Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения аидрогенетической и рубцовой алопеции (обзор литературы) 12
1.1. Алопеция (этиология, классификация) 12
1.2. Андрогенетическая алопеция 12
1.3. Рубцы (этиология, классификация, морфология) 14
1.4. Рубцовая алопеция 20
1.5. Современные методы лечения вторичной рубцовой алопеции 22
1.6. Хирургическое лечение вторичной рубцовой алопеции методом аутотрансплантации 28
1.7. Влияние хирургического лечения рубцовой алопеции на качество жизни пациентов 34
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 39
2.1. Характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы хирургического лечения алопеции 52
2.3.1. Аутотрансплантация волос методом фолликулярной
микротрансплантации 52
2.4. Морфологические методы исследования 54
2.5. Методы оценки качества жизни 56
2.6. Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Оптимизация хирургических подходов к пересадке микротрансплантатов при лечении рубцовой алопеции 60
3.1. Методы местной анестезии при трансплантации волос 60
3.2. Особенности пластики раны донорской зоны 64
3.3. Усовершенствование условий сохранения жизнеспособности графтов, подготовленных к аутотрансплантации 67
3.4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения андрогенетической и рубцовой алопеции при использовании метода фолликулярной микроаутотранс-плантации 74
3.5. Эффективность использования бесшовного метода пересадки волос для закрытия малых рубцов 84
3.6. Влияние хирургического лечения рубцовой алопеции на качество жизни пациента 93
Глава 4. Морфологическая характеристика результатов аутотрансплантации волос при рубцовой алопеции 99
4.1. Результаты морфологического исследования биоптатов кожи донорской зоны 101
4.2. Результаты морфологического исследования биоптатов кожи реципиентной зоны при андрогенетической алопеции 106
4.3. Результаты морфологического исследования биоптатов кожи реципиентной зоны при рубцовой алопеции 110
4.4. Результаты морфологического исследования биоптатов рубцов кожи головы после пересадки волос 117
Заключение 127
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Рубцы (этиология, классификация, морфология)
- Методы хирургического лечения алопеции
- Особенности пластики раны донорской зоны
- Результаты морфологического исследования биоптатов кожи реципиентной зоны при андрогенетической алопеции
Рубцы (этиология, классификация, морфология)
Реабилитация пациентов с ожоговыми поражениями кожи лица и волосистой части головы особенно важна для нормальных социальных взаимодействий, психического благополучия, высокого качества жизни и самооценки [179]. Рубцовые изменения кожи головы характерны не только для пациентов с ожоговыми рубцами, пациентов после проведения хирургических вмешательств; образование рубцов может происходить на фоне ряда дерматологических заболеваний, например на фоне акне. Появление рубцовых изменений на фоне другой патологии, например на фоне угревой сыпи, также снижает качество жизни больных [32].
Пациентов с рубцами могут беспокоить зуд в области рубца, расстройства сна, боли, депрессии и нарушение дневной активности, снижение самооценки, посттравматические стрессовые реакции [30, 31, 56].
Рубцовые изменения волосистой части головы происходят также на фоне аутоиммунных процессов, в частности, рубцовые изменения развиваются при псевдопеладе Брока, синдроме Литтла-Лассьюэра, при диссеминированной красной волчанке и бляшечной склеродермии [24, 64, 73, 174].
В процессе рубцевания выделяют несколько этапов, начиная с воспаления и образования грануляционной ткани и заканчивая формированием и созреванием рубца. Нарушение тонкой регуляции процесса рубцевания ведет к неправильному формированию рубцов [71].
Миграция эпителиальных клеток - этап в заживлении раны, когда за счет пролиферации клетки закрывают кожный дефект [160]. В процессе заживления клетки образуют большое количество коллагена. Сразу после закрытия дефекта рубцы обычно красного цвета и могут несколько выступать над окружающей кожей. В процессе созревания рубца дополнительно образовавшийся коллаген рассасывается и организуется в более упорядоченные структуры [56]. Характер образующегося рубца зависит от локализации повреждения, возраста пациента, индивидуальных особенностей кожи и условий, в которых происходит формирование рубца [ПО]. При заживлении раны вторичным натяжением высок риск формирования рубцов неправильной формы, атрофических, спаянных с подлежащими тканями [60].
