Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 6
ГЛАВА П. Клинический материал и методы исследования 18
2.1. Общая характеристика клинического материала 18
2.2. Методы исследования 24
2.2.1 .Дополнительные методы исследования 25
ГЛАВА III. Хирургическая тактика и техника оперативных вмешательств при устранении дефеков мягких покровов головы 30
3.1. Укрытие дефектов покровных тканей головы малой площади 3 0
3.2. Устранение дефектов мягких покровов головы средней величины 32
3.3. Устранение больших дефектов мягких покровов головы 44
3.3.1. Особенности хирургического лечения больших рубцовых дефектов головы 44
3.3.2. Укрытие больших открытых дефектов мягких покровов головы 50
ГЛАВА IV. Анализ результатов хирургического лечения дефектов мягких покровов головы 62
4.1. Анализ ближайших результатов 62
4.2. Анализ отдаленных результатов 63
Заключение 73
Выводы и практические рекомендации 79
Список литературы 81
- Общая характеристика клинического материала
- Укрытие дефектов покровных тканей головы малой площади
- Укрытие больших открытых дефектов мягких покровов головы
- Анализ отдаленных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Мягкотканевые дефекты покровов головы возникают в основном после травм, ожогов и иссечения опухолей. Традиционно, такие дефекты покровных тканей укрываются путем выкраивания лоскутов по принципам местно-пластических операций, а при более обширных дефектах кожными трансплантатами. (Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Серебро В.П., Залуцкий И.В., 1989 [52]; Бурлаков А.С., Денисов К.А., 1994 [20]). Опыт показывает ряд недостатков данной методики. Так, возможности местно-пластических операций ограничены размерами дефектов, вследствие чего данными способами не удается укрыть обширные дефекты покровных тканей головы. Помимо этого, традиционные способы укрытия дефектов покровных тканей головы зачастую лишь кратковременно избавляют пациента от раневых дефектов, ибо, нередко возникающие вторичные осложнения (некроз кожных трансплантатов, краевой некроз перемещенных лоскутов из-за чрезмерного натяжения, сморщивание кожных трансплантатов, возникновение трофических язв и т.д.), отрицательно сказываются на результатах лечения, способствуя повторному их возникновению (Буриан Ф., 1967, [32]). Внедрение микрохирургических технологий и тканевой экспансии путем применения различных вариантов микрохирургических лоскутов с одновременной их реваскуляризацией, и наращивание здоровой кожи в непосредственной близости от дефекта применением тканевых экспандеров, значительно расширили возможности хирургической реабилитации больных с обширными дефектами покровных тканей головы. (Неробеев А.И., 1985 [87, 88]; Коновалов А.Н., 2001 [69]).
Современные методы баллонной дермотензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей дают возможность создать естественный полноценный кожный покров (Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005 [39, 40]; Григорьева Т.Г. с соавт., 2005 [54, 55]; Курбанов У.А., 2006 [73]).
Несмотря на большие достижения реконструктивно-пластической хирургии в лечении дефектов покровных тканей головы все еще существуют множество нерешенных вопросов. Проблема устранения дефектов покровов
головы рассматриваются в общем контексте дефектов покровных тканей тела без рассмотрения особенностей местного характера. Отсутствие систематизации существующих способов ликвидации дефектов покровных тканей головы нередко способствует неудовлетворительному исходу хирургических вмешательств. На сегодняшний день нет четко разработанных показаний к применению различных видов местно-пластических операций, микрохирургических аутотрансплантаций и экспандерной дермотензии. Цель работы - улучшение результатов хирургического лечение дефектов мягких покровов головы. Задачи:
Изучить клинические варианты дефектов мягких покровов головы в зависимости от площади и глубины поражения тканей.
Усовершенствовать тактику и определить показания к применению различных способов хирургического лечения в зависимости от размера дефектов покровных тканей волосистой части головы.
