Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о развитии пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните, методах его диагностики и принципах лечения (обзор-литературы) 11
1.1. Основные механизмы развития пареза желудочно-кишечного трактат его роль в формировании эндотоксического синдрома при разлитом перитоните 11
1.2. Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при разлитом перитоните 17
1.3.Принципы контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните 26
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 7
2.1..Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Традиционные методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните (группа сравнения) 40
2.3 . Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной' электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен (основная группа) 42
2.4.Методы исследования 45
Глава III. Диагностика пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах Разлитого перитонита 56
CLASS Глава IV. Результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с использованием традиционных методов (группа сравнения) 6 CLASS 8
Глава V. Результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен (основная группа) 80
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Основные механизмы развития пареза желудочно-кишечного трактат его роль в формировании эндотоксического синдрома при разлитом перитоните
- Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при разлитом перитоните
- Традиционные методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните (группа сравнения)
- Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной' электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен (основная группа)
Введение к работе
Актуальность темы. Разлитой перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах - 40-50% (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 1996; Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К.,
Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Ерюхин И.А., 2003).
Можно считать, доказанным, что моторно-эвакуаторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин возникновения синдрома функциональной недостаточности кишечника, приводящей к прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации, глубоким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому снижению компенсаторных и защитных механизмов, влияющих на летальность при разлитом перитоните (Савельев B.C., Кубышкин В.А., 2000; Гаин Ю.М., Лео-нович СИ., Алексеев С.А., 2001; Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашви-ли Т.Ш., Лейдерман И.Н., 2002; Магомедов.М.Р., 2003; Чадаев А.П, Хрипун А.И., 2003; Малков И.С., Зайнутдинов A.M., и др. 2004).
В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения диагностической программы, нарушений моторной функции кишечника, а также детоксикации организма. Среди этих методов, доказавших свою эффективность при целом ряде острых хирургических заболеваний-органов брюпінои полости, сопровождающихся парезом, мониторный толстокишечный сорбционный диализ, является одним из наиболее перспективных интракорпоральных методов детоксикации* организма (Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., и др. 2000).
На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении парезов желудочно-кишечного тракта, можно было предположить, что применение этого метода в сочетании с парентеральным питанием препаратом ди-
пептивен и низкоамплитудной электростимуляцией кишечника позволит значительно улучшить моторику желудочно-кишечного тракта и будет способствовать, тем самым, общей детоксикации организма.
Доказательствами эффективности предложенной схемы лечения могли бы стать не только субъективные ощущения больных и врача; но и объективные методы контроля за улучшением функции разных отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из таких неинвазивных методов изучения и кон-троля-моторной-функции желудочно-кишечного-тракта,-доказавших-свою-перспективность, стал метод селективной электрогастроэнтероколонографии, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Яковен-ко СВ., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996). Эта методика, путем преобразования графических кривых на «язык» цифр с помощью компьютерной, технологии, может способствовать объективизации эффективности лечения больных с парезом желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.
В литературе не приводится достаточно четких объективных методов* диагностики тяжести пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах течения разлитого перитонита и плохо прослежена динамика улучшения функции кишечника в результате лечения этого осложнения. С учетом этих факторов применение новых методов объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого перитонита и новых комплексных видов лечения, включающих в себя сорбци-онные методы ифаннее парентеральное питание является.одной из-наиболее актуальных задач оптимизации лечения разлитого перитонита.
Цель исследования
Основной целью работы является улучшение диагностики и результатов лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.
7 Задачи исследования
1.С помощью селективной электрогастроэнтероколонографии оценить функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.
2.Внедрить в практику объективной диагностики фаз разлитого перитонита селективную электрогастроэнтероколонографию.
3.Объективизировать взаимосвязь между тяжестью пареза желудочно-
кишечного тракта-и-уровнем эндогенной-интоксикации —
4,Объективно оценить результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта комбинированным применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и препарата ди-пептивен с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии.
Научная новизна исследования
І.Для диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля-лечения больных с разлитым перитонитом, разработан метод селективной электрога-строэнтероколонографии в графическом и цифровом вариантах. 2.Доказано, что проведение метода селективной электрогастроэнтероколоно-графии с программным обеспечением способствует экспресс объективизации нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.
