Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости за последнее 10-15 лет, преимущественно трудоспособный возраст больных, отсутствие единых взглядов на проведение комплексного лечения, высокая летальность от 20 до 50-70% - все это свидетельствует о высокой социальной, практической и научной значимости исследований, направленных на улучшение результатов лечения панкреонекроза. [Шулутко А.М. и соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 2000; Прудков М.И. и соавт., 2002; Мосоян С.С. и соавт., 2006; Филимонов М.Л. и соавт., 2006; Затевахин И.И. 2007; Горский В.А. и соавт., 2010; McKay C.J. et al., 2004; Granger J. et al., 2005].
Одной из важных и спорных проблем комплексного лечения больных некротическим панкреатитом остается определение необходимости и возможности раннего искусственного питания [Ивашкин В.Т. 1993; Евтихов Р.М. и соавт., 2001; Прудков М.И. и соавт., 2002; Затевахин И.И. и соавт., 2007].
Отсутствие питания на фоне гиперметаболического синдрома, возникающего при панкреонекрозе, вызывает развитие трофической и полиорганной недостаточности [Попова Т.С. и соавт., 1998г; Wiedeck H. еt al., 2001; Nathens A.B. еt al., 2004; Elaine S. et al., 2006; Ioannidis O. et al., 2008]. С этих позиций очевидно, что нутриционная поддержка необходима уже с первых суток развития заболевания. Спорным является только способ ее проведения [Meier R.F. еt al., 2002; Marik P.E. еt al., 2004; Cao Y. et al., 2008; Petrov M.S. et al., 2008].
Известно, что энтеральное питание в большей степени, чем парентеральное, снижает энтерогенную транслокацию, улучшает кровоток органов брюшной полости, уменьшает гиперметаболический синдром, способствует укреплению системы иммунитета [Малашенко В.Н., 2003; Hedstrom J. еt al., 1996; Abou-Assi S. еt al., 2002; . еt al., 2009]. Все эти преимущества необходимы для успешного лечения больных панкреонекрозом. Однако, приоритетным является мнение, что раннее энтеральное питание, способствует усилению секреции панкреатических ферментов и, поэтому может усугубить процесс панкеонекроза [Wu X.N.1999, Meier R. et al., 2002].
Спорность выбора методов раннего искусственного питания обусловлена неоднозначностью результатов исследований, оценивавших интенсивность стимуляции ферментной активности поджелудочной железы и клинический эффект парэнтерального и энтерального питания.
В 5 рандомизированных клинических исследованиях, изучавших влияние ранней нутриционной поддержки на ферментную активность поджелудочной железы при панкреонекрозе, исследовались только ферменты крови. В одном исследовании [O'Keefe S.J. et аl. 2003] было зафиксировано усиление гиперферментемии в ответ на использование энтерального питания. Но насколько это увеличение ферментной активности ухудшает исход заболевания? Ответа на этот вопрос не дано. Кроме этого, ни в одном из представленных исследований нет данных о ферментной активности химуса. Несомненно, что для комплексной оценки влияния способов питания на ферментную функцию поджелудочной железы и выбора адекватного режима нутриционной поддержки при панкреонекрозе, изучение ферментов кишечного содержимого необходимо.
Оценка клинической эффективности раннего энтерального и парэнтерального питания в комплексном лечении больных панкреонекрозом так же оказалась противоречива. Снижение летальности зафиксировано только в одном исследовании [Petrov M.S. et al., 2008]. В остальных было показано, что частота развития гнойных осложнений и летальность при раннем полном парэнтеральном и энтеральном питании достоверно не различались [McClave S.A. et al., 1997; Olh А. et al., 2002; Al-Omran M. et al., 2003].
Остается спорной и сама методика проведения энтерального питания. В большинстве исследований применялось полное энтеральное питание. То есть больному панкреонекрозом с первых-вторых суток заболевания вводилось около 1,5-2-х литров энтеральных смесей. Поскольку нередко у пациентов панкреонекрозом имеется парез желудочно-кишечного тракта, то такой объем питания может вызвать диспепсические нарушения и, вместе с этим, ухудшение состояния больных [Edes T.E., et al. 1990].
