Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и эндохирургические вмешательства при заболеваниях почек и надпочечников (обзор литературы) 11
1.1. Современные возможности лучевой диагностики объемных образований надпочечников 12
1.2. Эндовидеохирургическая адреналэктомия 17
1.3. Диагностика новообразований почек, планирование нефрэктомии и резекции почки 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследований, аппаратура и инструментарий 45
ГЛАВА 3. Дифференциальная диагностика новообразований надпочечников и планирование лапароскопической адреналэктомии 52
3.1. Возможности двухмерной лучевой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников 52
3.2. Трехмерная визуализация опухолевидных образований надпочечников 61
3.3. Использование трехмерных данных при тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований надпочечников 68
3.4. Использование данных трехмерной визуализации в планировании лапароскопической адреналэкто-мии 77
ГЛАВА 4. Эндоскопическая адреналэктомия:интраоперационная навигация, техника и результаты 86
4.1. Техника эндовидеохирургической адреналэктомии 86
4.2. Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии 93
4.3. Результаты лапароскопической адреналэктомии 100
ГЛАВА 5. Планирование и выполнение эндохирургических вмешательств на почке 104
5.1. Выявление и оценка распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой вены 104
5.2. Техника выполнения лапароскопической транс-перитонеальной нефрэктомии 107
5.3. Интраоперационная навигация при лапароскопической нефрэктомии 113
5.4. Планирование резекции почки с использованием данных трехмерной визуализации 119
5.5. Техника выполнения эндоскопической резекции почки 124
ГЛАВА 6. Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия и поясничная симпатэктомия 131
6.1. Ретроперитонеальная уретеролитотомия 131
6.2. Эыдовидеохирургическая поясничная симпатэк-томия 137
Заключение 144
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Современные возможности лучевой диагностики объемных образований надпочечников
- Возможности двухмерной лучевой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников
- Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии
- Выявление и оценка распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой вены
Введение к работе
Актуальность темы
Оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства являются одними из наиболее сложных в современной хирургии [16, 37, 134, 154]. Качество исполнения этих операций и вероятность возникновения интраоперационных осложнений во многом предопределяются качеством предоперационного планирования, в основе которого лежит точное определение индивидуальной топографо-анатомической ситуации [88, 108, 120].
При этом наиболее перспективным направлением минимально инвазивной забрюшинной хирургии в настоящее время считаются эндоскопические вмешательства, которые легче переносятся больными, сопровождаются минимально выраженным послеоперационным болевым синдромом и небольшим числом клинически значимых осложнений [96, 179, 182]. Эти преимущества дополняются ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально-экономическим эффектом [20].
В последние годы лапароскопическая адреналэктомия и нефрэктомия, эндоскопические вмешательства на мочеточниках считаются не менее эффективными и безопасными, чем традиционные открытые операции [113, 114, 176]. Более того, ряд авторов указывают, что надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей [53]. Считается, что фактически все виды новообразований забрюшинного пространства могут удаляться лапароскопически.
Однако топографические особенности расположения
5 забрюшинного пространства, непосредственная близость к зонам хирургических манипуляций магистральных сосудов и жизненно важных органов по-прежнему ограничивают возможности эндоскопической хирургии. Кроме того, большие опухоли надпочечников и почек считаются относительным противопоказанием к их эндоскопическому удалению [73, 84].
В настоящее время предоперационное планирование по данным трехмерной визуализации становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства. Использование трехмерной визуализации в хирургии органов забрюшинного пространства представляет особый интерес, что, прежде всего, связано с разнообразием диагностических методов, включающим в себя ультрасонографию, рентгеноконтрастные исследования и компьютерную томографию (КТ).
Очевидно, что сочетание новейших диагностических методик, основанных на трехмерном представлении данных, полученных у 1 больного при различных методах исследования с использованием последних достижений в области эндохирургических технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение в хирургии органов забрюшинного пространства.
Учитывая вышеизложенное, нами была выполнена работа, направленная на повышение клинической эффективности эндоскопических операций на органах забрюшинного пространства в условиях специализированного хирургического стационара у широкой группы больных.
Цель работы: совершенствование диагностики и лечения заболеваний надпочечников и почек на основе разработки методов предоперационного планирования эндохирургических вмешательств и интраоперационной навигации при адреналэктомии, нефрэктомии и резекции почки.
Задачи исследования:
Определить значение трехмерной визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников и планировании лапароскопической адреналэктомии.
Установить особенности планирования эффективного и безопасного пункционного доступа к наиболее однородным зонам опухолевидных образований надпочечников.
