Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные принципы хирургического лечения больных с острым аппендицитом 10
Глава 2. Клинические группы и методы собственных исследований
2.1. Общая характеристика собственных исследований 21
2.2. Характеристика клинических групп больных 23
2.3. Техническое обеспечение видеоэндоскопической струйной санации брюшной полости у больных с острым аппендицитом 26
2.4. Методы исследования эффективности проведения видеолапароскопическои аппендэктомии и видеолапароскопическои струйной санации брюшной полости у больных
с острым аппендицитом 30
Глава 3. Клиническое применение предложенных видеолапароскопических технологий у больных с острым аппендицитом
3.1. Техника проведения видеолапароскопическои обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости 34
3.2 Оценка эффективности видеолапароскопическои диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит (I блок исследований) 38
3.3. Оценка эффективности применения разработанного способа видеолапароскопическои обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости (II блок исследований) 52
Заключение 63
Выводы. 72
Практические рекомендации 73
Список литературы 75
- Современные принципы хирургического лечения больных с острым аппендицитом
- Общая характеристика собственных исследований
- Характеристика клинических групп больных
- Техника проведения видеолапароскопическои обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости
Введение к работе
Диагностика и лечение больных с острым аппендицитом до настоящего времени остаётся одной из наиболее актуальных проблем хирургии /1, 5, б, 12, 21, 22, 37, 87, 96, 98, 101, 109, 110, 117, 118, 126, 127, 129, 132, 138, 142, 144, 148, 151, 156, 161, 163, 231, 243, 247/.
Высокая заболеваемость наблюдается во всех возрастных группах (4-6 случаев на 1000 населения). В течение жизни около 7% населения заболевает острым аппендицитом /33, 34, 72, 89, 102, 130, 131, 145, 147, 150, 152, 157, 197, 200, 201, 203, 205, 209, 210, 211, 213, 221, 239, 248, 254, 255/. Особенно выражена заболеваемость у лиц трудоспособного возраста. Диагноз «острый аппендицит» занимает заметное место в структуре временной нетрудоспособности населения. Снижение сроков временной нетрудоспособности при остром аппендиците имеет большую социальную значимость. Показатели летальности при остром аппендиците остаются стабильными (0,2-0,4)и не имеют тенденции к снижению /24, 42, 43, 86, 160, 162, 178, 191, 216/.
Острый аппендицит занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и первое место среди заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства. Ежегодно в России производится от 1-1,5 млн. аппендэктомий /28, 35, 77/.
В ряде случаев наблюдаются значительные трудности диагностики данного заболевания. Диагностические ошибки на всех этапах госпитализации при остром аппендиците составляют от 12 до 35 случаев /2, 8, 9, 11, 13, 15, 27, 32, 38, 62, 64, 83, 230, 245, 256/.
Сохраняется высокий риск развития тяжелых осложнений как в раннем послеоперационном периоде (5-9), так и в отдаленные сроки после операции. Клинические проявления, связанные с наличием спаечного процесса в брюшной полости существенно влияют на качество жизни 45-63 пациентов, перенесших лапаротомную аппендэктомию /3, 18, 23, 25, 29, 36, 46, 47, 58, 93, 104, 113, 116, 134, 146, 155, 164, 166, 167, 169, 173, 175, 176, 179, 181, 183, 188, 190, 192, 195/.
Ошибки диагностики нередко приводят к выполнению неоправданных аппендэктомий и ненужных лапаротомий при различных заболеваниях, симулирующих клинику острого аппендицита. По данным патологоанатомов в 20-45 случаев удаленные червеобразные отростки не имеют микроскопических изменений /2/.
Небезопасность «напрасных» аппендэктомий доказана. Частота осложнений после «напрасных» аппендэктомий не имеет существенных различий по сравнению с аналогичными показателями после аппендэктомий по поводу воспалительно-измененных червеобразных отростков /4, 25, 44, 52, 56, 59, 60, 207, 225/. Значительные успехи в диагностике и лечении больных острым аппендицитом связаны с внедрением в клиническую практику видеолапароскопических технологий /16, 52, 54, 168, 170, 174, 177, 184, 185, 187, 193, 196, 198, 199, 202, 204, 206, 208, 212, 214, 215, 217, 220, 222, 224, 227, /.
