Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита у больных группы риска (обзор литературы) 13
Глава 2. Клинический материал и методы этапного лечения 40
2.1 Общая характеристика больных 40
2.2 Характеристика методов этапного лечения 48
2.2.1 Чрескожная чреспечёночная микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением 48
2.2.2 Открытая холецистостомия 51
2.2.3 Видеолапароскопическая холецистэктомия 52
Глава 3. Чрескожная чреспечёночная микрохолецистостомия в лечении осложнённых форм острого холецистита 60
3.1 Показания к наложению чрескожной чреспечёночной микрохолецистостомы 60
3.2 Комплекс лечебно-диагностических мероприятий по подготовке больных к радикальной операции 62
3.3 Осложнения и неудачи микрохолецистостомии 80
Глава 4. Видеолапароскопическая холецистэктомия у больных с микрохолецистостомой 85
4.1 Определение степени готовности к видеолапароскопической холецистэктомии 85
4.2 Особенности хирургической техники 101
4.2.1 Использование специальных технических средств:
А) Ультразвуковой дезинтегратор-аспиратор 101
Б) Применение аргоно-плазменной коагуляции 103
4.3 Результаты видеолапароскопической холецистэктомии 105
Заключение 114
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Современное состояние проблемы лечения острого холецистита у больных группы риска (обзор литературы)
- Видеолапароскопическая холецистэктомия
- Осложнения и неудачи микрохолецистостомии
- Результаты видеолапароскопической холецистэктомии
Современное состояние проблемы лечения острого холецистита у больных группы риска (обзор литературы)
Заболеваемость желчнокаменной болезнью, в частности острым калькулёзным холециститом, в нашей стране довольно высокая и имеет тенденцию к удвоению числа больных каждые 10 лет (Бурков С.Г., Гребенёв А.Л. 1994; Кузин Н.М., Кузнецов Н.А. 1995; Фёдоров И.В. и соавт. 1998; Дадвани С.А. и соавт. 2000). В настоящее время острый холецистит является первостепенной проблемой в ургентной хирургической гастроэнтерологии (Панфилов Б.К. и соавт. 2000).
Средний возраст пациентов с острым холециститом постоянно увеличивается, поэтому 2/3 от числа поступивших в стационар составляют люди пожилого и старческого возраста (Лупальцев В.И. и соавт. 1993). Рост их числа обусловлен высокими диагностическими возможностями и наличием нарушений обмена веществ (Нестеренко Ю.А. и соавт. 1993). Отличительной особенностью течения острого холецистита у этого контингента больных является заметное преобладание деструктивных изменений, а также высокая частота осложненных форм (Мирошников Б.И. и соавт. 1994). С увеличением возраста количество деструктивных и осложненных его форм достигает 30-45% (Панцырев Ю.М. и соавт. 1992), а у пациентов старше 60 лет - от 53 до 93%, при этом более чем у половины имеется сочетание нескольких осложнений (Гостищев В.К. и соавт. 1991; Петров В.П. и соавт. 1991; Радзиховский А.П., Бабенко В.И. 1992; Ноздрачёв В.И. 1993; Царёв И.В. 1996).
Острый холецистит является основной проблемой гериартрии, что обусловлено частотой желчнокаменной болезни среди этого контингента и высоким операционно-анестезиологическим риском (Апсатаров Э.А. и соавт. 2001; Михайлусов СВ. и соавт. 2001). У больных старше 60 лет течение острого холецистита стёртое, атипичное, со слабо выраженными клиническими проявлениями и отсутствием лейкоцитоза (Лупальцев В.И. и соавт. 1993; Малиновский Н.Н. и соавт. 1993; Мирошников Б.И. и соавт. 1993). Расхождения между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря и окружающих его тканях, приводят к диагностическим ошибкам и терапевтическим проблемам, а в последующем является условием высокого риска осложнений (Мирошников Б.И. и соавт. 1994; Lee К.Т et al. 1998).