Оптимизировать технические аспекты применения экспандерной дермотензии при алопециях и изучить возможности ее применения при открытых дефектах покровных тканей головы.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения различных способов хирургического лечения дефектов мягких покровов головы.
Научная новизна. Изучив особенности дефектов мягких покровов головы, и учитывая возможности различных способов их устранения в зависимости от их площади, выделены 3 варианта дефектов мягких покровов головы — малые, средние и большие. Систематизированы существующие способы хирургического лечения дефектов мягких тканей головы с точки зрения топографо-анатомических особенностей головы, размеров и глубины поражения мягких покровов головы. Разработан и внедрен способ экспандерной дермотензии при открытых, относительно свежих, дефектах мягких покровов головы. На основе анализа эффективности существующих оперативных методик разработаны показания к применению различных
4 способов оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию дефектов
мягких покровов головы.
Практическая значимость. Определение показаний к различным способам оперативных вмешательств позволяет правильно их применить в зависимости от площади дефектов мягких покровов головы. Разработанный способ экспандерной дермотензии при больших открытых дефектах мягких покровов головы позволяет одновременно решить две задачи - создать полноценный мягкий покров и предотвратить развитие участка алопеции. Усовершенствование способа имплантации экспандера в волосистую часть головы путем создания доступа вдали от дефекта и проведение операции на фоне инфильтрации раствором вазоконстриктора позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и риск развития осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту: ;
Дефекты мягких покровов головы в зависимости от их площади разделены на 3 клинические варианты: I - малые дефекты - дефекты округлой формы и линейные алопеции, ширина которых не превышает 1,5 см; II - средние дефекты, площадь которых составляет от 6 до 21 см ; III - большие дефекты - дефекты с площадью более 21 см .
Малые дефекты мягких покровов головы устраняются путем сближения краев и наложения прямых швов, а для средних дефектов необходимо применение местно-пластических операций. Наиболее эффективным способом устранения больших рубцовых дефектов (алопеции) покровных тканей является способ экспандерной дермотензии. Открытые большие дефекты мягких покровов головы могут быть в один этап устранены применением перемещенных и микрохирургических лоскутов, однако при этом неизбежно возникает участок алопеции.
Использование способа экспандерной дермотензии позволяет одновременно решить проблему открытого дефекта и большого участка алопеции.
Среди всех способов устранения больших дефектов мягких покровов головы наилучшие функциональные и эстетические отдаленные
5 результаты отмечаются после местно-пластических операций и способа
экспандерной дермотензии.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделений пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, отделении нейрохирургии Национального медицинского центра РТ и Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (2004); Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г.Турсунзаде, 2005); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию З.П.Ходжаева и Я.А. Рахимова (г.Душанбе,; 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, «Роль современной медицинской технологии в, улучшении качества жизни пациента» (г. Турсунзаде, 2007г.), на заседании кафедры нейрохирургии ТГМУ (2007).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение:
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, включая 31 рисунков, 6 таблиц, 1 диаграмму, списка литературы, состоящего из 153 источников.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе и обобщении опыта хирургического лечения дефектов мягких покровов головы (ДМПГ) в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ и отделении нейрохирургии НМЦ РТ за период с 1998 по 2007 годы. Клинический материал охватывает результаты обследования и хирургического лечения 50 больных. Мужчин было 34 (68,0%), женщин - 16 (32,0%) (табл.1).
Возраст больных колебался от 4 до 60 лет и в среднем составил 26,1 ± 17,2. Детей в возрасте до 14 лет было 17 (34,0%). Лица в возрасте от 21 до 40 лет составили 40,0% пациентов. Поступление больных из регионов республики приведены в диаграмме
1. Наибольшее число поступлений приходится на долю Хатлонской области (19 случай - 38,0%) и города Душанбе (17 случаев - 34,0%). Все больные с ДМПГ поступили в плановом порядке, так как в остром периоде заболевания экстренная хирургическая помощь им оказана в медицинских учреждениях по месту жительства. Как видно из таблицы 2 больше половины больных (25 случаев - 50,0%) ДМПГ получили вследствие травмы. У 11 (22,0%) больных изъяны в виде рубцовой алопеции развивались после ожога кипятком, пламенем и раскалённым маслом.