Однако, значение видеолапароскопических технологий в лечении больных острым аппендицитом в настоящее время до конца не определено и требует дальнейшего изучения, диктует необходимость совершенствования лечебно-диагностических методов и тактических подходов у данного контингента больных /10, 14, 16, 41, 45, 53, 75, 91, 97, 99, 111, 119, 121, 125, 137, 141, 153, 159, 171, 172, 186, 218, 219, 223, 226, 252, 258/.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, путем оптимизации лечебно-диагностической тактики, основанной на применении видеоэндоскопических технологий, новых способов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.
Задачи исследования
1. Изучить эффективность применения видеолапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях многопрофильного хирургического стационара.
2. Разработать новый метод обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии.
3. Разработать модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости.
4. Изучить эффективность применения разработанных видеоэндоскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.
Научная новизна исследования
Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при видеолапароскопической аппендэктомии.
Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости, основанный наґ обработке париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептического раствора под видеоэндоскопическим контролем.
Разработано оригинальное устройство для видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и его модификации.
Разработаны методики использования видеолапароскопической струйной санации брюшной полости в клинических условиях; определены показания и противопоказания к его применению в комплексном лечении острого аппендицита.
На основании сравнительного анализа доказана эффективность применения разработанных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости у больных с острым аппендицитом. Реализация результатов работы
Разработанные видеолапароскопические методы обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости, предназначенные для использования в комплексе хирургического лечения больных острым аппендицитом, внедрены в клиническую практику МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», Елецкой городской больницы №1 им. Н.А.Семашко (Липецкая область).
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».
По материалам диссертации опубликовано 9 статей и тезисов докладов, из них одна в центральной печати, рекомендованной ВАК; изданы методические рекомендации; получен патент Российской Федерации.
Результаты работы были представлены на межрегиональной специализированной выставке «Здравоохранение-2007» /г. Воронеж/, где были отмечены золотой медалью.
Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на научно-практических конференциях: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеозндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии /Воронеж, 2002/; областной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» /Курск, 2003/; IV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов /Москва, 2003/; Всероссийской конференции молодых ученых /Воронеж, 2006/; I специализированной научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» /Воронеж, 2007/; II специализированной научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Малоинвазивные и видеоэндохирургические технологии в лечении хирургической инфекции» /Воронеж, 2008/.
Научно-исследовательская работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной методам исследования; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 258 источников, в том числе - 86 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа иллюстрирована б таблицами и 10 рисунками.
Положения, выносимые на защиту 1. Применение видеолапароскопии в комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на острый аппендицит позволяет достоверно повысить точность диагностики и избежать неоправданных лапаротомий. 2. Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии, который снижает вероятность электротравмы кишки, уменьшает риск возникновения несостоятельности культи аппендикса и вероятность развития абсцесса культи червеобразного отростка.
3. Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и зндохирургические устройства для его осуществления. Это позволило повысить эффективность видеоэндоскопической санации брюшной полости.
4. Включение предложенных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости в комплексную программу лечения больных острым аппендицитом способствует достоверному снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения пациентов.
Современные принципы хирургического лечения больных с острым аппендицитом
Лечение больных с острым аппендицитом представляет особый практический интерес в неотложной хирургии органов брюшной полости. Это самое распространенное заболевание в неотложной абдоминальной хирургии, требующее оперативного лечения /65, 69, 70, 180, 182, 189, 194/.
Одни из первых упоминаний о червеобразном отростке относятся еще ко времени существования Древнего Египта. В своих работах египтяне описьтаали его как «червь кишки». Изменения, соответствующие перенесенному правостороннему перитониту были описаны у ассуанской мумии, бальзамированной еще за 3000 лет до нашей эры. Описание клинической картины, соответствующей клинике острого аппендицита имеется и в трудах Цельса (М.И.Ростовцев, 1902).
В первой половине XIX столетия Дюпюитрен и Н.И.Пирогов высказывают теорию возникновения подвздошных абсцессов вследствие воспалительных процессов слепой кишки. Но еще в начале XIX века Францис Мольер считая, что воспаление червеобразного отростка является причиной болей в правой подвздошной области, развития перитонита рекомендует в качестве возможного лечения таких пациентов выполнение аппендэктомии.
В те годы хирургическое лечение воспаления червеобразного отростка сводилось к вскрытию периаппендикулярных абсцессов, поэтому значительное количество запущенных форм приводило к развитию разнообразных осложнений, являющихся в настоящее время казуистическими. Как вариант «благоприятного течения» заболевания в середине XIX века описываются случаи самопроизвольного вскрытия аппендикулярных абсцессов в кишку, «неблагоприятного течения» - в полость мочевого, желчного пузыря, матки.