3.Доказано, что с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии можно объективизировать фазы разлитого перитонита, что имеет значение для определения тактики ведения больного.
4.Подтверждена прямая зависимость между тяжестью пареза желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией.
5.Установлено, что сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и препарата дипептивен, позволяет улучшить результаты лечения больных с разлитым перитонитом и снизить послеоперационную летальность.
8 Практическая ценность работы.
Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной элек-трогастроэнтероколонографии сделало возможным, с минимальной затратой времени, максимально объективизировать функциональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта, что имеет значение для определения тактики лечения больных с разлитым перитонитом на разных фазах заболевания. Разработанный метод селективной электрогастроэнтероколонографии воцифрованном-варианте-позволяет-не-только-максимально-объекхивизиро-вать состояние моторики желудочно-кишечного тракта, но и судить о фазах разлитого перитонита, что является важным звеном диагностики и. дальнейшей тактики ведения больных с разлитым перитонитом.
Сочетание методов низкоамплитудной электростимуляции, мониторно-го толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен способствовало раннему разрешению пареза желудочно-кишечного тракта и снижению уровня эндогенной интоксикации, что позволяет использовать предлагаемую методику для улучшения результатов лечения больных с разлитым перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Селективная электрогастроэнтероколонография является объективным методом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.
2.Имеется прямая зависимость нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта и эндогенное интоксикации у больных разлитым перитонитом.
3.Компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероко-лонографии позволяет максимально быстро объективизировать не только тяжесть пареза желудочно-кишечного тракта, но и уточнить фазы разлитого перитонита.
9 4.Сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной; элёктростимуляции кишечника и парентерального питания препаратом дипептивен, доказанное с помощью селективной элек-трогастроэнтероколонографии, является эффективным методом лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении- ос-новноШидеи исследования; личном участии в проведении диагностических:и лечебных мероприятий; анализе клинических наблюдений;, обработке полученных данных с использованием статистической программы STATISTICAL for Windows (версия 5.11).
Апробация работы.
Основные положения диссертационной: работы доложены; на заседании; кафедры неотложной медицины (Г0У ДПО СПб МАЛО 2007г), проблем^ ной* комиссии «Хирургия» и смежные специальности» (2007), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006), на научно-практической конференции «Современные технологии: в= клинической хирургии» (СПб, 2004г), на Х-Всероссийской; научног практической конференции «Молодые ученые: в медицине» (Казань, 2005г), на Международном; молодежном* медицинском? Конгрессе (СПбЕМУ* им; акад. ИіППавлова. СПб; 2005г); в: Материалах IV-ro съезда хирурговїТад-жикистана (Душанбе, 2005г).
Структура и объем диссертации;
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и
10 списка литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 4 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источников, из них 171 отечественных и 71 зарубежных авторов.
Реализация результатов исследования.
Основные положения и разработки полученные в результате исследо
вания, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений
Александровской больницы города Санкт - Петербурга, как часть комплекс
ной программы диагностики-и лечения, больных с разлитым перитонитом
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Основные механизмы развития пареза желудочно-кишечного трактат его роль в формировании эндотоксического синдрома при разлитом перитоните
Разлитой-перитонит-остается однимиз самьгх_частьгх_и.грозных .ослож нений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показате лями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах — 40-50% (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 1996; Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.ГГ., Авдовенко А.Л., 2002; Ерюхин И.А., 2003).
Несмотря на значительное количество многочисленных исследований, посвященных изучению перитонита, в том числе и послеоперационного остается спорной трактовка многих положений, считающихся классическими (Симонян К.С., 1971; Запорожец А.А., 1974; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993).
Уровень послеоперационной летальности при распространенном перитоните колеблется от 15 до 60%, а при наличии полиорганной недостаточности, по данным ряда исследователей, достигает 70 и даже 100% (Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю., 1997; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Лаберко Л.А., КузнецовН.А., Родоман Г.В., КоротаевА.Л ., Бронтвейн А.Т., Луканин-Д.В., Семенова Т.В., 2005; Kopenka Th., Scliuiz F., 1996; Agrawal S., Shapma D., Raina V.K. 1999; Cuzzocrea S., Imperatore F., Co-stantino G. et a!., 2000).
Заслуживает внимания и получило широкое распространение предложение К.С. Симоняна (1971) выделять в клинической картине заболевания реактивную, токсическую и терминальную фазы.