Глубина поражения у 29 больных (58,0%) захватывала кожу и подкожную клетчатку, вследствие чего развивалась рубцовая алопеция. Этих больных, прежде всего, беспокоили эстетические неудобства (рис 1, а). У 30% (15 случаев) больных имели место дефекты кожи с оголением костей свода черепа (рис. 1, б). Дефекты мягких покровов головы и костей черепа имели место в 3 (6,0%) случаях (рис. 1, в). Самыми сложными были случаи с дефектом кожи, костей черепа и твёрдой мозговой оболочки, которые отмечались у 3 (6,0%) больных. Дефекты твердой мозговой оболочки отмечались при наличии менингосаркомы, карциномы и пролапса головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы (рис. 1, г). головы, а - дефект кожи; б - дефект кожи с оголением кости; в - дефект кожи и костей черепа; г - дефект кожи, костей черепа и ТМО (о дефекте ТМО свидетельствует выделение ликвора). Как следует из табл. 3, чаще всего дефекты мягких покровов головы располагались в теменно-затылочной 11(22,0%), лобно-теменной 10(20,0%) и лобной областей 10(20,0%).
Следует отметить, что при поступлении больных с открытыми ранениями в экстренном порядке все усилия хирургов были направлены на спасение жизни больного, и, следовательно, со стороны раны ограничивались лишь первичной хирургической обработкой.
В 50% (25) случаях имели место открытые дефекты мягких покровов головы.
Площадь ДМПГ колебалась в пределах от 1,5 см2 до 224 см2. По площади дефектов мягких покровов головы мы разделили больных на 3 клинические группы (табл. 4).
В первую группу вошли 10 (20,0%) больных с малыми ДМПГ. Больные этой группы характеризовались тем, что ширина дефекта у них не превышала 1,5 см. В этой группе площадь дефектов варьировала от 1,5 см2 до 20 см2, и в среднем составляла 6,5±6,2 см2 (рис. 5). У всех больных малые ДМПГ являлись последствием травмы.
Малые дефекты мягких покровов головы, а - дефект лобной области; б - дефект теменных областей.
Укрытие дефектов покровных тканей головы малой площади
У больных первой клинической группы, у которых ширина дефекта была не более 1,5 см, тактика являлась наиболее простой. Хирургическое лечение заключалось в устранении дефектов путем обычного сближения краев раны. Оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией и заключалось в иссечении участка алопеции или освежении краев раны с последующей мобилизацией краев кожи. Раны после сближения их краев зашивали наложением двухрядных швов. Всем 10 больным первой клинической группы дефекты устранены способом простого сближения краев раны.
Приводим клинические наблюдения.
Пример 1. Больной С, 43 года, поступил с жалобой на наличие дефекта мягких тканей лобно-височной области справа с гнойным отделяемым. Согласно анамнезу в 1985 году в условиях отделения нейрохирургии РКБ им. А.М.Дьякова произведена декомпрессивная трепанация лобно-височной кости справа с удалением эпидуральной гематомы. После заживления раны в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 15 сутки после операции. Через 10 лет у больного в области послеоперационного рубца образовался лигатурный свищ, рана вокруг которого постепенно увеличилась в размерах с оголением лобно-височной костей.
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе общемозговых, очаговых и менингиальных знаков нет.
При осмотре послеоперационный рубец в лобно-височной области справа размерами 0,8 х 10,0 см, в верхней части которого имелся дефект кожи размерами 1,2х 1,3 см (площадь дефекта 1,6 см ). На дне раны были видны оголенные кости свода черепа. При надавливании отмечалось гнойное отделяемое из раны.
