Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенный перитонит - проблема современной неотложной хирургии 10
1.2. Хирургическое лечение распространенного перитонита 13
1.3. Лапаростомия при лечении тяжелых форм распространенного перитонита 16
1.4. Интегральные системы оценки тяжести состояния, перитонеальные индексы прогнозирования исхода при перитоните 22
1.5. Микробиологическая структура распространенного перитонита и принципы антимикробной терапии 26
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Характеристика сопутствующих заболеваний 34
2.3. Программа и методы исследования 34
2.3.1. Методика оценки клинического состояния больных 37
2.3.2. Распределение больных по степени тяжести физического состояния, органной дисфункции и индексу воспаления брюшины 39
2.4. Особенности формирования лапаростомы при распространенном перитоните 45
2.5. Методика назоинтестинального лаважа у больных распространенным перитонитом 48
2.6. Методика микробиологической диагностики 49
2.7. Ведение пациентов 51
2.7.1. Нормализация гемодинамики 51
2.7.2. Антимикробная терапия 51
2.7.3. Нутритивная поддержка 52
2.7.4. Заместительная почечная терапия 52
2.8. Методы статистической обработки клинических наблюдений 53
ГЛАВА 3. Анализ изображений брюшины при распространенном перитоните 55
ГЛАВА 4. Результаты лечения тяжелых форм распространенного перитонита 75
4.1. Результаты лечения тяжелых форм РП в зависимости от продолжительности интервала между реоперациями 77
4.2. Определение оптимального количества этапных реопераций 93
4.3. Определение показаний к завершению цикла программных реопераций и ушиванию лапаростомы 98
4.3.1. Тактические ошибки при выборе программы этапных реопераций у больных с распространенным перитонитом 110
4 .4. Факторы риска летального исхода 115
4.4.1. Сравнение тяжести состояния и летальности по группам 119
4.5. Результаты микробиологических исследований 124
4.6. Результаты назоинтестинального лаважа у больных распространенным перитонитом 131
4.7. Интраабдоминальные послеоперационные осложнения 134
4.8. Послеоперационная нозокомиальная пневмония у больных распространенным перитонитом 136
Заключение 144
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Интегральные системы оценки тяжести состояния, перитонеальные индексы прогнозирования исхода при перитоните
- Особенности формирования лапаростомы при распространенном перитоните
- Определение оптимального количества этапных реопераций
- Интраабдоминальные послеоперационные осложнения
Интегральные системы оценки тяжести состояния, перитонеальные индексы прогнозирования исхода при перитоните
На протяжении более чем двадцати пяти лет существуют различные интегральные системы оценки тяжести состояния и все же эти системы остаются несовершенными.
Для практикующих врачей интегральные шкалы оценки тяжести состояния представляют сложность и часто интерпретируются неправильно.
Особенности различий существуют в том, что и о чем говорят практическим врачам эти интегральные системы, и в том , что они ожидают от них получить.
Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения [40, 68, 92, 102, 103, 140, 145, 154, 163, 196, 216, 225, 247 ,249, 252, 256, 277, 288, 299].
Зарубежные авторы с целью оценки тяжести состояния при перитоните и определения вероятности летального исхода используют интегральные системы шкалы. С этой целью разработано множество интегральных шкал: APACHE II, SAPS, МПИ, SOFA, MODS, прогностический индекс Pacelli F. et alt. [245, 246, 254, 255, 266, 285, 313, прогностический индекс релапаротомий –ПИР [288], Ohmann C. et al. [279, 280].
Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности летального исхода представляют известные трудности. Для их решения имеются несколько вариантов:
1. Применение широкоизвестных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACH II, SOFA, MODS и др.);
2. Использование специфических шкал с учетом особенностей перитонита (Мангеймский индекс перитонита – MПИ; перитонеальный индекс Altona II (PIA II), прогностический индекс релапаротомий – ПИР. Pusajo J.F. et al., 1993. 3. Использование некоторых переменных гомеостаза в качестве независимых предикторов летального исхода.