Отдельно следует отметить роль нарушений созревания рубцов в формировании таких патологических образований, как келоидные рубцы, гипертрофические рубцы, в образовании контрактур и растяжении шрамов.
С точки зрения гистологического строения в рубцовой ткани можно выделить эпидермис и расположенную под ним рубцовую зону. Рубцовая зона соответствует дерме и субдермальным слоям нормальной кожи, но состоит преимущественно из рубцовой ткани - соединительной ткани, имеющей грубоволокнистую структуру.
В грануляционной ткани наблюдается максимальная активность мезенхимальных клеток, отмечается пролиферация и массированное образование внеклеточного матрикса. Эндотелиальные клетки пролиферируют и мигрируют в подлежащие слои грануляционной ткани, что приводит к закрытию дефекта. Для закрытия дефекта грануляционная ткань, разрастаясь, закрывает пораженный участок, а затем замещается вновь образованной соединительной тканью [99].
В настоящее время известно, что кератиноциты стимулируют выделение большого количества ростовых факторов из фибробластов. Образование большого количества ростовых факторов, в свою очередь, приводит к ускоренному росту кератиноцитов. Контроль клеточной пролиферации осуществляется за счет баланса между выделением провоспалительных или трансформирующих ростовых факторов [66]. В настоящее время изучают особенности пролиферации фибробластов на различных участках кожи, что даст подробное представление о причинах разных клинических исходов процесса заживления дефектов кожных покровов на различных участках кожи пациента [178].
Проведенные исследования показали, что различные типы рубцов имеют ряд существенных структурно-морфологических отличий как от здоровой кожи, так и от других типов рубцов [91]. В зависимости от степени активности образования коллагена и его структурных особенностей различают несколько типов рубцов. В нормотрофических рубцах, по данным R.F. Kemble (1974), уровень экспрессии коллагена в 2 раза превышает таковой в окружающей здоровой коже; в келоидных и гипертрофических рубцах уровень экспрессии коллагена в 4 раза выше, чем в здоровой коже [5]. В литературе описано множество классификаций рубцов в зависимости от характера рубцовой ткани, от протяженности рубца, этиологии его появления, толщины, степени зрелости, связи с подлежащими тканями [140].
Атрофическими считают рубцы, поверхность которых располагается ниже уровня окружающей здоровой кожи [100]. Атрофические рубцы, локализующиеся в области шеи и головы, часто вызывают наиболее выраженные психоэмоциональные расстройства и служат одной из наиболее частых причин обращения к специалисту [34, 57].
При нарушении нормального созревания рубца в ряде случаев формируется гипертрофический рубец, возвышающийся над поверхностью окружающей здоровой кожи [4, 19]. В таком рубце образуется избыточное количество коллагена и отмечается избыточное образование кровеносных сосудов. Гипертрофические рубцы созревают дольше. Более 2 лет они могут оставаться красными, широкими, выступающими над поверхностью кожи.
Гипертрофические рубцы могут располагаться в любой анатомической области, для них характерна ориентация, не соответствующая линиям натяжения кожи. Гипертрофические рубцы часто образуются после ожогов глубоких слоев дермы, в частности у детей. Известно, что существуют участки, где риск образования гипертрофических и келоидных рубцов повышен [23,74]. По мнению S. Werner и соавт. (2007), исследование активности и взаимного влияния клеточных и внеклеточных компонентов даст возможность достичь адекватного контроля над процессом заживления ран и образования рубцов.
Методы хирургического лечения алопеции
взятие донорского участка скальпа и ушивание дефекта по закрытию раны проводили на операционном столе в положении больного на животе и расположением головы на специальной подушке Pron Pillow (рис. 9); волосы, растущие выше участка донорской зоны, отводили кверху и фиксировали специальным антиаллергенным лейкопластырем, для того чтобы сохранить волосы, растущие выше донорского участка, и после операции ими закрыть линию шва;
донорская область обрабатывалась спиртом и в целях анестезии вводилась Sol. Lidocaini 0,5%+Sol. Adrenalini 0,1%; затем осуществляли «тугую» инфильтрацию кожи путем введения 10-20 мл 0,9% NaCl;
полоска кожи выделялась с помощью скальпеля; кровоточащие сосуды коагулировались или при необходимости ушивались; дефект закрывался с помощью непрерывного шва.