Больному после соответствующей подготовки под общим ЭНТ наркозом удален остеомиелитический участок лобно-височной кости справа и произведена пластика дефекта кости «Протокрилом», а дефект мягких тканей после освежения краев ликвидирован путем сближения краев раны и наложения узловых подкожных и кожных швов. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением (рис. 8).
Пример 2. Больной С, 10 лет, переведен из хирургического отделения городской клинической больницы города Куляба с жалобами на наличие опухолевидного образования в лобной области, повышение температуры до 40С и выделения жидкости через дефект мягких тканей. Из анамнеза в результате падения получил черепно-мозговую травму. По месту жительства по поводу компрессионного перелома произведена резекционная трепанация лобной кости. В послеоперационном периоде отмечено явление менингоэнцефалита и пролапса лобной доли головного мозга через дефект лобной кости. При поступлении в клинику нейрохирургии общее состояние больного тяжелое. Гемодинамические показатели и лабораторные данные в пределах нормы. В неврологическом статусе отмечаются общемозговые симптомы в виде тошноты, рвоты, раздражительности, головных болей и головокружения. Менингиальные знаки проявлялись ригидностью мышц затылка и симптома Кернига с двух сторон. При осмотре головы в лобной области по средней линии имеется опухолевидное образование размерами 10,0x12,0x2,5 см. В центре образования имеется дефект кожи размерами 1,5x1,5 см (общая площадь 2,3 см2), через который выделяется ликвор. На компьютерной томографии (КТ) головы имеется дефект лобной кости, через который пролабирована лобная доля головного мозга (рис. 7, б). После проведения антибактериальной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии и улучшения общего состояния больного под общим ЭТН наркозом проведена операция. Энцефалитический участок мозга удален. Произведена пластика твердой мозговой оболочки фасцией, взятой из височной мышцы. Дефект покровных тканей лобной области устранен путем сближения краев раны (рис. 9). головы средней величины Вторая клиническая группа включала в себя больных с дефектом покровных тканей площадью до 20 см2. У этой группы больных независимо от того, является ли дефект открытым или закрытым, устранение дефектов обычным сближением краев раны не представлялось возможным. Это связано с особенностями строения головы. Покровные ткани этой области расположены над костной основе, которая имеет сферическую форму. Кожа соединительно-тканными перемычками соединена с апоневротическим шлемом, который не эластичен и сильно ограничивает растяжимость кожи. Отслойка кожи от апоневротического шлема опасна по двум причинам. Во-первых, может развиваться нарушение кровообращения кожи, и, во-вторых, во время отделения кожи от апоневротического шлема можно повредить волосяные фолликулы, что ведет к выпадению волос с развитием алопеции. В таких случаях наиболее оптимальным было использование способов местно-пластических операций. При площади дефектов до 9 см в 3 случаях нами применен способ перемещения ромбовидного лоскута. Применение способа ромбовидного лоскута было возможным при условии сохранности эластичности окружающих покровных тканей. Способ ромбовидного лоскута описан Лимбергом А.А. в 1946г. и предназначен для устранения продолговатых дефектов покровных тканей. С этой целью дефекту придается форма равностороннего ромба с тупыми углами - 120 и острыми углами - 60. По ходу короткой диагонали рядом с дефектом проводится линия, равной одной стороне ромба. Под углом 60 к предыдущей проводится другая линия такой же длины, которая проходит параллельно одной стороне ромбовидного дефекта. Этим планируется ромбовидный лоскут на широкой ножке (рис.10). Производится инфильтрация мягких тканей раствором местного анестетика с адреналином (1:200000). Разрез проводится скальпелем № 10 по ходу проведенных линий. Лоскут мобилизуется вместе с подкожной клетчаткой, собственной фасцией и апоневротическим шлемом до надкостницы. Затем лоскут перемещается таким образом, чтобы его верхушка заняла область верхушки дефекта (рис. 10, в). Редкими узловыми подкожными швами производится фиксация лоскута на новое место и кожа без натяжения ушивается узловыми швами монофиламентными атравматическими нитями (нейлон или пролен 2/0-3/0 USP).