Этиопатогенез камнеобразования остается до конца не раскрытым, а следовательно, отсутствует причинная терапия и меры профилактики заболевания. Поэтому, основным видом лечения является хирургический, однако, результаты его нельзя признать удовлетворительными. На протяжении многих десятилетий проблема хирургического лечения острого холецистита остается актуальной, а рост числа больных ставит задачу поиска альтернативных подходов в её решении, в частности при высоком операционно-анестезиологическом риске. Это обусловлено также увеличением количества оперированных и малой тенденцией к снижению неудовлетворительных результатов операций у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующей патологией (Малиновский Н.Н. и соавт. 1993). Тяжесть состояния этих больных и высокая летальность обусловлены осложнениями основного заболевания и сопутствующей патологией. При хирургическом лечении различных форм острого холецистита она не только усугубляет состояние пациентов, но и может служить причиной перехода имеющихся нарушений в состояние декомпенсации (Caprini J.A. et al. 1994). Кроме того, для больных пожилого и старческого возраста характерно нарушение функций органов и систем, требующее частичной или полной их коррекции (Фёдоров В.Д., Саркисов Д.С. 1992; Zucker К.A. et al. 1993; Панфилов Б.К. 1996; Привалов В.А. и соавт. 1998; Сотниченко Б.А. и соавт. 2001). Тяжелые сопутствующие заболевания формируют в условиях острого приступа синдром «взаимного отягощения», с явлениями интоксикации и нарушениями функции печени и гомеостаза, что увеличивает риск операции. Прогрессирование воспалительного процесса в желчной системе, снижение иммунной резистентности, приводят к дальнейшей дестабилизации сердечной, легочной, эндокринной и других систем (Нестеренко Ю.А. и соавт. 1998). Особенно это касается пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто имеющих несоответствие между клиническими проявлениями болезни и патоморфологическими изменениями печени и желчных внепеченочных путей (Мирошников Б.И. и соавт. 1994). Возникновение болей они связывают с обострением имеющегося хронического заболевания, предпочитая лечение в домашних условиях, и поэтому поступают в стационар в поздние сроки (Лупальцев В.И. и соавт. 1993). Нередко, клиническая картина у этих больных наиболее выражена в первые часы и сутки заболевания, поэтому ориентироваться в этот период легче, чем в более поздние сроки. Кроме того, у поступивших в клинику после 48 часов от момента заболевания повышается угроза увеличения процента интра- и послеоперационных осложнений (Bittner R. et al. 1997). Поэтому, поздние сроки поступления, осложнения, декомпенсация сопутствующих заболеваний диктуют систему охранительных мер в виде превентивных, этапных и паллиативных операций (Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990).
В 80-100% случаев острый холецистит у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождают от 3 до 5 сопутствующих заболеваний (Нихинсон В.А. и соавт. 1992; Фёдоров В.Д., Саркисов Д.С. 1992), а у 70% - имеется снижение иммунореактивности (Дибиров М.Д. и соавт. 2003). Прогрессирование деструктивных изменений в стенке желчного пузыря дестабилизирует деятельность других органов и систем, в особенности сердечно-сосудистой (Панфилов Б.К. 1996). Поэтому, более 80% больных калькулёзным холециститом поступают с нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Малярчук В.И. и соавт. 2000).
В связи с этим, разработка показаний и противопоказаний к хирургическому лечению пациентов с высокой степенью операционного риска, обусловленного как основным заболеванием, так и наличием сопутствующей патологии, является одной из основных задач хирургии желчных внепеченочных путей. Именно у этих больных трудно прогнозировать течение и исход заболевания, оценить степень риска предполагаемого метода лечения (Блинов В.Ю.1990).
Несмотря на научно-технический прогресс и появление новых лечебно-диагностических методов, многие тактические установки в лечении пациентов группы риска с острым холециститом остались спорными. Следствием этого является неудовлетворённость хирургов результатами радикальных операций, летальностью до 37,1% (Ермолов А.С. 1998), а по другим данным до 60% (Панцырев Ю.М. и соавт. 1992). По результатам же паллиативных холецистостомии летальность составляла около 2%. Все это послужило основанием для поиска новых путей к проведению лечебных мероприятий у больных группы риска (Мирошников Б.И. и соавт. 1993) и для разработки этапного лечения при осложненных формах желчнокаменной болезни (Ермолов А.С. и соавт. 1995).