3. Препаровка графтов из вырезанного лоскута:
на донорскую область накладывалась давящая повязка; пациент отдыхал примерно 15-20 мин, пока медицинские сестры начинали нарезать графты необходимого размера и количества из донорской полоски; графты помещали в холодный физиологический раствор в чашку Петри;
реципиентская зона обрабатывалась спиртом; специальным маркером создавалась модель волосяного покрова, наносились линии волос; анестезия реципиентской зоны - Sol. Lidocaini 0,5% + Sol. Adrenalini 0,1%; затем осуществляют «тугую» инфильтрацию кожи путем введения 10-20 мм 0,9% NaCl.
хирург готовит каналы для имплантации графтов в реципиентной зоне, которые представляли собой поверхностные микронадрезы кожи длиной 1,3-1,5 мм; для формирования каналов использовали остроконечные микрохирургические лезвия Sharpoint 15, 22,5 («Robbins instruments», США) (рис. 10).
для имплантации графтов использовали специальные прямые и изогнутые под определенным углом пинцеты фирмы «Robins Instruments» (США) (рис. 11).
Для сравнительного изучения структурных особенностей кожи головы при андрогенетической и рубцовой алопеции были изучены биоптаты, взятые из затылочной области (донорская зона с сохранившимися волосами), а также из участков, в которых нормальный волосяной покров был утрачен вследствие патологического процесса (вторичная РА, АГА), а затем восстановлен путем хирургической аутотрансплантации волос по методу фолликулярной микроаутотрансплантации. Взятие биоптатов проводилось в диагностических целях перед выполнением эстетической хирургической операции по аутотрансплантации волос пациента из донорской зоны в реципиентную. Для морфологического исследования рубцов кожи головы, в которые волосы были трансплантированы ранее, во время проведения этапной реконструктивной операции отбирали биоптаты на границе «старого» и «нового» операционных полей.
Для гистологического исследования с соблюдением техники косметических разрезов иссекали фрагменты кожи размером 2x5 мм. Раны ушивались косметическим швом. Полученный биопсийный. материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили через серию спиртов восходящей концентрации, заливали в парафин. Изготавливали микротомные срезы толщиной 5-6 мкм, последовательно ориентируя каждый биоптат в двух плоскостях: перпендикулярно и параллельно поверхности кожи («вертикальные» и «поперечные» срезы, соответственно). «Вертикальные» срезы использовали для оценки структуры кожи по глубине, а также для определения стадии развития и функционального состояния волосяных фолликулов. «Поперечные» срезы кожи были предназначены для оценки количества и пространственного распределения волосяных фолликулов и функциональных единиц (комплексов из нескольких волосяных фолликулов) на уровне средней и верхней трети сетчатого слоя дермы. Срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону для выявления коллагена, фукселином по Унну для выявления эластических волокон, а также толуидиновым синим для обнаружения кислых гликозаминогликанов. Кроме того, препараты окрашивали непрямым иммуногистохимическим способом на антиген CD31.
Особенности пластики раны донорской зоны
В настоящее время в целях обезболивания при выполнении аутотрансплантации волос применяют различные виды местной (инфильтрационная, проводниковая, блокада периферических нервов) и внутривенной анестезии. В данной работе все операции аутотрансплантации волос были выполнены под местной анестезией.
Особое внимание уделялось проведению адекватной премедикации для уменьшения страха и снятия напряжения (анксиолитики), а также для усиления анальгетического эффекта местной анестезии, минимизации болезненности при первых инъекциях местных анестетиков (первый этап местной анестезии). Соответственно, премедикация включала пероральный прием диазепама (5 мг) и кетопрофена (кетонал, ретард) - 150 мг за час до операции. В целях профилактики отеков внутримышечно вводили дипроспан (или мети пред).