Укрытие больших открытых дефектов мягких покровов головы
Наиболее сложные проблемы встречались при хирургическом лечении открытых больших дефектов мягких покровов головы. Такие дефекты всегда сопровождались наличием раневой инфекции, деструктивных изменений со стороны костей, двояковой проблемой функционального укрытия покровов полноценными тканями и создание волосонесущего покрова. Относительно простым способом укрытия таких дефектов является перемещение регионарных лоскутов с укрытием донорского дефекта кожными трансплантатами. В 5 случаях с площадью дефектов от 36 до 195 см2, нами устранены перемещением регионарного лоскут с укрытием донорского дефекта полнослойными кожными трансплантатами. Приводим клиническое наблюдение. Больная 3., 57 лет, поступила с жалобами на наличие опухолевидного образования в области волосистой части головы, боли и выпадение волос. Со слов больной болеет в течение 3 лет. До поступления в клинику нейрохирургии обследовалась и получила лучевую терапию в онкологическом диспансере. При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. Со стороны соматического статуса без особенностей. В неврологическом статусе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов без патологии, очаговых и менингиальных знаков нет. Местно в теменно-височной области слева имеется наличие опухолевидного образования размерами 7,0x3,0 (21 см), в центре образования наличие язвы размерами 2,5x2,5 см, покрытая струпом. Вокруг образования отмечается выпадение волос. На представленном патолого-анатомическом исследовании наличие базалиомы подтвердилось. Больной под общим эндотрохеальным наркозом после предварительного начертания линии разрезов вокруг базалиомы окаймляющими разрезами, отступя на 1 см от краев опухоли, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка. Опухоль единым блоком удалена. Наличие прорастания в подлежащие ткани не отмечается. Надкостница теменной кости интактна. После иссечения опухоли образовался дефект размерами 9x4,5 см. С целью укрытия дефекта поле предварительной начертаной линии разрезов в височно-затылочной области выкроено кожно-фациальным затылочным лоскутом на широком основании размерами 13,0x4,0 см. Кожно-фациальный лоскут мобилизован до места поворота лоскута. Лоскут перемещен на область дефекта и ушит наложением послойных швов. Донорский дефект размерами 5,0x4,0 см укрыт полнослойным кожным трансплантатом, взятым из правой паховой области. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Перемещенный лоскут и пересаженный трансплантат прижились. Швы сняли на 11 сутки. В одном случае при большом открытом дефекте мягких покровов головы с общей площадью 224 см2 после заполнения раны грануляционной тканью использована кожная пластика расщепленным перфорированным кожным трансплантатом, взятым дерматомом из левого бедра. Лишь у одного больного этой группы после иссечения гемангиомы затылочной области, образовавшийся дефект мягких покровов головы общей площадью 80 см2, укрыт встречными треугольными лоскутами. При больших открытых дефектах мягких покровов головы с оголением и признаков деструкции костей свода черепа в 3 случаях хирургическая тактика заключалась в свободной микрохирургической пересадке кожно 55 фасциального лучевого лоскута. Приводим клинический пример укрытия открытого большого дефекта мягких покровов головы микрохирургическим кожно-фасциальным лучевым лоскутом. Больной 3., 14 лет, поступил с жалобами на отсутствия волос и наличие дефекта мягких тканей правой височной области. Согласно анамнезу, за 2 месяца до обращения в результате ДТП получил черепно-мозговую травму и перелом правого бедра. Лечился стационарно по месту жительства в течение одного месяца. По улучшению общего состояния направлен в РНЦСС и ГХ для укрытия дефекта покровных тканей головы.
Соматический статус без особенностей.
В неврологическом статусе: сознание ясное, поведение адекватное. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов без патологии, очаговых и менингиальных знаков нет.
При осмотре в лобно-теменно-височной областей справа отмечается посттравматический большой дефект мягких тканей, в центре которого видна оголенная кость площадью 8x8 см (64 см), покрытая некротическим налетом.