Деление различных форм перитонита на фазы или стадии представляется важным с многих позиций, в плане простоты и доступности, поскольку отсутствует необходимость использования сложных методов лабораторной и инструментальной диагностики, а диагноз основывается лишь на клинических признаках.
Для реактивной фазы (стадии) разлитого перитонита характерны выраженные боли в животе, рефлекторная рвота, высокая температура тела, дос-кообразное напряжение мышцпередней-брюпшой-стенки, _ высокий. ЛЄЙКОЦИГ тоз с умеренным содержанием палочкоядерных нейтрофилов. Гемодинамика при этом стабильна, имеется умеренная тахикардия — до 90 — 100 в минуту.
В токсической фазе боли в животе становятся менее выраженными и сохраняется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, появляется вздутие живота, «шум плеска», многократная рвота токсического характера (в связи с паралитической кишечной непроходимостью). Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нарастает тахикардия - до 120 в минуту, появляется одышка - до 30 дыхательных движений в минуту. В периферической крови сохраняется лейкоцитоз и нарастает палочкоядерный сдвиг формулы.
В терминальной фазе перитонита появляются расстройства сознания в виде разных форм энцефалопатии. Обращает на себя внимание лицо пациента - классическая маска Гиппократа. Гемодинамика нестабильна, выражены явления централизации кровообращения, тахикардия свыше 140? в минуту, одышка до 32 - 40 дыханий-в минуту. Живот резко вздут, может наблюдаться рвота с ихорозным запахом, больной срыгивает кишечным содержимым. Температура тела снижена, в крови выраженное повышение числа палочкоядерных нейтрофилов на фоне снижения количества лейкоцитов (Совцов С.А. 2001).
Ведущая роль в патогенезе распространенного перитонита принадлежит эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной избыточным накоплением в организме продуктов нарушенного метаболизма и токсинов микробного
происхождения. Способность организма справиться с агрессией эндотоксинов зависит не только от функциональных возможностей органов естественной детоксикации, но и адаптивной реакции пациента. Поэтому оценка степени эндогенной интоксикации и адаптации, изучение их динамики на этапах лечения имеет важное прикладное значение, так как позволяет не только прогнозировать течение патологического процесса, но и проводить своевременную корригирующую терапию.
Инфекционный-процесс при-перитоните-носит_сложный.характер,_обу-словленный не только контаминацией брюшной полости микробными ассоциациями, заселяющими желудочно-кишечный тракт (Колесов А.П. , Борисов-И.А., Кочеровец В.И., Столбовой А.В., 1987; Денисенко А.И., 2000), но и развитием микробной флоры в паретичном кишечнике. Методологические приемы, используемые при проведении бактериологических исследований в большинстве хирургических стационаров, позволяют выявить лишь аэробную и факультативно анаэробную микрофлору. В то же время следует отметить, что в пищеварительном тракте человека колонизирует около 500 различных видов микроорганизмов,- и доминирующее положение среди них занимают облигатно анаэробные неспорообразующие бактерии. Они обладают различной способностью к транслокации и могут как самостоятельно, так и в ассоциации с аэробными микробами реализовать свои патогенетические свойства, которые не проявляются в кишечнике (Дячук И.А., Бенедикт В.В., 1994; Ермакова А.И., Глухов А.А., и соавт., 1998; Fujimura N. Smnita S. Ai-mono M. Masuda Y. Shichinohe Y. Narimatsu E. Namiki A., 2000).
Парезы и параличи — постоянные спутники перитонита, от своевременного разрешения которых нередко зависит исход заболевания (Гальперин Ю.М., 1975).
Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при разлитом перитоните
Среди хирургов издавна широко распространена аускультация живота при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта как одного из методов оценки функционального состояния кишечника. Появление кишечных шумов в первые дни после операций на органах брюшной полости считается благоприятным симптомом, а их исчезновение является плохим прогностическим признаком и сигнализирует о развивающихся осложнениях.