Перед началом операции подготавливали донорскую область: выбривали необходимую по размерам полоску кожи в донорской области. После этого пациента переводили в операционную. В положении больного на животе и с расположением головы на специальной подушке Pron Pillow выполняли местную анестезию в зоне выбритого участка кожи. На первом этапе вводили 2% раствор лидокаина с адреналином по 0,1-0,2 мл интрадермалыю вдоль нижней границы выбранного донорского участка в виде 3-4 небольших папул в проекции большого и малого затылочного нерва. Использовали инсулиновый шприц 1,0 мл. Затем шприцом 5,0 мл осуществляли местное обезболивание необходимого кожного лоскута донорской зоны путем инъекции раствора, содержащего 0,9% натрий хлор -190 мл + 2% раствор лидокаина - 10 мл + Sol. Adrcnalini 0,1% (1,0 мл).
Сочетание местного анестетика с вазоконстриктором позволяло пролонгировать анестезию и уменьшать кровоточивость. Затем проводили инфильтрационное гидропрепарирование (тумесценцию) кожи 0,1% раствором лидокаина на физиологическом растворе (0,9% NaCl).
Предложенный еще в первой половине прошлого века А.В. Вишневским метод инфильтрационной анестезии предполагает использование раствора анестетика (новокаин) невысокой концентрации (0,25%), но в больших количествах (200-500 мл), который под давлением вводился в ткани. Растворяли анестетики для инфильтрационной анестезии обычно в гипотоническом (0,6%) и изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. В 90-е годы прошлого столетия стали использовать инфильтрационную анестезию раствором 0,1% лидокаина с адреналином и в трансплантации волос. Исследователи, применявшие этот метод, указывали на практическую безболезненность процесса введения анестетика, снижение общей дозы и значительное уменьшение кровотечений.
Эта процедура увеличивает расстояние между основаниями волосяных фолликул и проходящими ниже нервами и сосудами и позволяет избежать повреждения нервно-сосудистых образований во время взятия донорской полоски. Кроме того, тугое гидропрепарирование вызывает растяжение и увеличение расстояния между самими фолликулами, что создает условия для минимального повреждения волосяных луковиц при проведении кожного разреза.
За 15-20 мин до начала анестезии реципиентной зоны пациент перорально принимал 25 мг декскетопрофена (дексалгин). В положении сидя в кресле выполняли местную анестезию реципиентной зоны. Первый этап включал введение адреналина с лидокаином по 0,1-0,2 мл в лобной области по передней линии волос в точках проекции надглазничного, надблокого, слезного нерва, скулового нерва скуловисочной ветви. В последующем вся процедура местной анестезии реципиентной зоны была аналогична таковой в донорской.
Выбранный нами метод обезболивания позволял не только получить адекватный местно-анестезирующий эффект, но и сохранить его во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты по пересадке микроаутотрансплантантов при андрогенетической и при РА почти у всех пациентов прежде всего свидетельствуют о том, что наступление адекватного обезболивания как донорской, так и реципиентной зоны совпадало со временем окончания инфильтрационной анестезии.
Обращало внимание практически отсутствие кровотечения, что создавало оптимальные условия как для взятия донорского материала, так и для имплантации графтов.
Отсутствие кровотечения облегчало нанесение микроотверстий в реципиентной зоне, а также имплантацию графтов, так как из нанесенных отверстий вытекала не кровь, а анестезирующий раствор, не препятствующий видимости.
После нанесения необходимого количества отверстий ткани реципиентной зоны покидала большая часть анестезирующего раствора. К моменту окончания операции он либо вытекал, либо рассасывался. На второй день после операции практически ни у одного из пациентов отеки не были отмечены.
В целом результаты наших исследований показали, что использование инфильтрационной анестезии является эффективным и безопасным методом обезболивания, позволяющим обеспечить адекватное длительное обезболивание при проведении операции и в ранние сроки послеоперационного периода, а также снизить число интраоперационных кровотечений и избежать послеоперационных отеков. Обезболивание в обеих группах было эффективным и составляло 1,5±0,2 балла по шкале ВАШ, обеспечивало достаточные удобства и комфорт как пациенту, так и персоналу, позволяя выполнять спокойно и качественно все этапы операции.
