Введение к работе
Актуальность проблемы
Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), определяемые при пальпации или другими методами исследований при сохранении эутироидного состояния больных (В.А. Олейник с соавт., 1995). В данную группу входят ограниченные гиперплазии, аденомы, кисты, злокачественные опухоли, аутоиммунной тиреоидит, лимфомы и ряд других заболеваний.
По прогнозам специалистов продолженный рост числа заболеваний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узлового зоба и рака
(А.Ф. Романчишен, А.С. Кузьмичев, 2004, Davies L. et. al., 2006). По данным российских авторов, на долю рака ЩЖ приходится 0,4 - 2% от всех злокачественных новообразований головы и шеи, не менее 1% от раков всех локализаций и примерно 0,5% - всех смертей от рака (М.И. Давыдов с соавт., 2003; Е.П. Демидчик, А.Ф. Цыб, 2006; Ш. Ногучи, 2003; А.Ф. Романчишен,
К.В. Вабалайте, 2011).
Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из сложных и спорных вопросов в клинической практике (И.И. Дедов с соавт., 1999).
До настоящего времени нет единой методики операции и выработанной установки об объеме оперативного вмешательства при узловой патологии ЩЖ. Большинство хирургов выполняют операции в объеме интракапсулярной резекции с перевязкой сосудов ЩЖ интракапсулярно для предупреждения травм околощитовидных желез (ОЩЖ) и возвратного гортанного нерва (ВГН)
(А.В. Николаев, Н.П. Смирнов, 1967; Л.И. Комардин, А.Ф. Романчишен, 1985). Другие авторы считают, что операции при доброкачественных опухолях должны быть эндокринологически щадящими, но носить радикальный характер с онкологической точки зрения.
В полной мере этому требованию отвечают только экстрафасциальные операции (В.С. Зуй, В.А. Лисовский, 1994; Э.В. Савенок Э.В., 2006; Sсherman C.D., 1990). При доброкачественных опухолях ЩЖ возможно выполнение экономной субтотальной резекции (Р.И. Арутюнян, 1971). Однако, после получения ответа экспресс - биопсии о подозрении на наличие фолликулярной аденомы нужно удалять всю пораженную долю вместе с перешейком
(Н.А. Кузнецов с соавт., 2007). Подобный объем хирургического вмешательства позволяет не прибегать к повторной операции на стороне поражения доли при получении окончательного гистологического заключения о злокачественной опухоли.
Некоторые авторы рекомендуют экстрафасциальные операции на ЩЖ при мелкоузловом зобе (Б.С. Бранский, А.М. Минасян, 2010). Другие считают, что при узловых формах зоба необходимо сохранять максимальное количество непораженной тиреоидной ткани при субфасциальной методике оперативного вмешательства, в то время как при фолликулярной аденоме ЩЖ обычно удаляется вся доля пораженная опухолью (А.Ф. Романчишен, 2004). Даже в проекте клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба указано, что объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжения дискуссий (И.И. Дедов с соавт., 2004).
Несмотря на мощный арсенал вспомогательных методов исследования, проблема диагностики рака ЩЖ остается нерешенной. Так, лишь в 30-70% наблюдений высказывается предположение о раке ЩЖ до операции. В ходе нее еще в 20-30% наблюдений выясняется наличие злокачественной опухоли ЩЖ. В 4-5% случаев таковая обнаруживается лишь при плановом гистологическом исследовании. Это обусловлено рядом особенностей клинического течения различных по морфологической структуре карцином ЩЖ, влиянием возраста больных и фоновой патологии этого органа, отсутствием абсолютно надежного специального метода диагностики.
Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли ЩЖ затруднителен и на начальных стадиях болезни ошибки диагностики составляют 50-100%, необходимо проводить хирургическое вмешательство, адекватное как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию (ГТЭ) или субтотальную резекцию) (А.И. Пачес,
Р.М. Пропп, 1995).
Основным методом лечения РЩЖ является экстрафасциальная операция (А.И. Пачес, Р.М. Пропп, 1995; А.С. Барчук, 2002).