Указанных недостатков лишен другой способ энтерального питания – смешанный. При нем энтеральные смеси изначально вводятся в минимальных количествах (25 мл/час) для питания слизистой кишечника. Постепенное увеличение объема энтерального питания сочетается с уменьшением параллельно вводимого парэнтерального. Таким образом, смешанное питание лишено многих недостатков раннего полного энтерального и в то же время сохраняет все его преимущества.
Однако работ по изучению клинической эффективности смешанного питания при панкреонекрозе практически нет. Лишь Zhao G. et al. (2003) и Sun B. et al. (2004) было показано, что при использовании смешанного питания отмечается улучшение питательного и иммунного статуса, укрепление слизистого барьера кишечника, уменьшение системной воспалительной реакции.
Исследований ферментной функции поджелудочной железы, при смешанном питании больных панкреонекрозом нам не встречалось.
Изложенные вопросы явились обоснованием для проведения данного исследования.
Цель исследования – определение влияния раннего смешанного и полного парэнтерального питания на ферментную функцию поджелудочной железы и результаты лечения больных панкреонекрозом.
Задачи исследования
-
Определить у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.
-
Исследовать у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.
-
Изучить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина сыворотки крови при проведении раннего полного парентерального и смешанного питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.
-
Определить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.
-
Оценить влияние раннего смешанного и полного парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом на динамику тяжести состояния, количество гнойных осложнений, летальность и функцию выживаемости.
Научная новизна
-
Определен устойчивый характер гиперферментемии в сыворотке крови больных деструктивным панкреатитом в виде повышения активности амилазы, липазы и трипсина на протяжении 15 суток от начала заболевания.
-
Установлено наличие острой ферментной недостаточности тонкой кишки в виде снижения активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных панкреонекрозом.
-
Выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом раннего энтерального питания в виде смешанного не ухудшает нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови.
-
Впервые выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных некротическим панкреатитом раннего смешанного питания не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом.
-
Впервые определено достоверное увеличение выживаемости пациентов панкреонекрозом при применении раннего смешанного питания.
-
Установлено достоверное влияние раннего смешанного питания на снижение послеоперационной летальности.
Практическая значимость работы
1. Полученные результаты исследований позволяют сделать правильный выбор варианта нутриционной поддержки при комплексном лечении больных некротическим панкреатитом в раннем периоде заболевания.
2. Определены принципы раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом: минимальные дозировки и скорость введения энтеральных смесей в первые-вторые сутки заболевания; замещение парэнтерального питания энтеральным в течение последующих 5-7 дней.
3. Обоснована необходимость заместительной пероральной ферментотерапии при проведении смешанного питания. С учетом установленной ферментной недостаточности кишечника у больных панкреонекрозом показано назначение ферментных препаратов.
4. На основании статистического анализа установлено, что применение в раннем периоде развития панкреонекроза смешанного питания способствует снижению тяжести состояния пациентов, снижению общей и послеоперационной летальности, увеличению выживаемости.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина крови у больных деструктивным панкреатитом в течение первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения выявляет достоверную стойкую гиперферментемию.
2. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина в тощей кишке у больных деструктивным панкреатитом выявляет достоверную ферментную недостаточность. Более длительно она сохраняется по липазе и амилазе – от семи до пятнадцати суток с момента комплексного лечения.
3. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного в сравнении с полным парэнтеральным питанием не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови у больных панкреонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.
4. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного в сравнении с полным парэнтеральным питанием не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных пакреонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.
5. Использование раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом, в сравнении с полным парэнтеральным, быстрее уменьшает тяжесть состояния пациентов, общую и послеоперационную летальность, улучшает функцию выживаемости. С учетом большего времени жизни этих пациентов вероятным является и снижение частоты гнойных осложнений при использовании смешанного питания.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научно-практической конференция хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009).
Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 8 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертационных работ.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
-
-
Методы ранней нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом используются в работе хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, хирургических отделениях городской больницы №1 города Рыбинска, Территориального центра медицины катастроф.
-
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Текст диссертации состоит из введения, пяти глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 126 рисунками. Библиографический указатель включает 141 источника, из них 47 отечественных и 94 зарубежных.
Работа выполнена на кафедре хирургии института последипломного образования (зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Петренко) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).
Похожие диссертации на Смешанное питание в комплексном лечении больных панкреонекрозом
-