Результаты морфологического исследования биоптатов кожи реципиентной зоны при андрогенетической алопеции
Анализируя ответы на анкету CES-D через 12 мес после произведенных операций аутотрансплантации волос в зону РА, следует отметить, что большинство пациентов остались не только довольны косметическими результатами пересадки волос, но и к этому времени у них снизились показатели депрессионного настроения.
Среди пациентов как с обширными участками РА более 50 см2, так и с участками рубцового поражения волосистой части головы менее 50 см2 через 12 мес отмечалось существенное снижение практически до минимального уровня физиологической нормы практически всех тестируемых параметров. Так, суммарный средний балл у пациентов 1-й группы снизился с 24,2±1,5 до 11,9±1,1 (р 0,05), у больных 2-й группы - с 13,4±1,2 до 3,9±0,5(р 0,05), т. е. до уровня, отражающего отсутствие депрессии.
Полученные результаты, несомненно, свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов и высокой эффективности выполненного хирургического вмешательства по восстановлению волос в зоне РА.
Полученные нами данные согласуются с данными многих авторов о том, что облысение (даже андрогенетическое) является стрессовым фактором для многих мужчин и особенно женщин. Показано, что у многих из них алопеция снижает психосоциальную приспособляемость. Известные исследования T.F. Cach и соавт. (1985), основанные на изучении влияния андрогенетической алопеции у 96 женщин и 60 мужчин на их психоэмоцианальное состояние, показали, что, хотя алопеция приводит к негативным переживаниям для представителей обоих полов, ее последствия более проблематичны для женщин. По сравнению с лысеющими мужчинами женщины с андрогенной алопецией сообщают о более значимом социально-эмоциональном стрессе и попытках скрыть болезнь. Тогда как около одной четверти обследованных мужчин были очень расстроены алопецией, 70 и 52% женщин, соответственно, пережили наивысшие уровни стресса в прошлом или переживают в настоящем.
Это исследование показало, что большая часть женщин с андрогеыной алопецией испытывает значительную тревожную озабоченность, беспомощность и ощущение непривлекательности.
Показано, что и большая часть мужчин с андрогенной алопецией подвержена социальной тревоге, чувству неудовлетворенности жизнью, неуверенности по поводу своего внешнего вида, что заставляет их обращаться к врачам.
Следует также отметить, что нередко ожидаемое улучшение качества жизни у таких пациентов связано не только с восстановлением волос, но и с достижением социальных результатов: сменой работы, расширением круга друзей, укреплением семейных и партнерских отношений и т. д. Очевидно, что у этих людей алопеция не только испортила их внешность, но, по их ощущению привела к социальной изоляции и депрессии.
По мнению ведущих специалистов в области трансплантации волос, их успешная пересадка приводит к эстетическому удовлетворению и благоприятным изменениям в качестве жизни этих пациентов, положительно влияет на их самооценку и поведение.
Многие вопросы хирургического лечения РА остаются до сих пор нерешенными из-за отсутствия достаточного количества данных о морфофункциональном состоянии кожи «донорской зоны» и особенно кожи «реципиентных» участков.
Практически в доступной литературе отсутствуют данные о судьбе трансплантированных волосяных фолликулов при их пересадке в рубцы кожи головы, образовавшиеся при ожогах, травме и перенесенных операциях. Неизвестно также, изменяется ли структура рубцов после аутотрансплантации.
В данной главе представлен материал по изучению морфологических особенностей донорской и реципиентной зон кожи головы при вторичной РА, а также происходящих структурных изменений в рубцово-измененных участках скальпа после пересадки в них собственных волос пациента (методом аутотрансплантации микрографтов).
В исследование были включены 18 пациентов (11 мужчин и 7 женщины) в возрасте от 11 до 40 лет с вторичной рубцовой алопецией различной этиологии. Сроки существования рубцов (от момента возникновения рубца до момента взятия биопсии) варьировали от 6 до 471 мес.
В исследование также были включены для сравнения 17 мужчин в возрасте от 21 до 58 лет с клиническим диагнозом «андрогенетическая алопеция». Длительность существования патологических изменений у пациентов с АГА в среднем составила 5,7±2,1 года. Степень облысения (по классификации Гамильтона-Норвуда) варьировала от III до V.