Национальной согласительной комиссией по диагностике и лечению дифференцированного рака ЩЖ, состоящей из ведущих эндокринологов и онкологов РФ в 2007 году, не было достигнуто единогласия по выбору объема хирургического вмешательства. Считают, что при дифференцированном раке ЩЖ стандартной операцией является экстрафасциальная тиреоидэктомия, хотя при солитарной опухоли до 2,0 см возможно в некоторых случаях выполнение ГТЭ. Ряд авторов указывают, что при интратиреоидном росте рака возможны органосохранные операции в объеме ГТЭ, либо субтотальные резекции ЩЖ, объединяя их в одну группу, четко не указывая показаний для каждой из операций (В.Л. Любаев с соавт., 2007). Существует немало обстоятельств, когда рак ЩЖ не диагностирован до операции. Хирург заведомо уверен в диагнозе зоб или аденома, выполняет сберегающую операцию, а только через 1-2 недели выясняется, что у больного злокачественный процесс. В таких случаях, возникает вопрос о необходимости повторного оперативного вмешательства, оптимальных сроках его проведения (А.С. Барчук, 2007). В подобной ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию или отказаться от нее. У таких больных предложение повторной операции через короткий срок после первого вмешательства, вызывает тяжелую психологическую травму. Данные литературы по этому поводу противоречивы.
Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения предлагаемой работы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ путем расширения показаний для экстрафасциальной ГТЭ и разработки способа экстрафасциальной ГТЭ с учетом анатомо- топографических особенностей ЩЖ.
Задачи исследования
1.Изучить диагностическую эффективность срочного интраоперационного цитологического и гистологического исследований при узловых образованиях ЩЖ и определить показания для их проведения.
2. На основании диагностической эффективности выработать показания для экстрафасциальной ГТЭ при узловых образованиях ЩЖ.
3. Разработать способ экстрафасциальной ГТЭ с учетом
анатомо - топографических особенностей ЩЖ.
4. Проанализировать результаты лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ после экстрафасциальной ГТЭ.
Научная новизна
В результате проведенных исследований определена зависимость между диагностической эффективностью срочного интраоперационного цитологического и гистологического методов диагностики и выбором объема удаляемой ткани ЩЖ при узловой патологии.
Разработан и применен способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ, с поперечным пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения. Обоснованы показания для разработанного способа экстрафасциальной ГТЭ (заявка на изобретение № 2011108067, положительное решение о выдачи патента от 16.01.2012)
Практическая значимость
Выработаны показания к проведению срочных интраоперационных морфологических исследований у больных с дооперационным диагнозом при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАПБ) «подозрение на рак», «рак», «фолликулярная опухоль», «аденома».
Разработан и внедрен в практику способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ. Эта операция позволяет избежать травматизации верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения при пересечении передних мышц шеи, верхнего гортанного, ВГН, ОЩЖ, предупредить рецидивы рака в пирамидальной доле.
Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии и хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее высокая диагностическая чувствительность ТИАПБ при зобе, срочного интраоперационного гистологического исследования при раке ЩЖ. При аденоме ЩЖ диагностическая чувствительность дооперационных и срочных интраоперационных морфологических исследований одинаково низкая.
2. Показанием для экстрафасциальной ГТЭ при зобе и аденоме ЩЖ является распространение патологического процесса в одной доле. Экстрафасциальную ГТЭ выполняют при раке ЩЖ с размером узла до 2,0 см в диаметре, при отсутствии достоверных до - и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов. У больных раком ЩЖ при узловом образовании более 2,0 см в диаметре экстрафасциальную ГТЭ используют в качестве лечебно- диагностической операции, так как в 100% случаев не было достигнуто совпадений ТИАПБ, срочных интраоперационных исследований с плановым гистологическим заключением.
3. Способ экстрафасциальной ГТЭ с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли при дифференцированном раке ЩЖ с пересечением передних мышц шеи необходимо выполнять с сохранением верхнего корешка подъязычного нерва и веточек шейного сплетения.
Практическое внедрение
Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в хирургическом отделении №2 (эндохирургическом отделении) БУЗ ОКБ №1. Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минсоцразвития России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XII Российском Онкологическом конгрессе (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), на Международном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), на II Инновационном форуме (Воронеж, 2010) и на расширенном межкафедральном заседании кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, кафедры факультетской хирургии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (26.12.2011).
Публикации
Основные результаты диссертации опубликованы в 19 печатных работах, из которых - 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
