Введение к работе
Актуальность темы. Распространенный перитонит (РП) является одним из тяжелейших осложнений многих ургентных заболеваний органов брюшной полости [Ерюхин И.А., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; М. Cheatham [et al.], 2006]. Прогрессирующее развитие гнойно-септического процесса, быстрый рост интоксикации, обусловливающие в последующем синдром энтеральной недостаточности, способствует развитию серьезных нарушений гемодинамики, дыхания, метаболизма, приводящие, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности, что чрезвычайно осложняет задачу лечения [Гостищев В.К. и соавт., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; 2007; Плоткин Л.Л., 2007; Norrby S.R. [et al.],2002].
Несмотря на то, что в настоящее время достигнут значительный прогресс в общехирургической технике, методах обезболивания, антибактериальной терапии, проблема лечения РП по-прежнему остается весьма актуальной. До настоящего времени основным способом терапии, направленной на восстановление показателей гомеостаза, является парентеральный, и арсенал средств, применяемых в лечении больных с РП, очень велик. Однако использование их связано с рядом трудностей. К ним относятся осложнения, вызванные катетеризацией глубоких вен, воспалительные и септические процессы, обусловленные длительным пребыванием катетера в вене, трудности непосредственного проведения парентеральной инфузионной терапии, когда не всегда удается правильно рассчитать необходимый количественный и качественный состав вводимых веществ. В условиях парентеральной терапии организм практически утрачивает способность к регуляции происходящих процессов. Таким образом, по-прежнему остается актуальной практической задачей изыскание более простых физиологических и менее опасных способов заместительной терапии.
Согласно данным большинства исследователей [Ерюхин И.А. и соавт 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; Schein, M. [et al.] 2002], занимающихся проблемой перитонита, основной причиной высокой послеоперационной летальности у этого контингента больных является безуспешность борьбы с эндогенной интоксикацией [Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Григорьев С. Г., 1990; Fry D.E. [et al.],2002]. Источником эндогенной интоксикации при РП является полость брюшины, гнойно-воспалительные или деструктивные очаги в брюшной полости [ Ефименко Н.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; 2007]. С возникновением пареза и задержкой эвакуации кишечного содержимого, а также угнетением процессов полостного и пристеночного пищеварения связывают резкое увеличение количества и изменение качества микрофлоры кишки, приводящих к развитию синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) [Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2008; Савельев В.С. и соавт,, 2006; Van Goor H. [et al.] 2002 ].
Массивное поступление из тонкой кишки в систему гемоциркуляции разнообразных токсических субстанций при РП и относительная недостаточность систем и органов естественной детоксикации приводят к развитию стойкой токсемии и полиорганной недостаточности [Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев В.С.и соавт., 2006; Shah P.M. [et al.],2003].
В настоящее время признанным методом лечения СЭН при РП является декомпрессия пищеварительного тракта [Грибков Ю. И. и соавт., 1992; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Rakic M. [et al.],2005]. С помощью декомпрессии тонкой кишки можно эвакуировать токсическое содержимое, устранить внутрикишечную гипертензию, а также осуществить профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов.
Таким образом, разработка и усовершенствование мероприятий, направленных на декомпрессию тонкой кишки и коррекцию системы гомеостаза энтеральным путём в значительной степени способствуют улучшению результатов комплексного лечения больных с РП.
Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения распространённого перитонита путем проведения энтеральной коррекции эндотоксикоза.
Задачи исследования.
-
Изучить уровень эндотоксемии в зависимости от степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространённом перитоните.
-
Разработать ультразвуковые критерии тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространённом перитоните и методы его коррекции.
-
Разработать и усовершенствовать новые способы декомпрессии пищеварительного тракта и коррекции синдрома энтеральной недостаточности при распространённом перитоните.
-
Изучить непосредственные результаты комплексного лечения распространённого перитонита.
Научная новизна.
На большом клиническом материале установлено, что между тяжестью эндотоксемии и глубиной нарушений функции тонкой кишки при распространенном перитоните имеется корреляционная связь. Разработаны ультразвуковые критерии оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните. При этом установлена тесная корреляционная зависимость между тяжестью синдрома энтеральной недостаточности и фазой распространенного перитонита. Осуществлен системный подход к техническому усовершенствованию зондов и методов интубации тонкой кишки, позволяющих целенаправленно снизить частоту бронхолегочных осложненный и эффективно осуществить энтеральную коррекцию гомеостаза.
Практическая значимость.
Конструктивные усовершенствования зондов и способов декомпрессии пищеварительного тракта позволили расширить показания к интубации желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните, в том числе у больных пожилого и старческого возрастов. Применение энтерального лаважа и энтеросорбции в комплексном лечении СЭН позволяют эффективно корригировать нарушения гомеостаза.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Прогрессирование эндотоксикоза при распространенном перитоните сопровождается тяжелым нарушением функции тонкой кишки.
-
Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
-
Предложенный способ интубации пищеварительного тракта позволяет одновременно осуществить декомпрессию желудка и всей тонкой кишки, а также эффективно проводить энтеральную коррекцию гомеостаза.
-
Проведение энтеральной коррекции нарушений гомеостаза может быть использовано в общей схеме лечения распространенного перитонита.
Внедрение результатов работы. Результаты комплексного обследования и лечения больных с распространенным перитонитом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ №5 им. академика К.Т. Таджиева и ГКБ скорой медицинской помощи г.Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на: III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2006); IV научно- практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2005); научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Турсунзаде, 2007); научно-практической конференции трансфузиологов (Худжанд, 2007), заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011).
Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании, предоперационной подготовке, оперативном лечении, наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде больных как, контрольной, так и основной групп. Личное участие автора выразилось в выработке единой методологии, клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, издана 1 методическая рекомендация.
Объем работы. Работа изложена на 129 страницах, включая 18 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 248 источников литературы.
