Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий при лечении больных с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков позволило значительно расширить возможности оказания хирургической помощи больным без больших оперативных вмешательств. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний[Данилов М. В. И соавт, 2003, Ветшев П. С.и соавт., 2005, Гусев А. В., 2009, Охотников О. И. и соавт., 2011].
К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику дифференцированного лечения в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), а данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов с данной патологией [Патютко Ю. И. и соат., 2004, Давыдов М. И.и соавт., 2008, Bridgewater J. et al., 2007].
Проблема лечения больных с механической желтухой является одной из сложных в современной гепатологии, а смертность от рака панкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз [Седов А. П., 2000]. Это связано с тем, что у большинства пациентов ко времени обращения обнаруживают нерезектабельную и потенциально неизлечимую опухоль, продление жизни и улучшение ее качества у этой категории больных является важной составной частью лечения заболевания [Файнштейн И. А. и соавт., 2009]. С целью декомпрессии билиарного дерева в настоящее время применяют различные шунтирующие операции – компрессионные магнитные билиодигестивные анастомозы [Avaliani M., et al.,2009], лапароскопические методики [Tarnasky P. R. et al.,1995, Ившин В. Г.и соавт.,2009], нитилоновые самораскрывающиеся стенты [Davies N. H., et al.,1999, Dumonceau J. -M., 2008, Laasch H. U. et al.,2005], радиоактивные эндобилиарные стенты [Liu Y., et al.,2009] и др. К сожалению, данные методики используются только в отдельно взятых лечебных учреждениях, требуют специального оборудования, что сдерживает их широкое применение в клинической практике. Четких рекомендаций использования того или иного метода паллиативного хирургического лечения рака периампулярной зоны в литературе нет и, порой, они разноречивы. Таким образом, проблема лечения больных раком ПДЗ в настоящее время остается актуальной и до конца не решенной.
Одна из проблем современной панкреатологии – проблема хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита (ХП), поэтому лечение больных с ХП остается наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии [Данилов М. В. И соавт, 1995, 2003,2007, Pericoli Ridolfini М., et al.,2007]. Выбор хирургической тактики лечения больных с данной патологией всеми авторами признаётся сложной задачей, а дискуссии о методах лечения свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме – от максимально консервативных до радикальных [Ачкасов Е. Е.,2007, Данилов М. В. И соавт, 1995, 2003, 2007, Pericoli Ridolfini М., et al.,2007]. В последние годы появляется тенденция замены традиционных операций на поджелудочной железе и смежных органах методами миниинвазивной хирургии [Григорьев С. Н. и соавт. 2008, Погребняков В. Ю.и соавт.2009, Ившин В. Г.и соавт. 2008, Mathieson J. R., et al.,1992 Laugier R. et al.,1999, Piol V. et al., 2002]. Ряд авторов при ХП, стремятся заменить открытые операции эндоскопическими и они считают, что дифференцированное использование эндоскопических методов лечения осложнений ХП в недалеком будущем должно стать альтернативой традиционному хирургическому лечению, что позволит улучшить результаты лечения и качество жизни больных. [Нечитайло М. Е.и соавт., 2009, Будзинский А. А., 2010, Шаповальянц С. Г. и соавт.,2008, 2010, Климов А. Е.и соавт., 2010, , Кубачев К. Х. и соавт., 2010].