По отношению к больным острым холециститом хирурги делятся на сторонников активной и активно-выжидательной тактики. При этом, холецистэктомия является единственно эффективным методом лечения, операцией выбора, для больных с холецистолитиазом (Малиновский Н.Н. и соавт. 1993; Flowers J.L. et al. 1991), «золотым стандартом», по которому должны сравниваться предлагаемые новые методы лечения калькулёзного холецистита (Пиковский Д.Л. 1991; AfdhalN.H. 1999).
Видеолапароскопическая холецистэктомия
Завершающим этапом лечения больных острым осложнённым холециститом являлась радикальная малоинвазивная операция -ВЛХЭ. Операция выполнялась нами по методике, разработанной Redick E.J. & Olsen D.O. Расположение операционной бригады и видеостойки представлено на рисунке №1.
В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ВЛХЭ внедрена в хирургическую практику с 1993 года. С этого периода разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите, а также некоторые технические аспекты и мероприятия по профилактике ятрогенных повреждений.
Для создания и автоматического поддержания во время операции на заданных величинах пневмоперитонеума использовали инсуфлятор "Stryker" Endoscopy 16L HIGH FLOW INSUFFLATOR (USA) с углекислым газом, подача которого осуществлялась централизованно. На экране дисплея прибора отображалось значение заданного в брюшной полости давления, а также реальное давление и расходное количество газа. О препятствиях при прохождении газа, или снижении релаксации брюшной стенки, автоматически извещал звуковой сигнализатор. Световым потоком обеспечивал источник холодного света "Stryker" Endoscopy QUANTUM-4000 LIGHTSOURCE (USA) с галогеновой лампой мощностью 250W. Источник света оснащён автоматической и ручной регулировками интенсивности светового потока. С ним адаптированы стекловолоконные световоды длиной 150 см, фирм "Storz" или "Dufher" (Германия). Для получения изображения и передачи его на экран монитора служила видеокамера "Stryker" Endoscopy 597Т Medical video camera (USA), осуществляющая автоматическое фокусирование и противобликовый режим. В работе использовали 10 мм лапароскопы 0 и 30, фирм "Dufher" и "Storz". Изображение передавалось на экран цветного монитора фирмы "LEMKE" XR-140 15" (Германия), с размером по диагонали 15". Для осуществления высокочастотной диатермокоагуляции применяли электрокоагулятор "Martin 200" (Германия), рассчитанный на работу различной мощности в монополярном и биполярном режимах резания и коагуляции. Для препарирования тканей использовали монополярные электроды в виде крючков и диссектор. Для достижения гемостаза пользовались «пуговчатым» электродом, а также диссектором и ножницами. Санацию брюшной полости и места операции осуществляли аквапуратором "Wisap" (Германия), с тройниками для ирригации-аспирации и 5 или 10 мм канюлями.
Весь ход операции условно разбит на 3 этапа: а) создание рабочей экспозиции; б) собственно холецистэктомия; в) экстракция желчного пузыря из брюшной полости.
1-й этап: Создание рабочей экспозиции.
Создание рабочей экспозиции включало в себя наложение пневмоперитонеума и установку троакаров.
После введения больного в наркоз и достижения достаточной миорелаксации производили разрез кожи, длиной 11-12 мм, справа от пупка по переходной кожной складке. Пневмоперитонеум создавали «закрытым» способом при помощи иглы Вереша, с подключённым к ней шлангом-воздуховодом, на тестирующем режиме инсуфлятора. Оптимальное давление, используемое при работе, составляло от 12 до 14 мм. рт. ст., при малогазовом варианте 8-10 мм. рт. ст. Левой рукой осуществляли поднятие релаксированной правой половины передней брюшной стенки, а правой рукой вводили через все слои иглу Вереша, направленную под углом 45 к фронтальной оси тела. Критерием попадания иглы в свободную брюшную полость являлось ощущение «проваливания» и показание на экране дисплея давления от 0 до 4-5, max 6 мм. рт. ст. Более высокое давление свидетельствовало о нахождении иглы в предбрюшинной клетчатке. Убедившись в правильности постановки иглы, подачу газа переключали в максимальный автоматический режим, до 10 л/мин. Ещё одним признаком, указывающим на правильность постановки иглы, являлось равномерное раздувание передней брюшной стенки. После достижения заданного давления иглу удаляли и на её месте, под тем же углом, устанавливали 11 мм троакар. Затем через него вводили лапароскоп и осуществляли ревизию области прокола, для исключения возможного ятрогенного повреждения органов. Осматривали все органы брюшной полости, а особенно печень и желчный пузырь. Все последующие троакары устанавливали в брюшную полость уже под зрительным контролем, после определения точки прокола путём пальцевого нажатия.