Оценить клиническую эффективность интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии с использованием данных трехмерной визуализации.
Разработать методы планирования эндохирургических вмешательств на почке, направленные на оптимизацию хирургического доступа и повышение безопасности лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии.
Провести клиническую апробацию методов интраоперационной навигации при лапароскопической нефрэктомии с использованием трехмерных комплексов, содержащих изображения органов и сосудов забрюшинного пространства.
Определить эффективность трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при выполнении эндоскопической резекции почки и обосновать индивидуальный выбор объема резекции по данным предоперационной трехмерной навигации.
7
7. Оценить эффективность и безопасность вариантов техники
эндовидеохирургической уретеролитотомии и поясничной
симпатэктомии.
Научная новизна
Впервые определена эффективность трехмерной визуализации в оценке индивидуальных топографо-анатомических особенностей забрюшинного пространства по данным ультрасонографии, рентгеновской и магнитной компьютерной томографии. Разработаны принципы трехмерного планирования пункционной траектории для тонкоигольной биопсии опухолевидных образований надпочечников.
Впервые дана оценка результатов выполнения лапароскопической адреналэктомии с использованием предоперационного планирования и интраоперационной навигации по индивидуальным трехмерным диагностическим данным. Усовершенствованы методы предоперационного планирования лапароскопической нефрэктомии, направленные на оптимизацию хирургического доступа.
Впервые проведена клиническая апробация методов интраоперационного совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений во время выполнения лапароскопической нефрэктомии. Объективизированы критерии выбора доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования, количества и положения почечных артерий и вен, а также местной распространенности опухоли. Установлены преимущества и ограничения трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при выполнении эндоскопической резекции почки.
8
4. Впервые проведен сравнительный анализ результатов
эндовидеохирургической уретеролитотомии ретроградным и
трансперитонеальиым доступами при крупных вколоченных
конкрементах в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в
мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии. Дана
сравнительная оценка безопасности и эффективности чрезбрюшинного
и экстраперитонеального доступов при выполнении
эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.
Практическая значимость
Определение по трехмерным данным зон опухолевидных образований надпочечников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует минимизации риска ее выполнения, особенно при доступе к образованиям, расположенным в непосредственной близости от магистральных сосудов.
Трехмерная визуализация органов и сосудов забрюшинного пространства позволяет отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.
Интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии, основанная на совмещении трехмерных изображений органов и сосудов забрюшинного пространства с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений.
Установлены основные причины конверсии и влияние предшествующей дистанционной литотрипсии при проведении эндовидеохирургической уретеролитотомии.
Дана сравнительная оценка безопасности и эффективности чрезбрюшинного и экстраперитонеального доступов при выполнении эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.
Реализация результатов исследования
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», 150 Центрального военного госпиталя Космических войск МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Расширение показаний к эндоскопическим операциям на органах забрюшинного пространства делает необходимым внедрение современных методов предоперационной диагностики и интараоперационной навигации, основанных на применении передовых методов лучевой диагностики.
Внедрение в диагностическую практику совершенных методов получения изображения органов и сосудов забрюшинного пространства открывает новые возможности для всестороннего и высокоточного предоперационного планирования хирургических вмешательств.
Данные трехмерного исследования можно считать исчерпывающими как для оценки внутренней структуры опухоли, так и для оценки особенности топографической ситуации в целом и планирования эндохирургического вмешательства.
Использование данных трехмерного изображения сосудов и органов забрюшинного пространства для интраоперационной навигации при
эндоскопических вмешательствах на органах забрюшинного пространства позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю и избежать конверсии.
Эндоскопические вмешательства на органах забрюшинного пространства являются наиболее перспективными. Они легче переносятся больными, сопровождаются минимально выраженным послеоперационным болевым синдромом и небольшим числом клинически значимых осложнений. Эти преимущества дополняются ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально-экономическим эффектом.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на XI съезде общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Перербург, 2008), на XII съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2009), на межкафедральной конференции МГМСУ 25 декабря 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 9 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 207 источников (59 отечественных и 148 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 1 таблицей и 85 рисунками.
Современные возможности лучевой диагностики объемных образований надпочечников
Опухоли коры надпочечников относятся к числу распространенных новообразований у человека [25, 118]. После введения в клиническую практику высокоинформативных методов визуализации - рентгеновская КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) - число больных с прижизненно выявленными образованиями надпочечников как первичного, так и вторичного происхождения значительно возросло [12, 56, 133].
