, выделяли двенадцатиперстную кишку вплоть до дуоденоеюнального перехода вместе с головкой поджелудочной железы или выполняли полную мобилизацию железы. Обзорную ультразвуковую ревизию поджелудочной железы при злокачественных опухолях выполняли до мобилизации органа – в первую очередь, для оценки их резектабельности. Ультразвуковая ревизия при заболеваниях периампулярной области и поджелудочной железы во всех случаях включала исследование структур гепато-дуоденальной связки, печени и желчного пузыря [Ю.Л. Шевченко, 2006]. При хирургическом лечении опухолей перимапулярной области и поджелудочной железы обязательным было ультразвуковое исследование регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов. Интраоперационное ультразвуковое исследование лимфоузлов проводилось нами по схеме, основанной на классификации 18 групп абдоминальных лимфатических узлов, предложенной Японской ассоциацией панкреатологов (JPS, 2003 г., 4 редакция).
Статистическую обработку материалов выполняли с использованием пакетов программы Statistica 6.0 for Windows [О.Ю. Реброва, 2002] с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (+m), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности различий (р).