У всех систем (шкалы баллов) недостаточная дискриминационная способность определения исхода для конкретного больного при относительно точном прогнозе неблагоприятного исхода для группы больных, низкая чувствительность шкал при высокой специфичности, что позволяет предсказать вероятность летального исхода [35, 129]. Эти особенности интегральных систем делают шкалы непригодными для выбора тактики лечения конкретного больного [279].
В настоящее время понимание индивидуальных особенностей течения патологического процесса у каждого больного становится крайне необходимым. Это происходит через принцип, от общего к частному, т.е. выделение вначале больших групп больных, с последующей индивидуализацией последних. Благодаря этому появится возможность использования лечебных манипуляций, являющихся эффективными для конкретного больного [Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: rating the severity of tissue damage, the abbreviated scale // JAMA. 1971. V.215 p. 277 - 280]. Соответственно, результаты лечения всей группы будут улучшаться.
В целях формализации показаний к использованию программных хирургических технологий широко применяются различные системы интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости, обладающих высоким уровнем правильных заключений. Поэтому, в последнее десятилетие исследователи пришли к единому мнению, о необходимости внедрения интегральных балльных систем, как наиболее объективных по сравнению с описательными признаками. Оценка прогностической ценности APACHE II в разных источниках неоднозначна. Однако, многие авторы полагают, что интегральная система APACHE II может быть определяющей в принятии тактического решения и позволит адекватно оценить эффективность лечебных мероприятий [65, 125, 138, 167, 189, 202].
Первая интегральная шкала оценки тяжести состояния (APACHE ) была предложена Knaus et al. В 1981г. [245]. Эта шкала продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%). Авторами отмечено, что шкала APACHE была разработана для стратификации групп больных в зависимости от риска неблагоприятного исхода и не пригодна для индивидуального прогноза вероятности летального исхода.
В 1985 году Knaus W.A. et al. опубликовали измененную шкалу APACHE – APACHE II [246]. Авторы уменьшили число физиологических параметров с 34 до 12, используя мультивариантный анализ APS [Gustafson DH. et al.[231]. При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC – Area Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863.
Клинико-биохимические показатели точны около 80% через 48 часов от начала заболевания. Шкала APACHE II устанавливает развитие тяжелого состояния при поступлении только в 61 % (104, 148, 313].
У больных распространенным перитонитом, сопровождающимся сепсисом, нередко развивается синдром полиорганной недостаточности. Постоянная оценка тяжести состояния пациента имеет более широкое практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода.
В 1995 году Marshall JC. et al. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) - шкалу оценки степени тяжести органной дисфункции [266]. Статистически определили оптимальные значения переменных для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной системы, сердеч-но-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции). Авторы обнаружили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении, имеет большое прогностическое значение. Шкала баллов по MODS показала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих больных.
Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в системе MODS была 0,936 и 0,928, свидетельствуя таким образом отличную разрешающую способность системы в этой группе пациентов. Авторы подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с полиорганной недостаточностью.
В 1996 году рабочей группой Европейского Общества Медицины Критических состояний (ESICM) была опубликована согласованная интегральная си стема (SOFA), очень похожая на систему MODS [308].
Шкала SOFA позволяет определять тяжесть органной дисфункции в количественном выражении. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Эта шкала имеет наиболее полноценное клиническое подтверждение значимости при минимальном количестве составляющих переменных.
Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.
Cамыми распространенными интегральными системами считаются Ман-геймский индекс перитонита (MИП) и усовершенствованный вариант перито-неального индекса Altona (и PIА II) [103, 247, 256, 313].
В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показатели -уровень лейкоцитов и креатинина. Их прогностическая ценность при первичной оценке тяжести перитонита довольно велика и служит важной составляющей в определении показаний к ведению больных методом этапных санацион-ных вмешательств и позволяет достоверно пронозировать исход лечения [288].