В этот период большинство клиницистов в Европе придерживались консервативной тактики в лечении острого аппендицита. По данным Dumontpallier (1897), при анализе 8 тысяч историй болезни пациентов с острым аппендицитом 93 выздоровели без применения оперативных вмешательств. Летальность при консервативном лечении составила 10%, при оперативном - 20%, что во многом объяснялось выполнением аппендэктомии у крайне тяжелого контингента больных на фоне острого перитонита. Представители американской школы придерживались активной хирургической тактики при воспалении червеобразного отростка. По мнению Fitz (1886), и McBurney (1891), неэффективность консервативного лечения являлась показанием к оперативному лечению еще до развития острого перитонита.
Но, в дальнейшем, и в Европе ведущим стал подход, заключающийся в выполнении ранних оперативных вмешательств. Так, уже в 1900 году французский хирург Deilafoy указывал на раннюю операцию как на основной фактор снижения летальности при аппендэктомии.
В 20-х годах преобладающим стало мнение о необходимости проведения экстренных операций. Количество аппендэктомии в мире увеличилось, достигнув своего максимума в США к 40-50-м годам, в Европе к 50-60-м годам (Е.Г.Дехтярь, 1971; Castleton et al., 1958). Обязательным стал принцип, оперативного лечения больного с подозрением на острый аппендицит, что привело к снижению общей летальности при указанной патологии к концу сороковых годов до 0,4-0,5%, к началу шестидесятых - до 0,1-0,2. К 60-м годам летальность при деструктивных формах острого аппендицита снизилась до 1,6-2,1 (Muller, 1958).
В СССР пик хирургической активности при остром аппендиците пришелся на последние годы XX века. Так, например, число аппендэктомии в Москве возросло в 1,6 раза: с 19919 в 1952 году до 31334 случаев в 1966 году (К.С.Симонян, 1966). Но количество аппендэктомии с гистологически подтвержденными воспалительными изменениями в отростке возросло только в 1,2 раза, что во многом было обусловлено расширенными показаниями к аппендэктомии.
Общая характеристика собственных исследований
Настоящая работа включает 2 блока клинических исследований. В первом блоке исследований изучали эффективность применения видеолапароскопической диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит. Анализированы результаты комплексной диагностики у 1212 пациентов, в возрасте от 16 до 89 лет, поступивших в стационар с клиникой острого аппендицита в сроки от 4 часов до 1,5 суток от начала заболевания. У всех больных в комплекс диагностических исследований был включен видеолапароскопический осмотр брюшной полости.
Во втором блоке исследований изучали эффективность применения разработанных способов видеоэндоскопической обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости в комплексе лечения больных с острым аппендицитом.
Анализированы результаты лечения 1087 больных с острым аппендицитом в возрасте от 16 до 83 лет. Мужчины составили 48%, женщины - 52.
Все больные были распределены на три клинические группы. Контрольную группу составили 256 больных, оперативное лечение у которых заключалось в выполнении видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Санацию брюшной полости, по показаниям, осуществляли путем промывания 0,1 раствором гипохлорита натрия. В 1 основную группу был включен 371 пациент. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по Goetz (наиболее распространенная в настоящее время методика лапароскопической аппендэктомии /Goetz F., et al., 1991/) и струйной санации брюшной полости 0,1 раствором гипохлорита натрия. 2 основную группу составили 460 больных, оперативное лечение которых осуществляли с помощью разработанного оригинального метода видеолапароскопической аппендэктомии и струйной санации брюшной полости 0,1 раствором гипохлорита натрия.
Эффективность использования разработанного метода при остром аппендиците определяли с помощью следующих методов исследования - клинических /общее состояние больного, данные пальпации, перкуссии, аускультации; частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура и др./ общего и биохимического анализов крови и мочи, коагулограммы; инструментальных /рентгенологическое исследование,ультрасонография/; бактериоскопических и бактериологических.
Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р 0,05. Для оформления и расчётов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 11.8169.82173ТМ SP3 (Microsoft Company).
Клинические исследования выполнены на базе Муниципального учреждения здравоохранения Городского округа г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2 008 годы.
Характеристика клинических групп больных
Попытка выполнить лапароскопическую аппендэктомию была предпринята нами в 935 случаях.