На основании результатов большого числа аутопсий и применения высокочувствительных компьютеризированных методов визуализации было установлено, что очаговые образования надпочечников присутствуют более чем у 3% людей старше 50 лет, однако лишь в некоторых случаях эти опухоли вызывают эндокринные нарушения (первичный гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, гиперандрогенизм и гиперэстрогенизм), менее 1% из них являются злокачественными [13]. У взрослых объемные образования надпочечников представлены не только опухолями коры, но также феохромоцитомами, ганглионейромами, кистами, миелолипомами, аденолипомами и метастазами из других первичных очагов, в частности рака почки и легкого [51]. Так, по некоторым данным, при аутопсиях метастатическое поражение надпочечников выявляется у 25-28% больных, страдающих раком легкого [128, 189].
Гормональноактивные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом артериальной гипертензии, - одна из причин, приводящих к инвалидизации больных в сравнительно молодом возрасте, а в тяжелых случаях и к их гибели [14]. По данным разных авторов, симптоматические артериальные гипертензии составляют до 20% в структуре всех артериальных гипертензии, при этом 8-14% из них приходится на эндокринные гипертензии надпочечникового генеза [14, 35,39].
Очевидно, что только своевременное выявление и вовремя начатое лечение заболеваний надпочечников в большинстве наблюдений обеспечивают стойкое улучшение состояния или выздоровление пациента. Поэтому выявленная опухоль надпочечника с признаками гормональной активности, как правило, не оставляет сомнений в целесообразности и необходимости оперативного вмешательства.
В то же время показания к хирургическому лечению гормонально-неактивных опухолей надпочечников, приводимые различными авторами, весьма противоречивы и далеки от окончательной определенности [32, 109, 195]. При этом многие авторы ориентируются прежде всего на размер опухоли как на один из основных показателей ее доброкачественного или злокачественного роста [21, 24, 194]. По мнению других исследователей, особое значение следует придавать точной оценке функциональной активности надпочечников [5, 66, 83, 191].
Однако большинством исследователей подчеркивается, что гормонально-неактивные опухоли надпочечников (аденома, миелолипома, гемангиома, лимфома, рак и метастазы злокачественных опухолей) не имеют специфических признаков, которые позволяли бы современными средствами визуализации отличить их друг от друга и от гормонально-активных опухолей [26, 36].
Широкое применение в клинической практике неинвазивных методов исследования (ультрасонографии, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), МРТ, изучение уровня гормонов и их метаболитов в периферической крови и суточной моче, применение различных медикаментозных и нагрузочных проб) позволяет в большинстве наблюдений поставить правильный клинический диагноз и определить оптимальную тактику лечения [23, 68, 105].
Ультразвуковое сканирование в случае увеличения надпочечника может стать важнейшим методом диагностики благодаря возможности выполнения пункционной биопсии под сонографическим контролем. Однако большинство исследователей считают, что наименьший размер надпочечников, которые удается выявить при ультразвуковом исследовании (УЗИ), составляет 2 см [59, 188].
Ведущим методом исследования надпочечников, обеспечивающим точную анатомическую локализацию органа, является РКТ [148]. Именно РКТ как методу диагностики заболеваний надпочечников посвящено наибольшее число работ, в которых детально описано изображение надпочечников как в норме, так и при различных заболеваниях. РКТ является методом выбора при выявлении опухолей надпочечников размером около 2 см и менее, однако пункция опухолей малых размеров под контролем РКТ признается затруднительной [142, 166].
Форма надпочечников на компьютерных томограммах зависит от уровня среза и наклона железы по отношению к плоскости сканирования, в связи с чем даже на двух соседних срезах надпочечник может иметь разную форму. Изображение надпочечников на РКТ представлено преимущественно мозговым веществом, корковое имеет более низкую плотность и нередко сливается с окружающей железу жировой клетчаткой. Корковое вещество надпочечников не дифференцируется даже после контрастного усиления [24].
Возможности двухмерной лучевой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников
Внедрение в клиническую практику современных методов лучевой диагностики существенно повысило возможности выявления опухолей органов забрюшинного пространства. В этой связи одной из целей проведенного нами исследования являлось изучение возможностей современных методов визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников.
Аденома надпочечника на томограммах во всех случаях Неизмененные надпочечники определялись как слабопозитивные гомогенные образования без четких контуров, расположенные медиальнее верхних полюсов почек. Компьютерная томография в большинстве случаев позволила визуализировать оба надпочечника на одном снимке (рис. 1). определялась как гомогенное образование, гипо- или изоденсное по отношению к ткани печени (рис. 2).