На R-графии черепа в 2-х проекциях костных повреждений нет.
При поступлении взят посев из раны на флору и чувствительность. Заключение: St. auricus, St. piogenius с высокой чувствительностью к гентамицину. Больному назначен курс антибактериальной терапии гентамицином.
После подготовки больного под общим эндотрохеальным наркозом произведена операция - свободная микрохирургическая пересадка лучевого лоскута на дефект покровных тканей лобно-теменно-височной областей справа.
Течение послеоперационного периода гладкое, заживление основной и донорской ран первичным натяжением. Лоскут и полнослоиныи кожный трансплантат прижились.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 11 сутки после операции (рис. 24).
Укрытие открытого большого дефекта мягких покровов головы свободным лучевым лоскутом. а - посттравматический дефект лобно-теменно-височной областей справа; б - лучевой лоскут слева; в - линия швов пересаженного лучевого лоскута; г - отдаленный результат через 2 недели после операции.
Как видно из клинического примера, применение микрохирургических кожно-фасциальных лоскутов позволило в один этап и в относительно короткие сроки избавить больных от большого раневого дефекта на волосистой части головы. Несмотря на большие преимущества перед традиционными способами укрытия дефектов, все же недостаточно удовлетворительными остались отдаленные результаты. Большой участок алопеции над пересаженным лоскутом стал поводом для поиска новых и более эффективных способов оперативных вмешательств.
Высокая эффективность способа экспандерной дермотензии при устранении рубцовых алопеции наводила нас на мысли о возможности его использовании при устранении открытых, относительно свежих дефектов покровных тканей волосистой части головы.
Начиная с 2005г., нами при хирургическом лечении открытых больших дефектов покровных тканей головы, внедрен способ экспандерной дермотензии, который применяли в 4 случаях.
Техника выполнения операции принципиально не отличается от способа экспандерной дермотензии при лечении рубцовых алопеции. Особенностями применения экспандера при открытых дефектах заключался в учете микрофлоры раны и чувствительности к антибиотикам, согласно которой назначали антибиотики. Особое внимание уделяли выполнению первого этапа оперативного вмешательства со строжайшим соблюдением принципов асептики и антисептики с целью предупреждения инфицирования экспандера. Дальнейшее ведение послеоперационного периода, наполнение экспандера жидкостью и период выполнения второго этапа операции была аналогичной с общими принципами способа экспандерной дермотензии.
Ниже приводим случаи применения способа экспандерной дермотензии при устранении открытого большого дефекта покровных тканей волосистой части головы.
Анализ отдаленных результатов
Отдаленные результаты оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов мягких покровов головы, наблюдались нами у 42 (84%) больных в сроках от 6 месяцев до 12 лет после операции. Отдаленные результаты оценивали согласно критериям, которые учитывают состояние покровных тканей в оперированной области, состояние послеоперационных рубцов и эстетической вид этой зоны. Каждый критерий согласно бальной системе оценивали до 5 баллов (табл. 6).
При оценке отдаленного результата в целом суммировали количество баллов по каждой оценочной критерии и при наличии неудовлетворительной оценки по двум критериям отдаленный результат считали неудовлетворительным. Для отличных результатов определено 20 баллов, хороших - 18-19, удовлетворительных 15-17 и неудовлетворительных результатов менее 14 баллов.
Из 8 наблюдавшихся больных I - клинической группы в 4 случаях результаты были отличными, у которых послеоперационные рубцы были шириной не более 0,5см. В 3 случаях, когда рубцы были относительно широкими, но перемещенные лоскуты не отличались от окружающих тканей, результаты считали хорошими. У одного больного, ввиду того, что по ходу послеоперационного рубца отсутствие волос было заметным, результат оценивали как удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов среди больных этой группы не отмечено.
