Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения разлитого гнойного перитонита до настоящего времени не потеряла своей актуальности, на что указывает высокая летальность при этом заболевании, достигающая 40 - 60 % (В.И.Стручков с соавт., 1986; Ш.И.Каримов с соавт., 1993; D.M.KrasiFnikoy etal., 1993; Billing et.al., 1994).
Наряду со сложностями терапии тяжелой гнойной интоксикации, остаются нерешенными вопросы эффективной декомпрессии пищеварительного тракта и раннего восстановления его естественной проходимости. Применяемый в настоящее время метод назоинтестинальной интубации далеко не всегда обеспечивает адекватную эвакуацию кишечного содержимого, особенно при отсутствии специальных зондов. Наложением разгрузочных стом достигается желаемая декомпрессия кишечника, но после восстановления его моторной функции создаются трудно корригируемые водно-электролитные, белковые нарушения из-за больших потерь кишечного химуса через тошсокишечный свищ. В связи с этим возникает необходимость в длительном парентеральном питании. Закрытие стомы, по мнению большинства авторов, возможно не ранее, чем через 6 месяцев из-за риска послеоперационных осложнений. Определенное значение имеют и сложности ухода за тонкокишечными стомами.
Первичное ушивание дефектов кишечника и наложение межкишечных анастомозов традиционными методами в условиях разлитого гнойного перитонита сопряжено с высоким риском несостоятельности швов (В.А.Кузнецов с соавт., 1994; A.Billing et.al., 1992;F.Mehat and O.N.Zerouali, 1993; A.W.Pick and J.Mackay, 1993).
Изыскивая пути решения данной сложной проблемы, мы пришли к вьшоду о целесообразности совмещения программированной лапаростомии, как метода санации брюшной полости и детоксикации, наложения кишечной стомы для декомпрессии и эвакуации токсического содержимого кишечника на ближайший послеоперационный период с наложением межкишечного компрессионного анастомоза из сплава с "памятью" формы. Предпосылкой к применению этого метода анастомозов явился положительный опыт их применения при плановых хирургических вмешательствах на пищеварительном тракте в клинике факультетской хирургии Тюменской медицинской академии. Важным достоинством компрессионных анастомозов является их высокая физическая и биологическая герметичность при минимальном количестве швов, доказанная экспериментальными исследованиями Р.В.Зиганыпина с соавторами и подтвержденная ими в клинической практике.
Депрессия иммунного ответа при перитоните является одной из причин высокой летальности, появления гнойных осложнений и генерализации воспалительного процесса (С.У.Джумабаев и Ю.С.Эгамов, 1992; Б.О.Мильков с соавт., 1992; А.А.Макаров с соавт., 1993; Regel et.al.,1987).
Что касается иммунокорригирующей терапии, то все исследователи и клиницисты убеждены в том, что она необходима. Однако единого мнения о порядке проведения иммунотерапии нет. Практически все авторы с целью коррекции используют весь тот широкий арсенал иммуностимулирующих препаратов, надеясь на их клинический эффект, хотя логично было бы предположить, что не у всякого больного стимуляция иммунитета возможна, так
как в ряде случаев она способна вызвать обратное действие и привести к ухудшению состояния больного. И далее на основании иммунограммы больного не всегда возможно подобрать тот или иной фармакологический препарат или иммунокорригирующий метод воздействия, так как все имеющиеся препараты не являются узко специфичными.
С целью проведения целенаправленной иммунокоррекдии, у больных разлитым гнойным перитонитом использовали метод фармакоиммуноло-гического тестирования, или так называемые нагрузочные тесты с лекарственными веществами (К.А.Лебедев с соавт., 1987).
Цель работы.
Повысить эффективность лечения больных с разлитым гнойным перитонитом, путем разработки тактики и способов раннего восстановления пассажа по пищеварительному тракту и рациональной коррекции нарушений иммунитета.
Основные задачи исследования.
-
Определить критерии объективной оценки состояния брюшной полости и ее органов для выбора рациональной лечебной тактики.
-
Разработать схему рационального лечения больных разлитым гнойным перитонитом, обеспечивающую раннее восстановление проходимости пищеварительного тракта:
а) выбор оптимального базового лечения воспалительного процесса в
брюшной полости;
б) разработать общие принципы раннего восстановления пассажа по пи
щеварительному тракту, соответственно ситуации по критериям п.1.
-
Разработать варианты способов раннего восстановления проходимости пищеварительного тракта путем наложения компрессионных анастомозов в условиях разлитого гнойного перитонита.