Оценка активности перистальтической деятельности кишечника проводится путем прямого выслушивания звуковых феноменов брюшной полости каждым врачом в отдельности и оценивается на основании лич ного опыта, весьма субъективно. Кратковременность исследования обусловливает изучение кишечных шумов в момент наибольшей активности или, наоборот, в момент относительного покоя. Именно поэтому довольно часто возникает разноречивость во мнениях при оценке состояния мотор-но-эвакуаторной функции разными врачами. Объективные методы регистрации кишечных шумов стали развиваться лишь в последние 10-15 лет. Естественно, что литература по этому вопросу представлена весьма не-- большим объемом.-Необходимость в оценке моторно-эвакуаторной_функ-ции желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает не только при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но и в целях контроля за восстановлением функции кишечника после операций на нем, при консервативном или оперативном лечении заболеваний и повреждений спинного мозга, при диагностике различных заболеваний кишечника в гастроэнтерологических отделениях, в кабинетах функциональной диагностики поликлиник, при наблюдении за больными, перенесшими операции на органах брюшной полости, спинном мозге и т.д. (Клецкин С.З., Шехватов Л.Д., Широков B.C., 1983).
Клиническая практика ставит перед методами исследования мотор-но-эвакуаторной функции кишечника определенные требования: возможность длительного динамического наблюдения и полную безвредность для. больного.
BJ настоящее время наряду с традиционными методами диагностики парезов желудочно-кишечного тракта важнейшую роль играют различные методы регистрации моторной функции кишечника (Дедерер Ю.М., Кунов-ский А.В., 1977; Савчук Б.Д.,, 1979; Нечай А.И., Островская М.С., 1991; Werner J., Uhl W., Buchler M.W., 2003).
Существует множество методов регистрации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (Smouth A.J.P.M., 1993; Buhmann S., 2005). Их можно разделить на: 1. Рентгенологический и рентгенкинематографический методы 2. Фоноэнтерография 3. Баллонокинематографический (баллонотензометрический) и манометрический 4. Эндорадиозондирование 5. Радионуклиидный (сцинтиграфический) метод 6. Электрогастроэнтерографический и электромиографический ме тод Рентгенологический метод регистрации моторики желудочно кишечного тракта (Павлычев Р.Х., 1973; Гальперин Ю.М., 1975; Щербатенко М.К., Вереснева Э.А., 1977; Латыпов Р.Е., 2002; Lenz Н., 1965; Ritchie J.A., 1971; Marshall J.C., Christon N.V., Meakins J.L., 1993) наиболее старый и име ет ограниченное применение, так как изучение двигательной функции желу дочно-кишечного тракта процесс растянутый по времени, а пребывание больного за рентгеновским экраном строго ограничено. При нормальной двигательной функции двенадцатиперстной кишки рентгенологически на блюдаются три типа перистальтических движений. Это поступательная пери стальтика, маятникообразная и перистальтическое продвижение столбом (Выржиковская М.Ф., 1965). Рентгенологически различают два типа сокра щений тонкой и толстой кишечники: пропульсивные, дистально направлен ные движения кишки и локальные, сегментарные сокращения стенок орга нов. Отдельные авторы при изучении моторно-эвакуаторной функции желу дочно-кишечного тракта использовали рентгенкинематографический метод (Кирилов Л.Я., 1951; Cole L.G., 1914; Liltedahl S.O., 1958; Lenz tt, 1965). Сущность исследования заключалась в фиксации на рентгенограммах движе ния отдельных точек контура стенок органов. Увеличивая число снимков в единицу времени, можно с большой достоверностью получить представление о динамике изменений формы контура органов и скорости продвижения кон трастной бариевой взвеси по просвету желудочно-кишечного тракта.
Традиционные методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните (группа сравнения)
Всем больным группы сравнения (33 пациента) проводилось комплексное лечение включающее в себя: обезболивание, санацию и дренирование брюшной полости, интубацию кишечника, антибактериальную и деток-сикационную терапию, коррекцию гемодинамики, (форсированный диурез и плазмаферез), введение препаратов улучшающих перистальтику кишечника, антихолинэстеразных препаратов, новокаиновые блокады.
Методы оперативного лечения заключались в выполнении-диагности-ческой лапароскопии, лапароскопической аппендэктомии, ушивании перфо-ративных язв желудка и 12п кишки, ликвидации повреждений кишечника, санации и дренировании брюшной полости. В зависимости от фазы перитонита, характера и распространенности экссудата произведено: лапаротомия, аппендэктомия, ушивание перфоративных язв, устранение кишечной непроходимости, интубация кишечника, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, санация и дренирования брюшной полости. При наличии желчека-менной болезни - холецистэктомия.