Второй И мм троакар, «эпигастральный», вводили в стандартной точке - под мечевидным отростком. Третий, 5 мм троакар, располагался в правой мезогастральной области. После введения через третий троакар эндозажима и фиксации им дна желчного пузыря, производили тракцию печени и определяли точку прохождения последнего троакара. Эта точка располагалась на линии между вторым и третьим троакарами и зависела от размеров и формы живота. Продавливая пальцем брюшную стенку, определяли её оптимальное положение, препятствующее пересечению лапароскопа с эндохирургическим зажимом. Операционному столу придавали «фовлеровское» положение и ротировали влево на 20-30 вокруг продольной оси. Расположение троакаров по отношению к передней брюшной стенке представлено на рисунке №3.
2-й этап: Собственно холецистэктомия.
Второй ассистент осуществлял фиксацию желчного пузыря за дно эндозажимом, введенным через третий троакар, и отведение его вместе с печенью вперёд и вверх. Вторым эндозажимом, введенным через четвёртый троакар, желчный пузырь захватывали за гартмановский карман, если он был свободен от спаек. При наличии спаек и отсутствии инфильтрата тупо, при помощи тупфера, или остро, монополярным эндокрючком или ножницами, производили их разделение до шейки желчного пузыря. Подобная экспозиция была оптимальной при выделении структур шейки, в частности элементов треугольника Кало. Рассечение серозы выполняли по передней и боковым поверхностям шейки, вплоть до переходной складки, в непосредственной близости от стенки желчного пузыря. Скелетирование трубчатых структур осуществляли с помощью диссектора или тупого эндокрючка, на достаточном для наложения клипс протяжении, строго ориентируясь на стенку желчного пузыря. Выделение пузырного протока до места впадения в холедох мы не считали обязательным. Клипсаппликатором "Dufher" накладывали две клипсы на дистальный конец протока и одну на проксимальный, «уходящий», после чего проток пересекали ножницами. На широкий пузырный проток клипсы накладывали «лесенкой». Для удобства выделения пузырной артерии эндозажим накладывали на культю пузырного протока. Ориентиром для её обнаружения служил лимфатический узел. После скелетирования на пузырную артерию накладывали клипсы, между которыми её пересекали. В случае варианта артерии «рассыпного» типа, встретившегося у 17 пациентов (15,3%), её веточки коагулировали и пересекали в непосредственной близости от желчного пузыря. После клипирования и пересечения трубчатых структур приступали к выделению желчного пузыря из ложа. Во избежание повреждения стенки желчного пузыря выделение осуществляли с помощью эндокрючка и тупфера малыми порциями. Попутно выполняли тщательный гемостаз кровоточащих тканей ложа или паренхимы печени. После отсечения желчный пузырь укладывали на печень, ложе промывали водным раствором хлоргексидина и контролировали надёжность гемостаза.
3-й этап: Экстракция желчного пузыря из брюшной полости.
Извлечение желчного пузыря осуществляли через эпигастральный прокол, в различных вариантах. Они зависели от степени заполнения полости желчного пузыря камнями и отсутствия дефектов стенки.
Самый простой вариант удаления желчного пузыря, с малым объёмом камней и незначительно утолщенной стенкой, через 11 мм прокол выполнили у 11 пациентов (9,9%).