Интерес к проблеме лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние годы ограничился очень узким кругом вопросов, которые характеризуются в основном разработкой и усовершенствованием различных способов холецистэктомии [Добровольский А. А.и соавт., 2009, Четвериков С. Г. и соавт., 2010, Мейлах Б. Л. И соавт., 2011, Журавлева Т. В.и соавт., 2011, Шейко С. Б.и соавт., 2011, Пучков К. В. и соавт.2011]. Начавшиеся с середины прошлого столетия разработки по малоинвазивному и неивазивному лечению осложненной ЖКБ и продолжающиеся в настоящее время весьма разнообразны, но, несмотря на в лечении данной категории больных большую роль играют эндоскопические вмешательства на БСДК [Галлингер Ю. И.и соавт., 2001, 2006, Балалыкин В. Д.и соавт., 2006, Шаповальянц С. Г. и соавт., 2011]. Большинство исследователей отмечают явные преимущества эндоскопических вмешательств перед другими методами лечения [Федоров А. Г.,2010, Котовский А. Е. и соавт.2010, 2011]. Однако существует и ряд авторов, которые считают, что чрессосочковые вмешательства ещё долго будут оставаться «операцией освоения» из-за большого процента неудач (14-30%) и осложнений (17-20%), дискредитирующих эндоскопическую хирургию [Гусев А. В. и соавт., 2008, Бельченков А. В. и соавт., 2010, Прокофьева А. В. и соавт., 2010].
Итак, в проблеме клинического применения эндоскопических вмешательств в лечении заболеваний органов ПДЗ имеется ряд спорных вопросов, требующих решения.
Цель работы – улучшение результатов лечения больных раком ПДЗ, хроническим панкреатитом, осложненной ЖКБ на основании сравнительной оценки и дифференцированного использования традиционных и эндоскопических (транслюминарных) методов лечения.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения рака ПДЗ по материалам Белгородской областной клинической больницы.
-
Разработать новые способы видеолапароскопической и эндоскопической ретроградной коррекции билиарной гипертензии при раке ПДЗ.
-
Обосновать методику проведения щипковой биопсии при раке БСДК из 3-х стандартных точек на основании изучения строения его слизистой оболочки.
-
Разработать метод наложения цистодигестивного соустья при псевдокистозных поражениях поджелудочной железы путем модернизации инструментального обеспечения и выполнения эндоскопического и лапаротомного вмешательства.
-
Оценить результаты эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных вмешательств в зависимости от способа лечения больных с осложненными формами ХП .
-
Изучить медицинские показатели качества жизни больных ХП и динамику их изменения в зависимости от предлагаемых различных методов хирургического лечения по материалам Белгородской клинической больницы.
-
Проанализировать непосредственные результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ с оценкой эффективности различных методов и технических аспектов выполнения вмешательств, направленных на устранение холедохолитиаза и коррекцию желчеоттока.
-
Разработать способ диагностики острого билиарного панкреатита (ОПБ) при вклиненном в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкременте, достоверно сокращающей сроки диагностики и время начала интенсивной терапии.
-
Оптимизировать технику эндоскопической папиллотомии с антеградным и ретроградным пособием при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна
В сравнительном аспекте на большом клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты эндоскопических и традиционных способов лечения рака ПДЗ.
Доказано преимущество и эффективность эндоскопических методов шунтирования билиарного дерева при дистальных опухолевых блоках.
Проведен анализ качества жизни больных после традиционных и эндоскопических методов лечения больных ХП, на основании которого доказано преимущество предлагаемых малоинвазивных эндоскопических методов по сравнению с традиционными. Определена роль и место предлагаемых эндоскопических вмешательств при осложненной при осложненной ЖКБ. На основании выполненной работы на современном уровне определена роль и место оперативной эндоскопии в хирургическом лечении заболеваний органов ПДЗ.
Разработаны и запатентованы: «Способ эндоскопической папиллотомии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2283056), «Способ эндоскопической папиллотомии при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2297807), «Способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2364367), «Инструмент для создания эндоскопического цистодигестивного соустья» (Патент Российской Федерации на изобретение №91841), «Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2368327), «Способ диагностики острого билиарного панкреатита» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2395095), «Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны» (Патент Российской Федерации на изобретение №2327425), «Троакар для выполнения цистодуоденоанастомоза» (Патент Российской Федерации на полезную модель № 71238), «Способ наложения цистодуоденоанастомоза» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2332178).
Практическая значимость
Определены и обоснованы показания к применению разработанных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза на основании сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов, оценки причин неудач эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ), их эффективности и коррекции осложнений.