С момента поступления больных в стационар производилось снятие энтерограмм с помощью селективного электрогастроэнтероколонографа (СЭГЭКГ) до операции, а также в раннем послеоперационном периоде на 1, 3-5 и 6-8 сутки. Кроме этого снимали энтерограммы у 20 здоровых лиц, с це лью получения нормальных показателей и сравнения их с показателями больных пациентов.
Всего было произведено снятие энтерограмм и перевод в цифровое значение у 69 пациентов: 33- контрольной группы, 36 - основной группы.
Кроме того, проводилось лабораторные исследование периферической крови, биохимическое исследование крови, а также определялась степень эндогенной интоксикации путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ низкой и средней молекулярной массы (плазма, эритроциты).
Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентеральное питание препаратом дипептивен (основная группа).
В основную группу вошли 36 пациентов. Данная группа разделена на две подгруппы: первая - из 20 пациентов, которым наряду традиционными методами лечения производилась низкоамплитудная электростимуляция и мониторный толстокишечный сорбционный диализ: вторая - из 16 пациентов, которым данные лечебные мероприятия дополнялись парентеральным питанием с использованием препарата дипептивен.
Все операции, как и в контрольной группе, выполнялись под эндотра-хеальным наркозом. Все дальнейшие этапы операции- полностью соответствовали методике изложенной в контрольной группе.
Мониторный толстокишечный сорбционный диализ проводился с помощью аппарата АМОК-2 (Кулик Я.П., авторское свидетельство №3621665/28-14, 1985, патент 4А 61 м 9/00), с использованием лигносорба -энтеросорбента, созданного и выпускаемого в центре сорбционных технологий СПб МАЛО. Лигносорб - препарат, разработанный на основе полифепа-на, выпускается в виде пасты и при растворении легко превращается в суспензию.
При относительно небольшой удельной площади (15-20 м 2/л) лигно-сорб, как и все лигниновые сорбенты, имеет на своей пористой поверхности значительное количество функциональных групп, участвующих в процессе сорбции. Частицы сорбента имеют размеры 30-70 мкм, что позволяет им долго удерживаться во взвешенном состоянии в жидких средах и свободно проходить по зонду, не засоряя его отверстия.
Аппарат предназначен для проведения мониторной очистки толстой кишки путем нагнетания в нее через специальный 4-х канальный зонджид-кости и одновременного удаления содержимого кишечника с поддержанием заданной температуры нагнетаемой жидкости, а так же контроля внутрики-шечного давления. Зонд длиной 60-70см; из полихлорвинила, вводится в ректосигмоидный отдел толстой кишки через анальное отверстие. Зонд состоит из 4-каналов: для подачи жидкости в толстую кишку, для ее удаления, для введения сорбента или других лекарственных растворов и контроля внутрикишечного давления.
Весь сеанс проведения МТКСД состоит из 2 этапов - подготовительного и основного. Подготовительный этап обеспечивается продвижением по-прямой кишке зонда, дистальный конец которого поворачивают направо, соответственно направлению дистальной части сигмовидной кишки, после чего зонд проводится через изгиб сигмовидной кишки.
В качестве раствора промывающего кишку использовали кипяченую воду нагнетаемую в кишечник через подающий канал под контролемвнутри-кишечного давления. Управляемость процессами подачи жидкости, и отсоса создает условия для образования пульсирующего потока жидкости, что улучшает качество выведения токсических метаболитов из толстой кишки, образования гидромеханического раздражения стенки кишечника, улучшая в ней процессы кровообращения и лимфообращения и, тем самым, стимулируя кишечную перистальтику.
Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной' электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен (основная группа)
Группу сравнения составили 33 человек. Из них в реактивной фазе перитонита_было_13 больных, в токсической - 10 и терминальной его фазе 10 больных.
Всем пациентам, проводили оперативное лечение эндовидеохирургическим и традиционным способами. Методы, оперативного лечения заключались в выполнении диагностической лапароскопии, лапаротомии, аппендэктомии, ушивании перфоративных язв желудка и 12п .кишки, ушивании разрывов, кишечника, устранении-кжшечнош непроходимости; НГИИ, вскрытии и дренировании сальниковою сумки, санации и дренировании брюшной полости.