Осложнения и неудачи микрохолецистостомии
Внедрение в медицинскую практику ЧЧМХС под ультразвуковым контролем явилось прогрессом в развитии малоинвазивных дренирующих пособий. Но, несмотря на щадящий характер, для этого метода характерны специфические осложнения и неудачи. Все эти негативные последствия связаны с техникой выполнения микрохолецистостомии. Осложнения и неудачи были выявлены нами в момент дренирования или в первые часы после него.
Неудачами метода мы называли отклонения от нормального хода дренирования, нарушившие адекватность его выполнения. Неудачи могут быть связаны с техникой выполнения, а также с недооценкой анатомо-морфологических особенностей желчного пузыря. Неудачные попытки дренирования были отмечены у 4 пациентов (2,2%), не повлекшие за собой подтекания желчи в брюшную полость. Во всех случаях неправильно интерпретированы ультразвуковые данные о наличие жидкостной фракции, «мишени», в результате чего стилет-катетер упирался в камни. В 1 случае при повторном дренировании был достигнут желаемый результат, а у 3 больных повторное дренирование не увенчалось успехом. Наложение открытой холецистостомии по срочным показаниям, в связи с отрицательной динамикой, было произведено 1 из этих пациентов. Оставшимся 2 больным, в связи с плохо разрешившимся инфильтратом, была выполнена открытая холецистэктомия.
Неудачи дренирования, повлекшие за собой ухудшение в состоянии больных, мы считали осложнениями метода. В случае неудачи имеется возможность повторить дренирование, а в случае осложнения возникает необходимость экстренной операции. Осложнения, выявленные во время и после неудачных попыток дренирования, явились показанием для экстренных и срочных операций у 11 больных (6,2%). У этих пациентов, вследствие плохой фиксации дренажа, после удаления стилета произошла его дислокация, повлекшая за собой подтекание желчи в свободную брюшную полость и появление боли в животе. 7 больным сразу после дренирования была произведена экстренная холецистэктомия, а 1 - холецистостомия. В 2 случаях подтекание желчи было подтверждено во время фистулографии, выполненной при появлении перитонеальной симптоматики. По срочным показаниям, в связи с неэффективностью микрохолецистостомы и прогрессированием основного процесса, 1 пациенту выполнили открытую холецистостомию и 1 - открытую холецистэктомию. Дренирование под ультразвуковым наведением подпечёночного абсцесса произвели 1 больной.
Затёки контрастного вещества и неадекватное расположение дренажа были выявлены во время контрольной фистулографии у 12 больных. Дислокация дренажа, диагностированная у 4 больных, возникла вследствие недостаточной его фиксации и сокращения желчного пузыря. В этих случаях контрастировались полости различной величины в мягких тканях передней брюшной стенки. У 8 пациентов (4,5%), кроме контрастирования желчного пузыря и протоков, отмечали затёки контрастного вещества паравезикально. Данные затёки объяснялись созданием высокого давления, при введении контрастного раствора, и выходом его из желчного пузыря рядом с дренажем. В последующем у 4 этих больных была выполнена открытая холецистэктомия, у 2 пациентов - ВЛХЭ. Оставшимся 2 больным оперативное лечение не проводилось.
Подтекание контрастного вещества из полости желчного пузыря рядом с дренажем и его частичную дислокацию к разряду осложнений мы не относили.
В качестве примера осложнения дренирования приведём клиническое наблюдение.
Больная К.66 лет, и.б. №10948 поступила 30.06.99 г. с клинической картиной острого калькулёзного холецистита и гипертермией до 38,9 через 17 часов от начала заболевания. В связи с отрицательной ультразвуковой картиной, на 2 сутки была выполнена ЧЧМХС под ультразвуковым наведением. Эвакуировано 160,0 гнойной желчи с хлопьями. На 2 сутки от момента дренирования выполнена фистулография при которой контрастировался желчный пузырь с крупным камнем и желчные нерасширенные протоки, с хорошим сбросом контраста в 12 перетнуто кишку. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение и адекватное функционирование микрохолецистостомы, у больной сохранялась гипертермия. При УЗИ, выполненном на 4 сутки после дренирования, в правой мезогастральной области обнаружено объёмное образование 6,7x5,5x6,8 см, с участками различной эхогенности - абсцесс. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в этой области обнаружен уровень жидкости, подтверждающий наличие абсцесса. Под ультразвуковым наведением произведено дренирование полости абсцесса, из которой получено 50,0 мутного гноя с каловым запахом. После дренирования абсцесса температура тела у больной нормализовалась. При контрольном УЗИ, выполненном после дренирования, отмечена положительная динамика, размеры объёмного образования уменьшились до 4,7x2,8 см. В дальнейшем, после замены дренажа резиновым выпускником, полость облитерировалась. В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение.