В 831 (89) из них она удалась, в 104 (11) случаях выполнены лапаротомные, лапароскопически дополненные операции. Нетипичное расположение червеобразного отростка, выраженность воспалительных и гнойно-некротических изменений в нём не являлось препятствием для выполнения лапароскопической аппендэктомии и поводом для конверсии. У 104 пациентов нам пришлось отказаться от выполнения видеолапароскопической аппендэктомии по следующим причинам: тифлит с выраженным отеком стенки купола слепой кишки, невозможность надежно обработать культю отростка лапароскопически. Мобилизация отростка и санация брюшной полости у этих пациентов осуществлялись лапароскопически, а культя аппендикса обрабатывалась традиционным способом через микролапаротомию в правой подвздошной области. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит с формирующимися межпетельными абсцессами, невозможность адекватной санации брюшной полости лапароскопическими методами потребовали выполнения срединной лапаротомии.
Все больные были распределены на три клинические группы. Контрольную группу составили 256 больных в возрасте от 18 до 73 лет. Флегмонозний аппендицит имел место у 204 (79,7) больных, гангренозный - у 52 (20,3) больных. Местный перитонит наблюдался у 169 (66,0) пациентов, распространенный - 87 (34,0). В 65 (25,4) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 191 (74,6) случаях - гнойный. Оперативное лечение у больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Санацию брюшной полости, по показаниям, осуществляли путем промывания 0,1 раствором гипохлорита натрия.
В основную группу был включен 371 пациент в возрасте от 21 до 83 лет. Флегмонозныи аппендицит имел место у 290 (78,2) больных, гангренозный - у 81 (21,8) больного. Местный перитонит наблюдался у 252 (67,9) пациентов, распространенный - 119 (32,1). В 98 (26,4) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 273 (73,6) случаях -гнойный. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по Goetz и струйной санации брюшной полости 0,1 раствором гипохлорита натрия. основную группу составили 460 больных в возрасте от 16 до 78 лет. Флегмонозныи аппендицит имел место у 337 (73,3) больных, гангренозный - у 123 (26,7) больных. Местный перитонит наблюдался у 262 (57) пациентов, распространенный - 198 (43). В 119 (25,9) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 341 (71,1) случае - гнойный. Оперативное лечение больных в данной группе осуществляли с помощью разработанного оригинального метода видеолапароскопической аппендэктомии, основанного на раздельной обработке серозно-мышечного и слизисто-подслизистого слоев культи червеобразного отростка, струйной санации брюшной полости 0,1 раствором гипохлорита натрия. Для проведения видеолапароскопической струйной санации разработана модификация специального эндоскопического устройства. Устройство состоит из трубчатого корпуса /1/, гидропровода к боковому соплу /5/, гидропровода к торцевому соплу /4/, ограничительного каркаса для вакуум-отсоса и торцевого сопла /6/, ограничительного каркаса для бокового сопла /7/, отвода для подключения гидронасоса / 8 /, отвода для подключения вакуум-отсоса /9/, включателя вакуум-аспирации /10/, переключателя /11/ для подачи рабочего раствора в гидропроводы /2/ и /3/. В ряде случаев, в соответствии с клинической ситуацией, вакуум-аспиратором и устройством для видеолапароскопической струйной санации брюшной полости удобнее манипулировать раздельно. Данное устройство состоит из трубчатого корпуса /1 /, внутри которого проходит гидропровод /2/, съемной сопловой насадки /3/, включающей часовой камень /5/ и формообразующий канал /б/. Проксимальный отдел устройства оканчивается ограничительным каркасом /4/.
Все устройства адаптированы для использования со стандартными лапаропортами. Внешний вид опытного образца устройства для струйной санации брюшной полости УВГС-1М /Фирма «Крыло» г. Воронеж/.
В качестве источника вакуума для проведения вакуум-аспирации используется стандартный вакуум-отсос из комплекта видеолапароскопической стойки.
Для подачи стерильного раствора под высоким давлением 10-15 атм. использовали модифицированный вариант известного устройства УПР-01, разработанного сотрудниками Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, совместно с группой инженеров Конструкторского бюро «Химавтоматика» г. Воронеж. Техническая характеристика «УПР-01» представлена ниже: Максимальный объём медицинского раствора, используемого за один цикл работы устройства /мл/ 35 Режим работы устройства - повторно-кратковременный Длительность истечения струи, /сек., не менее/ 5 Длительность перезарядки, /сек., не более/ 3 Вместимость флакона для препарата, /мл/ 500 Масса исполнительного блока, /г..