Состояние больных оценивалось как по общеклиническим критериям-(характеру жалоб, отхождению- газов и стула, наличию перистальтики при аускультации, пульса, показателя артериального давления), так и по данным лабораторных исследований.
При поступлении в стационар до операции больные контрольной группы чаще всего жаловались на сильные боли по всему животу, сопровождающиеся . чувством вздутия- живота, тошнотой, рвотой неотхождением газов и стула. При пальпацииопределялась болезненность, по всему животу положительная перитонеальная симптоматика. При аускультации определялась, ослабленная перистальтика, либо ее отсутствие. При объективном исследовании чаще всего отмечалась тахикардия с колебаниями частоты пульса в пределах 122,81±3,81 уд/мин, у большинства больных имели место изменения гемодинамики с падением артериального давления до 106,10±0,42/66,03±0,46 мм. рт. ст.
На 1-е сутки после операции, больные отмечали прекращение рвоты, изменялся и характер болевых ощущений, которые переставали быть сильными и нетерпимыми, превращаясь в умеренные, тянущего характера. Объективно отмечалась умеренная тахикардия с колебанием частоты пульса в пределах 102,96±2,77 уд/мин. Пальпаторно сохранялась болезненность, особенно в области послеоперационной раны. Аускультативно: перистальтика ослабленная или отсутствовала.
На_3 - 5 сутки после операции на фоне консервативной терапии у больных субъективно отмечалось улучшение общего состояния, стихание болей в животе, прекращение диспептических явлений. Изменялся характер болевых ощущений, которые локализовались только в области раны, и были умеренными. Объективно отмечалось снижение тахикардии до1 98,93±2,56уд/мин, АД находилось в пределах 114,43±2,9/72,32±1,79 мм. рт. ст. Пальпаторно отмечалась умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Аускультативно выслушивались ослабленные, а к 5 суткам практически нормальные перистальтические шумы.
К 6-8-м суткам после операции общее состояние больных субъективно улучшалось. Боли в животе, как правило, не беспокоили. Тахикардия снижалась до 88,76±2,52, АД 119,42±2,04/76,6±1,65 мм. рт. ст. Пальпаторно живот был мягкий, безболезненный, аускультативно выслушивались четкие перистальтические шумы. За исследуемый период с 1 по 6-8 сутки имело место постепенное снижение количества лейкоцитов в периферической крови(таблица 10).
До операций высокая степень эндогенной интоксикации подтверждалась как клиническими, так и лабораторными данными. Как видно из таблицы 11, показатели эндогенной интоксикации, в частности ЛИИ и ВНСММ (плазма, эритроциты), до операции в контрольной : группе превышали норму: ЛИИ в пределах 5,37±0,29у.е., ВНСММ: плазма 29,06±1,59у.е., эритроциты 55,18±1,35у.е.
В раннем послеоперационном периоде больные получали общую консервативную комплексную терапию, включавшую в себя: обезболивание, инфузионно-детоксикационную терапию (форсированный диурез). У части ] больных выполнялись экстракорпоральные методы детоксикации ; (гемосорбцшГ и плазмаферез, интракорпоральные методы - мониторный толстокишечный сорбционный диализ). Традиционная терапия пареза кишечника включала в себя, введение препаратов, улучшающих ; перистальтику кишечника, антихолинэстеразных препаратов, новокаиновые блокады.
Как показывает таблица 11 уже к 3-5 суткам ЛИИ находился в J пределах 3,49±0,31 у.е. ВНСММ: плазма 21,56±Г,67 у.е., эритроциты 49,11±1,01 у.е. При сравнении с показателями до операции полученные изменения были достоверны (р 0,05). К 6-8-м суткам отмеченная тенденция снижения показателей эндогенной интоксикации становилась еще более заметной, но они еще не достигали нормы: ЛИИ 3,06±0,40 у.е., ВНСММ: плазма 14,11±1,24 у.е., эритроциты 46,70±0,64 у.е. Динамика показателей гастроэнтероколонограмм, отражающая состояние моторики ЖКТ в до и послеоперационном периоде и выраженная в среднем значении максимальной амплитуды сокращения, периоде сокращения, а также скорости уменьшения амплитуды сигнала желудочно I кишечного тракта, показана в таблицах 12,13,14.