В 1987 г. M. Linder M.M. et al. [255] для прогнозирования и исхода гнойного перитонита разработали перитонеальный индекс из восьми факторов риска - Мангеймский индекс перитонита (МИП).
Многие авторы отмечают, что из опубликованных прогностических индексов МИП является одним из самых чувствительных и специфичных при прогнозировании исхода гнойного перитонита [58, 221, 226, 280, 290].
Однако и этот индекс, разработанный для прогнозирования и выбора лечебной тактики, тоже оказался неспособен прогнозировать исход болезни у индивидуального больного и определять выбор и объем лечебной тактики.
При сравнительном исследовании интегральных систем APACHE II, MODS, МИП у больных с перитонитом было выявлено, что комбинация шкал APACHE II и МИП - лучший метод прогноза перитонита.
Особенности формирования лапаростомы при распространенном перитоните
Преднамеренное оставление брюшной полости открытой - в настоящее время стандарт лечения в клинических ситуация, которые требуют программных этапных реопераций [B. G. Scott et al, 2005].
Особенности формируемой нами лапаростомии заключаются в следующем: после устранения или отграничения источника перитонита, санации брюшной полости физиологическим раствором хлористого натрия или раствором антисептика, дренирования поддиафрагмальных пространств и малого таза, выполняется назоинтестинальная интубация на протяжении 70 - 80 см. Сальник по возможности сворачивается и укладывается влево (до 1-й или 2-й реоперации): поверх петель кишечника укладывается стерильная перфорированная полиэтиленовая пленка, которую закладывают за края раны на 10 - 12 см. Отверстия по всей поверхности пленки диаметром 2 мм делаются с помощью щипцов Люэра (на 1см2 по 3-4 отверстия) - рис. 2 (б). Такое количество отверстий необходимо для эффективного дренирования. По краям от лапаротомной раны (внеочагово), в 5 -6 см подкожно проводят спицы от аппарата Илиза-рова. Кожа нанизывается на спицы участками по 3 - 4 см. За участки спиц, находящихся над кожей, края операционной раны сводятся поперечными лигатурами, при сведении которых достигается дозированное сведение лапаротомной раны с диастазом между краями раны 8 - 12 см для создания пути активного оттока перитонеального экссудата. Только в рану, не заводя их в брюшную полость, рыхло укладывают салфетки с левомеколевой мазью. Концы спиц сворачиваются кольцами кусачками Люэра для исключения дополнительной травма-тизации кожи. При выполнении данной методики исключается прорезывание швов в краях раны, так как края раны равномерно натянуты, сохраняется их хорошее кровоснабжение, что необходимо для окончательного закрытия лапаро-стомы после купирования перитонита.
После завершения первой реоперации сальник расправляют и укрывают им петли тонкой кишки с сохранением лапаростомы. Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится индивидуально. Цикл программных реопе-раций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от индекса воспаления брюшины, тяжести перитонита, тяжести состояния и органной дисфункции. Время, необходимое для ликвидации РП при открытом ведении брюшной полости, колеблется от 6 - 8 дней до 2 - 4 недель, а число реопераций может колебаться от 3 до 8 и более.
Латеральная ретракция кожно-мышечно-фасциального слоя краев лапаро-стомы за период выполнения неоднократных реопераций, создает значительные трудности при ушивании лапаростомы.
На рис. 2 (а) видно, что перфорированная пленка заведена на 10-12 см от краев раны. Пленка, используемая при формировании лапаростомы является физическим барьером, предотвращает эвентрацию и формирование ригидных спаечных сращений между петлями тонкой кишки и брюшиной передней брюшной стенки. В такой ситуации петли кишки спаиваются друг с другом, а место между кишкой и брюшной стенкой остается свободным, что обеспечивает подвижность передней брюшной стенки и значительно облегчает закрытие лапаростомы.
Средний срок нахождения спиц для этой цели равнялся 12-14 дням. При необходимости, спицы перекусывали травматологическими кусачками в средней ее трети и удалялись за загнутые ранее концы.
Необходимым условием для выполнении лапаростомии является возможность проведения экстракорпоральной детоксикации.
В послеоперационном периоде кишечник становится основным источником перитонеального сепсиса и по аналогии с отмыванием брюшной полости на этапных санациях, применили кишечный лаваж для деконтаминации кишки и стимуляции перистальтики кишки.
Во время операции трансназально устанавливали в тощую кишку двух-просветный неприсасывающийся желудочно-кишечный зонд, по которому через внутренний зонд осуществляли отмывание кишечника охлажденным физиологическим раствором (14-160) со скоростью 100мл /мин в объеме до 15002000мл. При необходимости, через отверстие во внутреннем зонде выполняли аспирацию желудочно-кишечного содержимого. Наружный зонд предназначен для того, чтобы к отверстиям внутреннего зонда не присасывались окружающие зонд ткани и не препятствовали выполнению аспирации.
Оценку эффективности стимуляции проводили по клиническим данным (наличие или отсутствие вздутия живота, аускультация кишечных шумов, объем или отсутствие гастростаза, наличие жидкого стула; степень инфильтрации и дилатации стенки кишки на реоперации и неинвазивных инструментальных методов исследования (УЗИ брюшной полости – наличие или отсутствие дилатации и пневматизации кишечника, определение моторики кишки и толщины стенки кишки Назоинтестинальный зонд у больных удерживали в кишке в среднем около 72 - 96 часов. При отсутствии первоначального эффекта - лаваж повторяли в том же объеме в течение 2 - 3-х суток.
Определение оптимального количества этапных реопераций
Количество необходимых реопераций (санаций) определяется соотношением тяжести перитонита, числу баллов по ИВБ (характер и количество экссудата, выраженности морфофункционального состояния тонкой кишки, оценкой тяжести состояния по APACHE II и степенью органной недостаточности по SOFA.
Хирургического вмешательство в объеме только первичной лапаротомии было проведено только у 3 больных с тяжелым исходным состоянием состояния, полиорганной недостаточностью и выраженностью перитонита. Эти больные умерли в раннем послеоперационном периоде (до 3суток), что, собственно, и явилось причиной отсутствия повторных реопераций.
Наилучшие результаты были достигнуты после 3-4 реопераций (таблица 24). За этот интервал времени стихали воспалительные явления в брюшной полости и ране, уменьшалось количество выпота, изменялся характер экссудата, восстанавливалась перистальтическая деятельность кишечника, брюшина освобождалась от налетов фибрина, появлялись грануляции в ране). Увеличение числа программных реопераций (5 и более) в сложных клинических случаях и выбор интервала между реоперациями определяли индивидуально, получить корректное статистическое сравнение больных с увеличенным количеством реопераций с другими не представилось возможным ввиду их небольшого количества.
Нами установлено, что в сравниваемых группах основные клинические симптомы и признаки динамической кишечной непроходимости встречались с одинаковой частотой.
Увеличение большего количества реопераций было обусловлено следующими причинами: недостаточной интраоперационной санацией у 3-х (3,7%) больных, некорректным выбором интервала между реоперациями у 2-х больных и появление новых источников перитонита в 2-х (2,4%) наблюдениях (пролежни от назоинтестинального зонда) и у 2-х (2,4%) пациентов гастродуоденальные стресс-перфорации). У 6 (7,3%) больных необходимость продолжения планируемых репераций была обусловлена развитием третичного перитонита, обычно толерантного к хирургическому лечению. Среднее число реопераций у больного по группам представлено в табл.25.
Имеется достоверная корреляционная связь между возрастом и числом реопераций (r=-0,365, p=0,001). Частично эта связь может быть объяснена тем, что среди умерших большая доля лиц пожилого возраста и из-за летального ис хода у них меньше реопераций, но полностью объяснить этой опосредованной связью нельзя: частный коэффициент корреляции возраста и числа реопераций под контролем исхода равен -0,289 (р=0,009), так что пожилой возраст является фактором риска как для летального исхода, так и для увеличения числа реопе-раций при фиксированном исходе.
Баланс между преимуществами и недостатками этапных реопераций (санаций) наблюдали при выполнении 3 и реже 4 вмешательств с интервалом 24-48 часов. Отмечен параллелизм между снижением ИВБ и значениями шкал APACHE II и SOFA. Эти значения были прямо пропорциональны количеству реопераций - так эффективная санация брюшной полости вкупе с интенсивной терапией способствовала улучшению состоянию больного и уменьшению частоты повторных вмешательств.
Необходимость выполнения большего количества реопераций возникала у больных с лапаростомой резистентных к этапному лечению при возникновении вторичных источников перитонита 9(0,9%)больных и третичном перитоните после радикального удаления вторичного источника перитонита 6 (7,3%) больных.
Следует подчеркнуть, что при безуспешности начала этапного лечения, не отмечено достоверной взаимосвязи показателей ИВБ и шкалы APACHE II. Значения этих величин не снижались менее 15 баллов даже к третьей этапной санации. Далее величина ИВБ продолжала оставаться высокой, так как манифестировал прогрессирующий перитонит с опережающим ростом показателей APACHE II и SOFA. В такой ситуации увеличение частоты реопераций отрицательно влияло на состояние больного и метод этапного лечения перитонита терял свои преимущества.
По нашим данным у больных с интервалом реопераций менее 24 часов отсутствие корреляции степени воспаления брюшины (ИВБ) и тяжести состояния больного можно объяснить различной фазой развития перитонита и реактивностью организма. В этом интервале выбор программы реоперации должен зависеть вначале от величины ИВБ, а затем от величины APACHE II и SOFA.
Интраабдоминальные послеоперационные осложнения
Для оценки эффективности лапаростомии с этапными реоперациями учитывалось количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Применение этой технологии изменило структуру послеоперационных внутри-брюшинных осложнений. Данные по количеству и характеру послеоперационных интраабдоминальных осложнений представлены в табл. 49.
Формирование внутрибрюшинных гнойников после перенесенного распространенного перитонита мы расцениваем как осложнение перитонита и как результат неадекватного хирургического лечения. Среди наших 82 больных с лапаростомой внутрибрюшные абсцессы не встречались.
Из таблицы видно, что интраабдоминальные осложнения наблюдались у 26 (31,7%) больных. Динамическая и паралитическая кишечная непроходимость, неизбежный спутник распространенного перитонита усугубляется программными реоперациями. Одним из недостатков этапных реопераций является дополнительная травматизация воспаленного серозного покрова, что поддерживает парез кишечника и приводит к декомпенсации кишечной недостаточности. Один из результатов реакции брюшины на этапные реоперации заключается в афферентной импульсации с последующим рефлекторным нарушением двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Вздутие и секвестрация жидкости в паретичном кишечнике приводят к дилатации стенок и нарушению их проницаемости. Морфофункциональное состояние тонкой кишки играет значительную роль в патогенезе и в прогнозе эволюции перитонита и его осложнений.
У 16 (19,5%) больных наблюдали динамическую кишечную непроходимость, которая у 8 из них трансформировалась в паралитический илеус, в комплексном лечении которого успешно применили назоинтестинальный ла-важ.
Динамическая кишечная непроходимость, сохраняющаяся 4-5 дней после завершения этапного хирургического лечения, является тревожным симптомом. Сохранение признаков динамической кишечной непроходимости более этого срока при сочетании с клинической картиной системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии причин, которые поддерживают нарушения функции кишечника. После завершения программных реопераций причиной динамической у 8 (9,8%) больных и паралитической кишечной непроходимости у 6 (7,3%) больных был третичный перитонит.
Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения в течение суток, включая назоинтестинальный лаваж, было показанием для экстренной внеплановой реоперации у 4 (4,9%) больных.
Следующим осложнением программных реопераций была спаечная тонкокишечная непроходимость, развившаяся у 3 (3,7%) больных.
Одним из самых тяжелых послеоперационных осложнений у 2 (2,4%) больных были тонкокишечные свищи. Технология этапного хирургического лечения, с одной стороны, создает условия для своевременной диагностики и коррекции, с другой – повышает риск развития свищей. Бережная дигитальная техника, без внедрения в брюшную полость металлических крючков и ретракто-ров, бережное обращение с тканями значительно снижает риск возникновения тонкокишечных свищей. Это осложнение является основным сдерживающим фактором у оппонентов лапаростомии с программными этапными реоперация-ми. Формирование тонкокишечных свищей на фоне программных реопераций всегда создает трудноразрешимые проблемы. Однако их можно предупредить, если исключить технические погрешности при устранении источника перитонита и при выполнении этапной реоперации.
Несостоятельность кишечных анастомозов наблюдали у 2 (2,4%) больных и эвентрацию у 1 (1,2%) больного. Несостоятельность анастомоза была обусловлена некорректным выбором хирургической тактики- формирование межкишечного анастомоза в условиях распространенного перитонита, а эвентрация была связана некорректным формированием лапаростомы.
Если суммировать преимущества и недостатки, выявленные клиническими исследованиями при использовании лапаростомии с этапными реоперация-ми, станет ясно, что утверждение жестких временных интервалов между реопе-рациями является сложной и не всегда выполнимой задачей, так как даже в условиях полного и упреждающего визуального контроля за состоянием брюшной полости, возможны возникновения неотложных ситуаций, требующие изменения запланированной тактики. Ухудшение состояния пациента, не связанное с
Нозокомиальная пневмония (НП) является частым и сопряженным с высокой летальностью осложнением при проведении длительной искусственной вентиляции легких. Летальность пациентов с нозокомиальной пневмонией — 40–80%. По данным Гельфанда Б. Р. и соавт., летальность при развитии НП на фоне ИВЛ достигает 80%, причем у 23% умерших пневмония, по заключению патологоанатомов, была основной причиной смерти, а у 35% пневмония сыграла существенную роль в танатогенезе. Известно, что большую роль в достижении благоприятного результата играет адекватная стартовая антибактериальная терапия [Яковлев С.В., Суворова М.П. 1998; Sole Violan J. et al. 1998].
По данным зарубежных авторов [Sole Violan J. et al. 1998;Torres A. et al 1990] 40% всех схем стартовой эмпирической антибактериальной терапии, назначаемой по поводу нозокомиальной пневмонии, оказываются неадекватными, при этом летальность возрастает в 2-3 раза.
Оценка тяжести состояния в день начала ИВЛ по APACHE II у больных с РП является информативной для определения риска развития нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (НПивл) в дальнейшем
Проведенный статистический анализ показал, что практически те же факторы, которые определяют риск развития пневмонии на фоне ИВЛ, являются также и детерминантами летального исхода при этом осложнении. Вероятность гибели больных повышается при продолжительности ИВЛ более трех суток на фоне пневмонии, тяжелом состоянии больных во время начала ИВЛ (APACHE II более 19 баллов), сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и легких, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Прогноз существенно ухудшается при развитии НПивл у больных РП, осложненным сепсисом.
Дополнительным путем контаминации легочной ткани является гематогенное и лимфогенное поступление микроорганизмов из кишечной трубки, у пострадавших с динамической кишечной недостаточностью вследствие пареза ЖКТ.
Исследование основано на результатах проспективного изучения результатов лечения 82 больных с РП, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Нами также оценено влияние тяжести состояния, выраженное в баллах по APACHE II, на день начала ИВЛ. Средняя оценка по шкале APACHE II 22,6± 5,2 балла (табл.40).
