Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, придает этой медицинской проблеме статус одной из наиболее социально значимой.
Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильным В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80-91,3% Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов (Сиротинский В В, 1989). Опасность развития осложненных форм холецистита детерминирует хирургическую активность Достижения анестезиологии привели к тому, что противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало Болезни систем жизнеобеспечения не всегда являются сдерживающим фактором, зачастую требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства (Шалимов А А и соавт, 1993) Хотя именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3-3,4%), так и после экстренных операций (20-27%) (Берхане Р М, 2006, Затевахин И И и соавт, 2005)
У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Климов Ю С, 1988, Галлеев М А, Тимербулатов В М, 1997) Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе
старше 60 лет - 14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% (Галеев М А , 1997, Работский И А, 2004) и даже 94,1% (Борисов А Е и со-авт, 2000)
Этот диссонанс привел к появлению «щадящих» методик пункций желчного пузыря с одномоментной аспирацией под сонографическим контролем, различных вариантов холецистостомии с последующим литолизом, холецистолитотрипсии и т д
Общепризнанным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям желчного пузыря (Галингер ЮИ, Тимошин АД, 1994, Емельянов СИ, 1995, Луцевич ОЭ, 1996, Moss G, 1996) Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8%, а летальность - 0,08-1,2% (Луцевич О Э, 1996, Лодыгин А В , 2006, Куликовский В Ф и соавт, 2007, Lohde Е, 1994, Go Р М 1995) Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний применительно к лапароскопии в целом (Розин Д, 1998)
Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минила-паротомный метод с применением инструментов «мини-ассистент» (Бебури-швили А Г, 1996, Прудков М И, 1993, Шестаков А Л, 1999, Шулутко А М, 1997) Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения Нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик (Стойко Ю М, 2006) Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения калькулезного холецистита, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных
Таким образом, вопрос повышения эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью опера-ционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальным
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных кальку-лезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиоло-гического риска путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональных, малоинвазивных методов оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре
Задачи исследования.
-
Изучить результаты хирургического лечения больных с различными формами калькулезного холецистита с применением наиболее распространенных в общехирургических стационарах тактик и методов оперативных вмешательств по материалам хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1
-
Выявить наиболее вероятные ошибки и осложнения при лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в контексте современных представлений о мало-инвазивности Установить в сравнительном аспекте эффективность малоинвазивных методов оперативных вмешательств по поводу калькулезною холецистита, оценить степень травматичности лапароскопических и минилапа-ротомных способов
-
Определить наиболее рациональную тактику лечения острого холецистита у указанного контингента больных, исходя из современных подходов применения малоинвазивных методов и эндоскопической техники
-
Дополнить инструментальное обеспечение отдельных малоинвазивных мешдив лечения калькулезного холецистита, при необходимости разработать инструменты, позволяющие оптимизировать определенные этапы вмешательства
Научная новизна. Дополнено представление о характере и частоте ошибок и осложнений при лечении различных форм калькулезного холеци-
стита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска с учетом технико-тактических инновационных тенденций
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработана рациональная тактика, основанная на применении наиболее надежных, современных, малоагрессивных методик, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц
Разработан инструмент - клипаппликатор для операций из минилапа-ротомного доступа
Практическая значимость Выявлены причины ошибок и осложнений при хирургическом лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления
Разработанная тактика дала возможность оптимизировать выбор способа оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, оценить роль малоагрессивных технологий в условиях общехирургического стационара, показания и противопоказания для их применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
Внедрение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и операций из минилапаротомного доступа позволило улучшить результаты лечения калькулезного холецистита у вышеуказанного контингента больных, уменьшить число раневых, перитонеальных и общесоматических осложнений.
Сконструированный и внедренный инструмент облегчил выполнение операций из минилапаротомного доступа в технически сложных ситуациях
Положения, выносимые на защиту:
1 Малоинвазивные методы хирургического лечения калькулезного холецистита в условиях городского общехирургического стационара сопряжены с техническими ошибками и общесоматическими осложнениями
2. Для лечения острого деструктивного холецистита с перивезикаль-ным инфильтратом метод открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа предпочтительнее видеолапароскопической холецистэктомии
-
В группе больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска предпочтительной является тактика с приоритетом в отношении чрескожной чреспеченочной холе-цистостомии под ультрасонографическим контролем и последующей холе-цистэктомией из мини-доступа
-
Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии мини-доступа и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на лигирование пузырной артерии, в 4 раза, пузырного протока - в 4,2 раза
Реализация полученных результатов.
Разработанная тактика лечения калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска внедрена в клиническую практику хирургических отделений муниципальных клинических больниц №1 и №2 города Белгорода
Материалы диссертационного исследования используются в материалах лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на заседании №2593 Московского научного общества хирургов (Москва, 2006), на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2006) и на Всеукраинской научно-практической и учебно-методической конференции «Фундаментальная наука -хирургия» (III Склифасовские чтения) (Полтава, 2007)
Работа апробирована на межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней Х2, хирургических болезней ФПО, онколоіии, шіср<ишшой хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 21 декабря 2007 г. и на межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 и ПМО, детской хирургии, онкологии Воронежской государственной медицинской академии 4 апреля 2008 г
Публикации и патентные материалы.
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 в зарубежной печати Получен патент Российской Федерации №59956 от 10 01 2007 г «Устройство для операций методом открытой лапароскопии»
Структура и объем диссертации.
![Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс]](/i/i/4476/205226.png "Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] Зафиров Ахилес Герасимович")