РКТ: гомогенное образование правого надпочечника 3,5 см; б - МРТ: гомогенный, гиподенсный по сравнению с печенью опухолевый узел
Аденомы коркового вещества надпочечников имели, как правило, овальную или округлую форму, средний размер этих опухолей в нашем исследовании составил 4,8 см.
Структура светлоклеточных аденом в большинстве случаев (77,1%) была однородной. В отличие от опухолей светлоклеточного типа строения, смешанно-клеточные аденомы в 26,1% наблюдений имели неоднородную структуру. Контуры аденом были четкие в 88,3%о, ровные - в 81,4% случаев. В 61,8% наблюдений визуализировалась тонкая капсула.
При УЗИ аденомы надпочечников отличались сниженной эхогенностью. Приблизительно в равных соотношениях встречались опухоли, не имеющие дорсальных эффектов и вызывающие эффект акустической тени. В 61,7% случаев кровоток в аденомах обнаружен не был, в других случаях выявлялся перинодуллярный кровоток, причем в аденомах смешанно-клеточного строения он встречался значительно чаще. Ни в одном из наблюдений интранодуллярный кровоток в аденоме зафиксирован не был.
Аденомы надпочечников, выявленные при РКТ или МРТ, не были визуализированы при УЗИ в 17,2% случаев. Недиагностированные с помощью эхографии опухоли имели, как правило, небольшие размеры (в среднем 3,1±0,5 см). По гистологическому строению большинство из них относилось к светлоклеточным аденомам, содержащим значительное количество внутриклеточных липидов, что существенно затрудняло их дифференцировку на фоне забрюшинной жировой клетчатки.
В отличие от ультрасонографии, РКТ и МРТ практически во всех случаях позволяли четко определить топографические особенности опухоли, ее месторасположение в железе. В 36,9% случаев аденома располагалась между ножками надпочечника. В 31,4% случаев аденомы полностью замещали ткань железы.
РКТ: опухоль правого надпочечника имеет однородную структуру, плотность (—4) -1,5 ед. Н (светлоклеточная аденома коркового вещества надпочечника)
При анализе денситометрических показателей аденом различного гистологического строения выявлено, что средняя плотность аденом светлоклеточного типа строения составила 4,2 ± 1,3 ед. Н, а смешанноклеточных опухолей - 12,2 ± 3,7 ед. Н (рис. 3). Независимо от гистологического строения аденом средние значения плотности до введения контрастного вещества составили 8,3±4,8 ед.Н; после введения контрастного вещества - 11,0±7,5 ед. Н; средний градиент плотности оказался 3,3 ед. Н.
После введения контрастного вещества плотность светлоклеточных аденом практически не менялась (градиент плотности составил 0,31 ед. Н), в то время как смешанно-клеточные аденомы умеренно накапливали контрастный препарат (градиент плотности 4,4 ед. Н).
Анализ характеристик интенсивности сигнала при МРТ с использованием различных импульсных последовательностей позволил выявить некоторые особенности аденом надпочечников. Так, на Т1-изображениях 81,2% светлоклеточных аденом имели гипоинтенсивный сигнал. Среди опухолей смешанно-клеточного типа строения гипоинтенсивные образования на ТІ-изображениях встречались реже -в 71,3% случаев (р 0,05). Около половины светлоклеточных аденом имели гипоинтенсивный сигнал на Т2-изображениях, в то время как ни одна из смешанно-клеточных аденом не была гипоинтенсивной, а характеризовалась изо- или слабогиперинтенсивным сигналом (72,0%) (рис. 4). Таким образом, аденомы надпочечников различного гистологического строения имеют ряд РКТ- и МРТ-особенностей, обусловленных особенностями их клеточного состава.
Феохромоцитомы в большинстве случаев были представлены образованиями повышенной или средней плотности, с интенсивной плотностью в центральной части опухоли. При РКТ были отчетливо видны свойственные феохромоцитоме зоны некроза и калыдификации (рис. 5).
Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии
Использование в предоперационном планировании трехмерных диагностических данных при крупных опухолях надпочечников может в значительной степени объективизировать определение возможности выполнения лапароскопической операции без высокой вероятности конверсии или развития осложнений.
Однако трехмерные изображения в сложных топографических условиях не только обеспечивают условия планирования хирургического лечения (рис. 46), но и могут использоваться для эффективной интраоперационной навигации.
При корректном совмещении диагностических и интраоперационных данных возникают дополнительные возможности, связанные с виртуальной визуализацией частей органов и образований, что позволяет проводить в забрюшинном пространстве более точные и безопасные манипуляции.
Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения новообразования надпочечника, почки и основных сосудистых структур может в значительной степени улучшить интраоперационную ориентировку при адреналэктомии. Если при этом удается точно сопоставить видимые части анатомических структур с такими же частями трехмерных диагностических комплексов, то хирург получает представление о расположении фрагментов этих структур, скрытых за другими тканями.
При выполнении лапароскопической адреналэктомии этот навигационный прием может быть эффективным только в случае корректного позиционирования трехмерных изображений, которое соответствует реальной анатомической ситуации в забрюшинном пространстве.
Для эндохирургических манипуляций забрюшинное пространство является достаточно сложным объектом прежде всего из-за своего небольшого объема и компактного расположения органов и сосудов. Однако для навигационных систем пространство, ограниченное симметрично расположенными костными и мягкотканными структурами, является практически идеальным прежде всего из-за наличия здесь относительно малоподвижных топографических ориентиров, взаиморасположение которых может быть с высокой точностью рассчитано по данным двухмерной КТ.
Кроме того, такой орган забрюшинного пространства, как почка, малоподвижен, фиксирован связочным аппаратом, что, безусловно, упрощает интраоперационную навигацию при лапароскопических адреналэктомиях, особенно при небольших новообразованиях надпочечников.
Тем не менее изменение внутрибрюшного давления в результате наложения пневмоперитонеума, перемещение органов хирургическими инструментами для обеспечения лучшего доступа, движение диафрагмы, различия в положении тела пациента при операции и во время выполнения диагностического исследования - все это может приводить к изменению формы и/или места положения органов и образований забрюшинного пространства, трехмерные изображения которых входят в дооперационный диагностический комплекс.
Основная схема совмещения трехмерных изображений и интраоперационного вида органов забрюшинного пространства по их видимым при лапароскопии контурам была основана на сохранении взаимного расположения контуров верхнего сегмента почки и новообразования надпочечника.
Выявление и оценка распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой вены
При раке почки у 6,5-10% больных формируются опухолевые венозные тромбы, которые могут распространяться по почечной и нижней полой венам, достигая в отдельных случаях правого предсердия. Наличие тромба в магистральных венах является общепризнанным противопоказанием к выполнению лапароскопической нефрэктомии.
Эхографическая картина тромбоза нижней полой вены характеризуется появлением в просвете образования повышенной или смешанной эхогенности с неровными и нечеткими контурами, с неоднородной структурой, в которой могут выявляться мелкие анэхогенные трубчатые образования - участки реканализации. При допплерографии определяются признаки нарушения кровотока. В наших наблюдениях признаки наличия опухолевых тромбов в системе нижней полой вены, по данным ультразвукового обследования, были выявлены в 6 случаях (рис. 50).
В связи с тем, что наличие опухолевых тромбов в системе нижней полой вены является противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства на почке из лапароскопического доступа, на предоперационном этапе все пациенты этой группы были обследованы с использованием рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии с трехмерной реконструкцией. Полученные данные позволили не только принять решение о наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, но и использовались в дальнейшем при выработке общего плана лечения.
При сравнении данных до-, интра- и послеоперационного исследования было установлено, что при выявлении опухолевых тромбов в системе нижней полой вены чувствительность и специфичность КТ составляют 91,9 и 81,0% соответственно, а МРТ -86,2 и 82,8% соответственно. Указанные различия не были статистически значимыми. Точность методов при определении положения проксимального края тромба составила 77,4% для КТ и 86,1%-для МРТ.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования трехмерной реконструкции по данным РКТ и/или МРТ на предоперационном этапе. При этом необходимо отметить, что при значительном перекрытии просвета нижней полой вены опухолевым тромбом и/или сдавлении извне (например, увеличенными лимфатическими узлами забрюшинного пространства) информативность РКТ может снижаться за счет затруднения поступления контрастного вещества и уменьшения, вследствие этого, различий в интенсивности изображения тромба и венозной крови (рис. 53).
Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена всем пациентам из трансперитонеального доступа. Предоперационная подготовка проводилась по общей схеме для открытых вмешательств на почке. На операционном столе пациент располагался в положении на боку под углом 45 (рис. 54). Использовали традиционную схему расстановки операционной бригады для выполнения лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии (рис. 55).
Брюшную полость пунктировали иглой Вереша у края пупочного кольца или на уровне латерального края прямой мышцы живота, в зависимости от толщины передней брюшной стенки. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливали троакары.
Порт 1, служащий для введения лапароскопа, диаметром 10-12 мм устанавливали по латеральному краю прямой мышцы живота на 2-3 см выше уровня пупка (рис. 56).