На этом примере видно, что осложнением дренирования явилось формирование подпечёночного абсцесса. Благодаря малоинвазивной методике дренирования полости абсцесса под ультразвуковым наведением удалось справиться со столь грозным осложнением ЧЧМХС.
Таким образом, из нашего исследования видно, что методика выполнения ЧЧМХС под ультразвуковым наведением показала себя как надёжный малоинвазивный метод декомпрессии желчного пузыря, имеющий малый процент осложнений и неудач. Результаты выполнения этого пособия представлены на диаграмме.
Результаты видеолапароскопической холецистэктомии
Свидетельством эффективности этапного лечения острого осложнённого холецистита является результат выполнения ВЛХЭ и последующий послеоперационный период. При проведении ВЛХЭ имели место технические сложности и осложнения, отмеченные во время или после операции. Отклонения от нормального хода ВЛХЭ, не потребовавшие радикальных изменений хода операции или перехода на открытую холецистэктомию, мы относим к техническим сложностям.
Технические сложности, связанные с созданием пневмоперитонеума, были отмечены у 11 больных (8,8%). Попадание иглы Вереша в свободную брюшную полость определяли по «проваливанию» её кончика, после прохождения всех слоев брюшной стенки. Подтверждением этого являлись показатели минимального давления на дисплее инсуфлятора. У этих пациентов при ощущении «проваливания» величина давления на дисплее инсуфлятора была высокой. Это указывало на препятствие току газа и возможном нахождении иглы в предбрюшинной клетчатке или в большом сальнике. Повторные введения иглы, при создании пневмоперитонеума, оказались удачными у 8 больных. У 3 пациентов повторные попытки не увенчались успехом, в результате чего пневмоперитонеум был создан при помощи 11 мм троакара, введеного через эпигастральный прокол. Из них, в 2 случаях при осмотре через лапароскоп параумбиликальной области обнаружили под брюшиной скопление воздуха, а в 1 достаточно пневматизированную круглую связку печени. Введение троакара в параумбиликальной области осуществляли уже под контролем лапароскопа. Пневматизация клетчаточных пространств привела к уменьшению свободной полости в животе и соответственно обзора, создала затруднение при визуализации зоны препарирования, но не повлекла изменения хода и вида операции.
Технические сложности отмечены и при установке троакаров в брюшную полость. Так, при введении 11 мм троакара параумбиликально, у 13 больных было кровотечение из места прокола. У 7 из них подтекание крови происходило в брюшную полость. Попавшая на оптику кровь нарушала видимость и затрудняла работу. В 4 случаях кровотечение остановилось самостоятельно, а у 3 пациентов воспользовались фиксатором троакара. Имея больший диаметр, нежели гильза, фиксатор троакара изнутри раневого канала сдавливал кровоточащие ткани, в результате чего осуществлялся гемостаз. У 2 больных остановка кровотечения была достигнута фиксатором, а в 1 случае наложением шва на края раны. Кровотечение наружу имело место у 6 пациентов. В 4 случаях гемостаз был достигнут тампонадой раны турундой, а у 2 пациентов прошиванием краёв раны. Кровотечений из раны, потребовавших применения более радикальных мероприятий, у наших больных не было.