Разработаные способы выполнения эндоскопической папиллотомии при доброкачественной и злокачественной обструкции терминального отдела общего желчного протока, а так же способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны.
Предложен к использованию при лечении псевдокист поджелудочной железы инструмент для эндоскопического цистодигестивного соустья и способ лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы, позволяющий сократить время создания соустья, достоверно снижающий число послеоперационных осложнений (кровотечений, перфораций и др.).
Положения, выносимые на защиту:
-
При раке БСДК эндоскопическое исследование с выполнением папиллосфинктеротомиии с биопсией из 3-х точек по предложенной нами методике является методом выбора в диагностике и лечении данной патологии.
-
В лечении псевдокист поджелудочной железы трансмуральные и транспапиллярные вмешательства является альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам, направленным на внутреннее дренирование, и полностью соответствует принципам органосохраняющей направленности при лечении данной патологии.
-
При ХП эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются неотъемлемой частью лечения данной категории больных, но в части случаев они являются этапными, направленными на диагностику и коррекцию нарушений изменений со стороны протокой системы.
-
Выбор традиционного хирургического лечения при ХП и его осложнениях должен быть четко дифференцирован и применяться только при безуспешности эндоскопических транспапиллярных и трасмуральных вмешательств.
-
При осложненной ЖКБ оперативные эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭПСТ, стентирование, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)) позволяют не только обеспечить адекватный желчеооток, но и в подавляющем проценте случаев добиться полной санации билиарного дерева в сочетании с лапароскопическими и традиционными вмешательствами.
-
При остром билиарном панкреатите необходимым является биохимическое исследование желчи, направленное на определение в ней уровня альфа-амилазы и липазы, повышение которого можно рассматривать как предиктор развития тяжелого течения острого билиарного панкреатита.
-
Эндоскопические трасмуральные и транспапиллярные вмешательства на современном этапе позволяют значительно уменьшить количество традиционных операций, выполняемых лапаротомным доступом, что, в конечном счете, приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений, летальности и улучшает качество жизни пациентов.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на Межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К. В. Федяевского «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 1-2 октября 2006), Международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 90-летию Воронежской государствееной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, 75-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В. И. Булынина, 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии (Воронеж, 11-12 октября 2007), Международной конференции «Актуальнi питання невидкладноi хiрургii» (Харьков, 19-20апреля 2007), IV научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайа , 18-28 января 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота)» (Курск, 17-18 октября 2007), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 21-22 февраля 2008), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 18-20 апреля 2007), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25 апреля 2008), III Украинской научно-практической конференции «Актуальнi проблеми хiрургii» (Святогорск, 13-15 мая 2009), XV международном Конгрессе хирургов – гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, 17-19 сентября 2008), научно-практической конференции ««Актуальнi питання невидкладноi хiрургii» (Харьков, 2009), XVI Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 16-18 сентября 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 28-29 мая 2009), XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009), XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 15-17 сентября 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии», посвященной 40-летию кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ (Москва, 12 ноября 2010), XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 15-17 сентября 2010), XVIII Международном Конгрессе хирургов –гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября 2011), XIV Съезде Общества Эндоскопических хирургов России (Москва, 16-18 февраля 2011), IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»(Москва, 19-20 мая 2011), XIX Международном Конгрессе хирургов –гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 19-21 сентября 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндоскопии» ( Липецк, 8 февраля 2013).
По материалам диссертации в печати имеется 92 публикации, из них 19 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций, 9 патентов на изобретения, 5 монографий.
Реализация работы, внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургического отделения № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», хирургического отделения № 1 БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Личный вклад автора заключается в проведении всех фрагментов диссертационного исследования от идеи планирования, определения методологии, постановки методик и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных. Содержание диссертации отражает личный вклад автора в опубликованные работы. Комплекс исследований, результаты которых приведены в настоящей диссертационной работе, выполнен при непосредственном участии автора (доля участия – 100,0%).
Структура и объем диссертации.