Отдаленные результаты у больных II группы изучены в 9 случаях. Всем этим больным дефекты мягких покровов головы были устранены способами местно-пластических операций. Отличные результаты среди больных этой группы отмечались у 4 оперированных. В 2 случаях отдаленные результаты были хорошими. В двух случаях отдаленные результаты оценены нами как удовлетворительные, ввиду развития широких послеоперационных рубцов. В этой группе у одного больного после укрытия дефекта двойным ромбовидным лоскутом с одномоментным устранением дефекта лобно-теменной кости справа в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось повторное образование дефекта, ввиду чего результат считали неудовлетворительным.
Приводим пример. Больная С. 9 лет, поступила с жалобами на наличие дефекта теменно затылочной кости и незаживающей инфицированной раны лобной области по средней линии.
Из анамнеза - 2 месяца тому назад (10.08.2003г.) получила черепно-мозговую травму вследствие падения с высоты 3-го этажа. В условиях детского нейрохирургического отделения произведена операция: декомпрессивная трепанация теменно-затылочной кости по средней линии и первичная хирургическая обработка раны лобной области. В послеоперационном периоде регрессировали неврологические выпадения, заживление раны вторичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Повторно госпитализирована для устранения дефекта мягких тканей лобной области по средней линии.
Общее состояние удовлетворительное. Соматический статус без изменений.
В неврологическом статусе: со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов без патологии, общемозговые, очаговые и менингиальные знаки отсутствуют.
При осмотре имеется подковообразный рубец теменно-затылочной области слева, размером 0,8x12,0 см. без признаков воспаления. Пальпаторно определяется дефект теменно-затылочной кости, кожа над дефектом выпадает, передается отчетливая пульсация мозга. В лобной области по средней линии имеется дефект мягких тканей размером 3,0 х3,0 см, при надавливание через который выделяется гной.
На R-графии черепа в 2-х проекциях отмечается дефект теменно-затылочной кости, размером 4,0x6,0 см. (рис. 6, а).
Взят посев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам, выявлен St.epidermalis с высокой чувствительностью к оксампу, средней чувствительности к рифампицину и гентамицину. Местно до операции наложена мазевая повязка.
Под эндотрохеальным наркозом произведено удаление остеомиелитических измененного участка наружной пластинки лобной кости и закрытие дефекта кожи по Дьюформентал.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением (рис. 28).
Отдаленные результаты третьей клинической группы были различными в связи с исходными сложными дефектами, а также многочисленными способами их устранения. Результаты первой подгруппы больных в основном оценены по эстетическому виду. Что касается открытых больших повреждений, которые имели место у больных второй подгруппы, для оценки отдаленных результатов исходили из нескольких критериев. После устранения рубцовой алопеции перемещением затылочного лоскута на сосудистой ножке (1 случай) и укрытия дефекта неволосистой части лобной области (1 случай) отдаленные результаты были хорошими. Из 13 больных с большими рубцовыми дефектами мягких покровов головы, которым алопеция устранена способом экспандерной дермотензии, у 8 больных отдаленные результаты были отличными. В 2 случаях, согласно оценочным критериям, результаты были хорошими. Удовлетворительные результаты отмечались у 2 больных, послеоперационные рубцы у которых были значительно шире. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у одного больного, которому участок алопеции не удалось ликвидировать полностью. Пример хорошего отдаленного результата после применения транспозиционного лоскута в сочетании с кожной пластикой донорской области. Больной А., 57 лет поступил с жалобой на периодические головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость и наличие опухолевидного образования затылочной области. Со слов больного и жены болеет в течение последних 2 лет. Начало заболевания ни с чем не связывает. Амбулаторное лечение проведено неоднократно по месту жительства по поводу внутричерепной гипертензии. В динамике состояние постепенно ухудшалось. По обращению госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Общее состояние по заболеванию тяжелое. Гемодинамика стабильная. Соматический статус без особенностей. При осмотре в теменно-затылочной области справа имеется округлой формы опухолевидное образование размером 10x10 см. На R-графии черепа в двух проекциях отмечается разрастание теменно-затылочной кости сагитально.
