Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные принципы лечения больных острым аппендицитом. Обзор литературы . 9
1.1. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита 9
1.2. Современные тенденции в лечении острого аппендицита 18
1.3. Лапароскопические операции при осложнённых формах острого аппендицита 20
1.4.Результаты лечения острого аппендицита классическим методом и с использованием эндохирургической техники 23
ГЛАВА II. Материалы и методы 35
2.1. Краткая характеристика больных 35
2.2.Методы обследования 46
2.3 .Методы лечения 56
2.3.1. Открытая аппендэктомия 56
2.3.2. Лапароскопическая аппендэктомия 57
2.3.3.Лапароскопически ассистированная
аппендэктомия 62
ГЛАВА III. Собственные исследования 66
3.1. Результаты лечения больных первой группы 66
3.1.1.Лечение больных острым аппендицитом эндохирургическим методом 66
3.1.2.Лечение больных острым аппендицитом лапароскопически ассистированным методом 72
3.1.3. Лечение больных острым аппендицитом открытым методом 74
3.2. Лечение больных острым аппендицитом с дифференцированным выбором метода оперативного лечения, основная группа 77
3.2.1.Лечение больных острым аппендицитом эндохирургическим методом 77
3.2.2.Лечение больных острым аппендицитом лапароскопически ассистированным методом 79
3.2.3. Лечение больных острым аппендицитом открытым методом 82
3.3. Итоговые показатели лечения больных с острым аппендицитом по группам 84
3.3.1. Результаты лечения больных в контрольной группе I 84
3.3.2. Результаты лечения больных в основной группе II 86
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов (заключение) 89
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 121
- Лапароскопические операции при осложнённых формах острого аппендицита
- Краткая характеристика больных
- Лечение больных острым аппендицитом открытым методом
- Результаты лечения больных в контрольной группе I
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения острого аппендицита, ввиду высокого уровня заболеваемости (4-6%) и диагностических ошибок (12-31%), стабильного уровня летальности без тенденции к снижению (0,1-0,5%) и по сей день остаётся актуальной (Панченко Р.П. и др.,1971; Константинов В.К., Клюев И.И., 1981; Четверикова В.Н., Поладько Э.П., 1982; Ермолов А.С. и др., 1987; Коркан И.П., 1992; Шевчук М.Г. и др., 1992; Проскуряков И.Г., 1998; Шап-кин Ю.Г. и др., 2004; Cristalli В. et al., 1991; Sfairi A., Patel J.C, 1995; Apelgren K.N. et al., 1996;). Ежегодно в России оперируется около 1,5млн. человек (Комаров Н.В., Сиднев Г.В., 1993; Шулутко A.M. и др., 2003).
При морфологическом исследовании около 30% удалённых червеобразных отростков оказываются неизменёнными (Колесов В.И., 1972; Григоров-ский И.М., 1981; Совцов С.А.,2002; Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004; Торгунаков А.П., 2005; Halfeldt К. et al., 1996; Saued-Hassen A.N., Cade R.J.; 1996; Baker A., 1999; Barrat C. et al., 1999). При этом результаты неоправданных аппендэктомий хуже, чем после вмешательства по поводу деструктивных форм.
Набольшее число случаев гипердиагностики острого аппендицита отмечается у женщин репродуктивного возраста и у пациентов пожилого и старческого возраста (Константинов В.К., Клюев И.И., 1981; Четверикова В.Н., Поладько Э.П., 1982; Анахасян В.Р. и др., 1983; Коркан И.П., 1992; Шевчук М.Г. и др., 1992; Шулутко A.M. и др., 2003; Левин Л.А., Пешехонов СИ., 2005; Cristalli В. et al, 1991; Sfairi A., Patel J.C, 1995; Apelgren K.N. et al., 1996; Siragusa G. et al., 1999; Larsson P.G. et al.,2001).
Гнойно-септические осложнения послеоперационного периода встречаются в 11-33% случаев (Каншин Н.Н. и др., 1991; Коровин А.Я., 1998; Мамчич В.И. и др., 1998; Лисунов А.Ю., Слесаренко СС, 2005). Спаечная болезнь развивается после аппендэктомий в 1,6-8,16% случаев (Женчевский Р.А., 1969;
Клюев И.И., Миронов Э.Н., 1974; Женчевский Р.А., 1989; Критер А.Г. и др.,2001; Совцов С.А.,2002; Duron J J. et al., 2000).
Существующее множество диагностических приемов и характерных симптомов для острого аппендицита, за частую, не позволяют хирургу однозначно определить дальнейшую тактику ведения больного. По данным различных авторов, диагностическая ценность лапароскопии составляет 95-98% (Васютков В.Я., Шабанов Ю.А., 1980; Атанов Ю.П., 1981;Анахасян В.Р. и др., 1983; Агаев Б.А. и др., 1984; Агамов А.Г., Иванов В.В., 1984; Бурова В.А. и др., 1994; Егиев В.Н. и др., 2003; Шулутко A.M. и др., 2003). Определяющим моментом диагностической ценности лапароскопии является - визуализация червеобразного отростка и определение абсолютных признаков воспаления, что удаётся в 6-86,4% случаев (Дятлов М.Ю., 1980; