Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения острого холецистита и механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста до сегодняшнего дня остается актуальной. Больные этих возрастных групп составляют 50-60% от числа всех больных, поступающих в стационар в экстренном порядке по поводу жел-чекаменной болезни и его осложнений. Хирургическое лечение на высоте приступа у больных этой группы сопровождается высокой летальностью, которая достигает 10-26% (Боровков С.А. и соавт., 1984; Виноградов В.В. и соавт., 1985; Дедков И.П. и соавт., 1985; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987).
Проблема лечения больных с кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства также остается важной и актуальной. Внедрение в клиническую практику УЗИ и КТ значительно улучшило диагностику этих заболеваний, что привело к большому «наплыву» больных и активизации хирургической деятельности (N.Bassi et al.,1986; Тодуа Ф.И. и соавт., 1987; Богер М.М., Мордвов С.А., 1988). Ввиду травматичное и сложности выполнения, оперативные вмешательства при непаразитарных кистах печени не имеют широкого распространения, а послеоперационная летальность составляет 2,4-5,1% (Шалимов А.А. и соавт., 1975; V.Suraci et al., 1984; A.Wolff et al., 1986; Журавлев B.A., 1986). Суть хирургических вмешательств при абсцессах печени и поддиафрагмального пространства заключается во вскрытии и дренировании гнойников. Однако, вскрытие абсцессов часто сопровождается инфицированием брюшной поло-gtii, в результате чего частота послеоперационных осложнений достигает 55%, а послеоперационная летальность, в зависимости от степени поражения, вида инфекции, возраста больных и других
факторов, колеблется от 5,1 до 75% (Шалимов А.А. и соавт., 1975; И.Фэгэрэшану, 1976; Чухриенко Д.П. и соавт., 1977; Земсков B.C. и соавт., 1986).
Поэтому, проблемы, связанные с хирургическим лечением острого холецистита и очаговых поражений печени и поддиаф-рагмального. пространства, настоятельно требуют поиска новых малотравматичных вмешательств, которые позволили бы избежать у этих больных сложной и травматичной операции.
С этой целью в последние годы ряд авторов успешно использовали при лечении хирургических заболеваний органов гепато-билиарной зоны чрескожные вмешательства под контролем УЗИ (Шалимов А.А. и соавт., 1984; McGahan Р., 1985; Крылов Н.Л. и соавт., 1986; Новикова М.Н., 1986; Никитин В.Г., 1989).
Однако, показания, методика и техника чрескожных вмешательств, а также целесообразность широкого их применения недостаточно освещены в литературе. Немногочисленные сообщения, содержащие противоречивые данные, свидетельствуют о необходимости оптимизации техники выполнения чрескожных вмешательств и четком определении показаний к ним, а также внесении ясности в вопросы тактики.
Все вышеизложенные положения и явились основанием для проведения данной работы.
Целью настоящей работы является разработка и усовершенствование методик чрескожных вмешательств под контролем УЗИ, позволяющих улучшить результаты лечения больных с острым холециститом и механической желтухой, а также кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства.
В работе поставлены следующие задачи:
1. Разработать безопасную методику чрескожных вмеша
тельств на желчном пузыре под контролем УЗИ, обеспечиваю
щую адекватную его декомпрессию.
-
Оценить эффективность пункционного и дренажного способов чрескожного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
-
Определить с помощью ультразвукового допплеровского исследования критерий эффективности проводимой чрескожной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой.
-
Разработать способы, повышающие эффективность чре-скожной санации гнойных образований печени и поддиафраг-мального пространства под контролем УЗИ.
-
Определить эффективность лечения больных с непаразитарными кистами печени с помощью чрескожных вмешательств и дать практические рекомендации, способствующие улучшению результатов лечения.
Научная новизна.
Разработаны и усовершенствованы малотравматичные методы лечения больных с острым холециститом и механической желтухой, а также с очаговыми поражениями печени и поддиаф-рагмального пространства. Показана высокая эффективность их применения.
Разработана оригинальная методика чрескожной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ с раздельной установкой датчика и пункционнои иглы, расширяющая возможность применения чрескожной декомпрессии при остром холецистите и механической желтухе.
Впервые разработана методика допплеровского исследования портального кровотока с гистаминовой нагрузкой, позволяющая судить о тяжести поражения печени при механической желтухе и эффективности проводимой при этом чрескожной декомпрессии билиарной системы.
Впервые разработана методика «закрытого» ультразвукового озвучивания гнойных полостей брюшной полости без лапаротом-ного разреза.
Доказана целесообразность постоянной декомпрессии желчного пузыря с помощью чрескожного дренирования у больных пожилого и старческого возраста при выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре.
Показана эффективность чрескожного склерозирования непаразитарных кист печени с помощью чрескожного дренирования, со стойкими хорошими отдаленными результатами.
Предложена методика санации газосодержащих абсцессов с помощью сочетания УЗИ и обзорной рентгеноскопии в двух проекциях.
Практическая ценность.
Внедрение в клиническую практику различных методов чрескожных вмешательств под контролем УЗИ позволяет заметно улучшить результаты лечения больных с острым холециститом и
механической желтухой, а также кистами и абсцессами печени и лоддиафрагмального пространства.
Применение предварительной чрескожной декомпрессии желчных путей под контролем УЗИ у тяжелых больных с острым холециститом и механической желтухой позволяет с меньшим риском, чем оперативное вмешательство, вывести их из угрожаемого состояния, и, таким образом, подготовить к радикальной операции.
Показано, что чрескожная декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ является относительно простым и эффективным методом купирования приступа острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, не усугубляющая течение сопутствующих заболеваний. Ее целесообразно применять у больных с абсолютными или относительными противопоказаниями к оперативному вмешательству.
Разработанная методика ультразвукового допплеровского исследования портального кровотока с гистаминовой нагрузкой позволяет объективно и быстро оценить тяжесть состояния больных с механической желтухой и контролировать эффективность проводимой чрескожной декомпрессии. Показано, что использование энергии ультразвука низкой частоты с помощью проведения тонкого металлического волновода через дренаж в полость абсцесса увеличивает эффективность лечения чрескожным способом и позволяет сократить продолжительность лечения.
Показано, что сочетание УЗИ с рентгеноскопией расширяет возможности применения чрескожных вмешательств при лечении газосодержащих абсцессов.
Показано, что чрескожное дренирование непаразитарных кист печени с последующим орошением полости йод-спиртовым раствором и активной аспирацией является высокоэффективным и безопасным методом их лечения.
Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены в лечебную практику Тульской областной больницы, МСЧ N1 г.Тулы, городской клинической больницы N1 г.Челябинска, Горьковской областной больницы, городских клинических больниц NN7, 15, 31, 50 и 55 города Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, включая 2 работы в зарубежной печати.
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены:
- на VI съезде хирургов Молдавии, в г. Кишиневе 16 октября
1986 года;
- на Всесоюзной научной конференции в г. Баку 12 октября,
1987 года;
на научно-практической конференции «Научно-технический прогресс и здравоохранение» в г. Туле в апреле 1987 года;
на XXI пленуме Всесоюзного общества хирургов в сентябре
1988 г. в городе Краснодаре;
на симпозиуме с участием иностранных специалистов по актуальным проблемам хирургии органов брюшной полости в сентябре 1988 года в Институте хирургии им. А.В. Вишневского;
на заседании хирургической клиники отделения медицины (Шарите) Университета им. Гумбольдта в Берлине (ГДР) в октябре 1988года;
на заседании хирургической клиники медицинского Университета г. Сегеда и конференции Венгерского Общества гастроэнтерологов в г. Будапеште в мае 1989 года (ВНР);
на 2298 заседании Московского хирургического общества 18 января 1990 года;
в мае-июне 1990 года принят учебный фильм для студентов мед. вузов и специалистов по теме диссертации, снятый по заказу МЗ СССР;
на I Всесоюзной конференции секции гепатологов Московского хирургического общества в г. Ташкенте 16 ноября 1991 года;
на научной конференции кафедры хирургических болезней N2 II лечебного факультета совместно с отделами 20 ноября 1991 года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на#Гстраницах машинописи, иллюстрирована2 рисунками, схемами, фотографиями н2Ятаблицами; состоит из введения, .5*глав, заключения и выводов. Список литературы содержит ссылки на ^отечественные и 9? иностранные источники.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")
