Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Литературный обзор
-
Современная тактика лечения больных острым обтураци- 11 онным холециститом
-
Лапароскопическая холецистэктомия при остром обтура- 17 ционном холецистите: эффективность и целесообразность
-
Пути снижения инфильтративных изменений в стенке 25 желчного пузыря
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
-
Клиническая характеристика больных 29
-
Методы исследования 32 Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Традиционные подходы в лечении больных острым обтура- 34 ционным холециститом
Глава 4. Совершенствование методов малоинвазивной хирургии 42 острого обтурационного холецистита
Глава 5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения 61 больных острым обтурационным холециститом различными методами
Обсуждение полученных результатов 67
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список основной использованной литературы 81
Список сокращений
ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография
БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
ООХ - острый обтурационный холецистит
ОЖП - общий желчный проток
ПМП - переменное магнитное поле
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
РОН - реактивный ответ нейтрофилов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХС - холецистостомия
ХДА - холедоходуоденоанастомоз
ЧЧХС - чрескожная чрезпеченочная холецистостомия
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение острого холецистита на протяжении последних десятилетий в связи с широкой распространенностью заболевания и наличием спорных вопросов продолжает оставаться в центре внимания специалистов, являясь предметом многочисленных обсуждений (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1991; Вафин А.З. и соавт., 1991; Кузин Н.М., 1995; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Май-стренко Н.А. и соавт., 2002; Manger Т. at al., 1999; Bender J.S at al., 2002; Feldman L.S. et al., 2003).
В связи со значительным улучшением диагностики острого обтура-ционного холецистита, прогрессом анестезиологии и реаниматологии в настоящее время все более очевидным становится преимущество активной хирургической тактики (Зеркалов В.Н., Киселев А.А., 1994; Емельянов СИ. и соавт., 1995; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000). Анализ результатов таких оперативных вмешательств показал, что у больных, не отягощенных сопутствующими заболеваниями в возрасте до 60 лет, послеоперационная летальность при остром холецистите не превышает 2,3-3,3%. Однако, у лиц старше 60 лет она может составлять 10,6-24,6% (Ахтамов Д.А., 1995; Вечерко В.Н. и соавт., 1995; Burhenne H.J., 1989), достигая при осложненных формах заболевания 30-43% (Прикупец В.Л., 1988).
Интенсивное развитие эндоскопической хирургии позволило по-новому взглянуть на проблему оперативного лечения больных острым об-турационным холециститом. В дискуссии о хирургической тактике в настоящее время появился новый важный аспект, касающийся целесообразности использования лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (Кондратенко П.Г. и соавт., 1997; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Manger Т., 1999; Madan А.К. et al., 2002).
Основополагающим критерием для решения вопроса о показаниях к ЛХЭ при остром обтурационном холецистите принят фактор времени. Считается, что ЛХЭ может быть успешно выполнена при остром холецистите с давностью заболевания не более 24-48 часов, а более поздние сроки являются противопоказанием к операции (Галлингер Ю.И. и соавт., 1992; Чугунов А.Н. и соавт., 1993; Борисов А.Е. и соавт., 1995; Греясов В.И. и соавт., 1995; Юхтин В.И. и соавт., 1996; Лишенко А.Н. и соавт., 2001; Бондарев А.А., 2001; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Hawasly А. 1994).
Изучение экономической эффективности ЛХЭ в хирургическом лечении острого обтурационного холецистита показало, что средняя себестоимость 1 койко-дня после таких вмешательств в 2,4 раза меньше, чем при открытой холецистэктомии (Комаров Р.Н. и соавт., 2003). Однако, несмотря на отмеченные достоинства, частота интраоперационных осложнений при остром обтурационном холецистите с использованием ЛХЭ может достигать 10%-34,5% (Малаханов и соавт., 1993; Dent T.L. et al., 1991; Frazee R.C. et al., 1993). Конверсия в лапаротомию при остром холецистите осуществляется в 14-36% случаев (Егиев В.Н. и соавт., 1997; Niebuhr Н. et al., 1993; Warshau A.L. et al., 1994; Borzellmo G. et al. 2002), составляя в среднем 16,9-20%. Основными факторами, определяющим переход ЛХЭ на открытое хирургическое вмешательство, являются инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря (Галлингер Ю.И., Карпенко-ва В.И., Амелина М.А., 2003; Collet D., 1997; Kanaan S.A. et al., 2002).