Техника проведения видеолапароскопическои обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости
Методы клинического исследования включали: оценку жалоб больного, анамнез заболевания и жизни, данные объективного обследования (общий и специальный статус), по показаниям инструментальные методы исследования (рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, фиброэзофагогастродуоденоскопию,видеолапароскопию), лабораторные методы (общий анализ крови и мочи; исследования крови: биохимическое, оценка кислотно щелочного состояния, электролитного состава, системы гемостаза), бактериоскопические. бактериологические. Всем больным выполнялся ряд дополнительных методов диагностики (электрокардиография, обзорная рентгенография органов грудной клетки, определение HBs и HCV антигенов, анализ крови на ВИЧ и сифилис (реакция Вассермана или МРС), определение группы крови и резус фактора).
Определение формулы крови. Окраску мазков на гемограмму осуществляли по методу Романовского-Гимзы. Подсчёт эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов производили в камере Горяева с помощью светового микроскопа Биолам-3. Скорость оседания эритроцитов /СОЭ/определяли микрометодом Панченкова. Лейкоцитарный индекс интоксикации /ЛИИ /рассчитывали на основании развёрнутого анализа лейкоцитарной формулы, предложенной Я.Я.Кальф-Калифом: ЛИИ=(4М+ЗЮ+2П+С)х(Пл+1)/(лимфоциты+моноциты)Х(Э+1), где М - моноциты, Ю, П и С - соответственно юные, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, Пл -плазматические клетки, Э - эозинофилы.
Электролитный состав крови и кислотно-щелочное состояние исследовали эквилибрационным микрометодом Аструпа на аппарате АБЛ 1 фирмы «Radiometer».
Определение концентрации общего белка в сыворотке крови /М.И. Кужман/. К 0,1 мл сыворотки крови добавляли 5,0 мл биуретова реактива. Затем смесь инкубировали в течение 30 минут. Степень пропускания лучей определяли на фотоэлектроколориметре КФК-3 при длине волны 540-560 нм.
Определения молекул средней массы /В.Н. Орехович/. К 0,1 мл сыворотки крови добавляли 4,0 мл 96 этилового спирта. Затем проводили последующую инкубацию при -4С в течение 10 минут, после чего центрифугировали при 1000 оборотов в минуту также в течение 10 минут. В последующем проводили определение оптической плотности против этанола при длине волны 254 нм на спектрофотометре СФ-46.
Изучение системы гемостаза включало в себя определение активированного частичного тромбопластинового времени /АЧТВ/, тромбинового времени, протромбинового индекса /ПТИ/(тест Квика), фибриногена, этанолового теста, фибриногена «В», гематокрита, количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) /В.П. Балуда и соавт./.
Инструментальная методика определения интенсивности процесса ПОЛ проводилась методом индуцированной хемилюминесценции. Измерение осуществляли на «Биохемилюметре-БХЛ-06».
Инструментальная методика определения интенсивности ПОЛ. В измерительную кювету вносили 0,1 мл сыворотки, 0,4 мл фосфатного буфера (КН2Р04 -1,361 грамм и КСІ - 3,914 грамм на 0,5 литра дистиллированной Н20), 0,4 мл раствора сульфата железа (0,07 грамм FeS04 на 2 5 мл дистиллированной Н20) и ставили в измерительное гнездо. Затем быстро вносили 0,2 мл Н202 (2 мл стандартного пергидроля на 2 8 мл дистиллированной Н20) и переносили кювету в измерительное положение. В течение 40 секунд регистрировалась хемилюминесценция и затем выводилась в диалоговое окно, в котором задавалось время для подсчёта светосуммы и других показателей, отмечая световым пером границу равную 3 0 секундам. После задания границ высвечивалась информационная карта. На карте высвечивалось максимальное значение интенсивности хемилюминесценции, светосумма и тангенсы угла подъёма и наклона кинетической кривой. Объективным показателем интенсивности ПОЛ является значение светосуммы хемилюминесценции /S/ за 40 секунд и по значению максимальной интенсивности сигнала /Imax/, об активности антиоксидантных систем можно судить по tg 2 без учёта знака (-).
Изучение микробной флоры включало проведение бактериоскопических исследований путем приготовления мазков, окрашенных по методикам Грама и Романовского-Гимзы. Посевы забранного материала осуществляли на специальные питательные среды (мясо-пептидный агар, кровяной агар и др.). Методом диффузии из стандартных дисков на плотной питательной среде проводили определение чувствительности бактерий к антибиотикам и антисептикам. Анализ количественного состава микрофлоры изучали путём оценки оптической плотности исследуемого образца на ФЭК КФК-3 против стандарта мутности /КОЕ/мл/.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