На этапе собственно холецистэктомии встречались технические сложности, связанные с кровотечением и желчеистечением. Кровотечения из повреждённой пузырной артерии, остановленные лапароскопически, мы считали не осложнениями, а техническими сложностями. У 7 больных кровотечение из пузырной артерии удалось остановить видеолапароскопически, при помощи клипсаппликатора. Желчеистечение из ложа желчного пузыря во время операции имело место у 6 больных. Во всех случаях остановку желчеистечения осуществили тщательной коагуляцией места подтекания.
Отклонения от нормального хода ВЛХЭ потребовавшие перехода на открытую операцию или принятия в послеоперационном периоде радикальных мероприятий - считали осложнениями. Осложнения, связанные с выполнением ВЛХЭ, мы разделили на интраоперационные и послеоперационные.
Интраоперационные осложнения, в виде кровотечения из дополнительных артерий ложа встретились у 2 больных, у которых, не удалось остановить кровотечение, в связи с чем был осуществлён переход на открытую холецистэктомию.
Послеоперационные осложнения встретились у 17 пациентов. Осложнения отмечены в разные сроки послеоперационного периода. Их распределили на внутрибрюшные и внебрюшные осложнения и связаны они были непосредственно с зоной оперативного воздействия. К ним отнесли кровотечение и желчеистечение из ложа, а также нагноение области проколов. Осложнения разрешались как консервативно так и с применением оперативных пособий.
В послеоперационном периоде отмечали выделение по дренажу области ложа от 10,0 до 100,0 геморрагического отделяемого. Поступление большего количества отделяемого по дренажу, а также свежей крови или желчи, свидетельствовало о кровотечении или желчеистечении и требовало ультразвукового контроля. Благодаря дренажу и УЗИ у 1 пациента обнаружили кровотечение, а у 3- желчеистечение.
Клиническое наблюдение кровотечения из ложа желчного пузыря приведено ниже.
Больной К., 69 лет, и.б. №18064 поступил 01.12.96 г. с клинической картиной острого калькулёзного холецистита. На 3 сутки с момента поступления произведена ЧЧМХС под ультразвуковым наведением, а на . 25 - ВЛХЭ. На следующие сутки после операции у больного появилось подтекание крови по дренажу. При УЗИ обнаружено наличие свободной жидкости в подпечёночном пространстве. Произведена релапароскопия, при которой из подпечёночного пространства удалено 400,0 жидкой крови и сгустков. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Выполнено коагулирование участков ложа подозрительных на состоявшееся кровотечение и дренирование брюшной полости. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удалён на 3 сутки. В удовлетворительном состоянии 30.12.96 г. пациент выписан на амбулаторное лечение.
При подтекании желчи по дренажу у 2 больных её количество было незначительным, лишь в 1 случае оно составило 50,0 в сутки. Контрольные УЗИ выявили только узкую полоску жидкости в области ложа, что свидетельствовало об адекватной работе дренажа. Во всех случаях желчеотделение по дренажу прекратилось на 3-4 сутки. После ультразвукового контроля, свидетельствовавшего об отсутствии жидкости в подпечёночном пространстве, дренаж удаляли.
Однако, дренаж не всегда адекватно выполнял свою функцию.
Примером формирования в послеоперационном периоде биломы, с последующим абсцедированием, при наличии страхового дренажа, может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная М., 50 лет, и.б. № 4309, поступила 05.03.01 г., через 4 суток от начала заболевания с клинической картиной острого обтурационного холецистита. В связи с отрицательной динамикой на 3 сутки от момента поступления выполнили ЧЧМХС под ультразвуковым наведением. 22.03.01 произвели ВЛХЭ. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удалили на 2 сутки после операции. На 5 сутки после операции отмечена лихорадка до 38При УЗИ, в области ложа желчного пузыря обнаружено отграниченное скопление жидкости, подозрительное на абсцесс. Под ультразвуковым наведением произведено дренирование абсцесса, из которого удалено 400,0 мутной, инфицированной желчи. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. На 12 сутки после операции пациентка была выписана на амбулаторное лечение.
Благодаря своевременной диагностике и последующему дренированию полости абсцесса удалось справиться с опасным осложнением.
Дренаж из подпечёночного пространства удаляли на 2-3 сутки после операции, при отсутствии отделяемого по нему.