Стремление хирургов улучшить результаты лечения острого обтурационного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих 25-46,1 % от всех больных, поступающих с острым холециститом (Балалыкин А.С. и соавт., 1990; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003), привело к разработке двухэтапных методов лечения. Однако, ряд авторов (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Касумьян С.А. и соавт., 2002; Van Steenbergen W. et al., 1993) отмечают, что двух- этапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей не позволяют существенно снизить летальность, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняются высокая степень операционного риска и инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря.
Не утратили своей актуальности вопросы, связанные с тактикой хирурга после холецистостомии. Одни авторы рекомендуют выполнять радикальные операции после декомпрессионной холецистостомии через 12-14 суток (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990); другие - через 18-20 суток (Ермолов А.С. и соавт., 1983; Постолов П.М. и соавт. 1991).
Главным преимуществом операций, выполняемых в «холодном периоде», является то, что их производят, когда острые воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают. Однако, было установлено, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться выраженные воспалительно-деструктивные изменения в области желчного пузыря и окружающих его тканях (Кочнев О.С. и соавт., 1976; Зеркалов В.Н., Киселев А. А., 1991; Бебуришвили А.Г., 2003).
Широкое распространение в лечении воспалительных заболеваний желчных путей получили антибиотики (Березин И.П., 1963; Черкасов В.А. и соавт., 2002, 2003; Leaper D.J., 1994). С целью сокращения сроков рассасывания перивезикального воспалительного инфильтрата после лапароскопической декомпрессионной холецистостомии рекомендуется также применять чрезпузырную и чрескожную лазеротерапию (Игнатьев СВ. и соавт., 1994), тканевой электрофорез антибиотиков (Сосин И.Н., Кариев М.Х., 1994; Ушаков А.А., 1996), санацию желчного пузыря водным гидролизным раствором гипохлорита натрия и электрофорезом переменным электрическим током (Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. и соавт., 2003).
Таким образом, разработка адекватных методов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, в решении которой должны использоваться современные достижения научно-технического прогресса.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных острым обтурационным холециститом путем совершенствования методов ма-лоинвазивной хирургии.
Для реализации поставленной цели были определены основные задачи исследования:
Изучить эффективность традиционных методов лечения больных острых обтурационным холециститом.
С целью повышения эффективности лечения больных с околопузырным инфильтратом и расширения показаний к использованию лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите, разработать метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.
Конкретизировать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом.
Оценить эффективность использования лапароскопической холецистэктомии в лечении больных острым обтурационным холециститом.
Научная новизна: На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом конкретизированы показания к использованию лапароскопической холецистэктомии при данной патологии.
Определены и научно обоснованы пути повышения эффективности двухэтапного лечения больных острым обтурационным холециститом с использованием внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.
Впервые изучена концентрация антибиотика в стенке желчного пузыря при околопузырном инфильтрате в зависимости от способа введения препарата.
Практическая значимость. Определена тактика лечения больных острым обтурационным холециститом в зависимости от степени инфильт-ративных изменений в стенке желчного пузыря и операционно-анестезиологического риска с использованием малоинвазивных технологий.
Данные, полученные при изучении концентрации антибиотика в стенке желчного пузыря, позволяют рекомендовать разработанный метод внутритканевого электрофореза в сочетании с магнитотерапией как наиболее эффективный в лечении околопузырного инфильтрата и подготовки больных к лапароскопической холецистэктомии после декомпрессионной холецистостомии.
Использование лапароскопической холецистэктомии, включая двух-этапный метод лечения больных острым обтурационным холециститом, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной холецистэктомии с 12,8% до 6,2%, исключить развитие раннего постхолецистэктомического синдрома и послеоперационную летальность.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани, отделения неотложной хирургии городской больницы №6 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Ка- занской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: VII, VIII Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004); Республиканской конференции, посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева: «Актуальные проблемы современной медицины» (Казань, 2002); заседании Научного Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2003), совместной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии, эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ, кафедр хирургических болезней, общей хирургии, травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получены патент РФ на полезную модель №36984 и приоритетная справка РФ на изобретение №037224.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 144 отечественных и 95 зарубежных авторов. Иллюстрирована 6 таблицами и 16 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методом выбора в лечении больных острым обтурационным холециститом в первые 48 часов от начала заболевания является лапароскопическая холецистэктомия.
Двухэтапный метод лечения больных острым обтурационным холециститом при выраженных инфильтративных изменениях в стенке желчного пузыря и высокой степени операционного риска позволяет провести адекватную предоперационную подготовку и обеспечить необходимые условия для проведения лапароскопической холецистэктомии.
Разработанный метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией способствует достижению максимальной концентрации препарата в стенке желчного пузыря при перивезикаль-ном инфильтрате и сокращению сроков его лечения.
![Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/207931.png "Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс] Чумак Роман Анатольевич")
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")