-
Изучить процесс формирования и функции межкишечного компрессионного анастомоза, наложенного в условиях разлитого гнойного перитонита.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода при использовании разных способов восстановления проходимости пищеварительного тракта в сочетании с межкишечными компрессионными анастомозами.
-
Разработать тактику лечения остаточных нарушений после операций с наложением компрессионных анастомозов.
-
Изучить непосредственные результаты лечения у больных разлитым гнойным перитонитом в зависимости от хирургической тактики.
-
Изучить динамику иммунного ответа и других лабораторных характеристик в процессе лечения разлитого гнойного перитонита и влияние целенаправленной иммунокоррекции.
Научная новизна.
В представленной работе впервые разработана и применена тактика хирургического лечения больных разлитьш гнойным перитонитом с применением межкишечных компрессионных анастомозов для восстановления ранней проходимости пищеварительного тракта.
У 45 больных изучена биологическая герметичность межкишечного компрессионного анастомоза, наложенного в условиях разлитого гнойного перитонита.
В хирургическом лечении больных разлитым гнойным перитонитом впервые использованы биологически инертные компрессионные никелид-титановые имплантанты с эффектом "памяти" формы. Изучены сроки отторжения имплантантов при формировании межкишечных компрессионных анастомозов в условиях разлитого гнойного перитонита.
Проведено морфологическое исследование межкишечных компрессионных анастомозов, сформированных в условиях разлитого гнойного перитонита в разные сроки после их наложения у 10 умерших больных.
Впервые дана эндоскопическая и рентгенологическая оценка состояния межкишечного компрессионного анастомоза, сформированного в условиях разлитого гнойного перитонита.
Предложены принципы проведения целенаправленной иммунокоррекции, основанные на результатах нагрузочных тестов с фармакологическими препаратами.
Практическая значимость работы.
Разработана тактика хирургического лечения больных разлитым гнойным перитонитом с применением межкишечных компрессионных анастомозов, позволяющая надежно устранить источник инфицирования брюшной полости, провести адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде с ранним восстановлением проходимости пищеварительного тракта. Применение данной тактики лечения больных разлитым гнойным перитонитом позволяет резко сократить число гнойных послеоперационных осложнений и летальность.
Разработан способ формирования межкишечного компрессионного анастомоза в сочетании с разгрузочной кишечной стомой, обладающий высокой физической и биологической герметичностью в условиях разлитого гнойного перитонита.
Показана целесообразность проведения в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита целенаправленной иммунокоррекции, основанной на результатах нагрузочных тестов с лекарственными препаратами.
Выработаны критерии объективной оценки состояния брюшной полости и ее органов для выбора рациональной лечебной тактики.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита, включающее в себя применение метода программированных санаций брюшной полости в сочетании с кишечной стомой и межкишечным компрессионным анастомозом -является оптимальным и существенно снижает летальность.
2. Компрессионный шов, сформированный в условиях разлитого гнойного перитонита при помощи металлических никелид-титановых имплантантов с эффектом "памяти" формы, обладает высокой физической и биологической герметичностью, технически прост.
3.Выведение кишечной стомы в сочетании с межкишечным компрессионным анастомозом эффективно изолирует источник инфицирования брюшной
полости, обеспечивает адекватную декомпрессию пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде, а после отторжения компрессионного устройства и формирования анастомотического кольца восстанавливает естественную проходимость пищеварительного тракта.
4. Использование нагрузочных тестов с лекарственными препаратами позволяет эффективно проводить тот или иной вид иммунокорригирующей терапии.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений 1 ГКБ, 2 ГКБ, ОКБ г. Тюмени, больниц г. Тобольска.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 29 работы. Из них 25 в центральной печати. Защищено 4 рационализаторских предложения. Основные положения работы были доложены на : Областной конференции молодых ученых медиков и специалистов здравоохранения "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины" (1988); Всесоюзной конференции иммунологов "Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны" (Красноярск, 1988); Областной научно-практической конференции (1989, 1990, 1992, 1994, 1995); Пленуме комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов, 1991); Всесоюзной конференции хирургов (Новосибирск, 1991); Международном конгрессе "Имплантанты с памятью формы" (Новосибирск, 1993); Межвузовской конференции, посвященной 30-летию Тюменского медицинского института (Тюмень, 1993); Первой Российской гастроэнтерологической неделе с участием международных специалистов (Санкт-Петербург, 1995); Международном симпозиуме (Новосибирск, 1995); Областной научно-практической конференции (Тюмень, 1996).
Объем и структура диссертации.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")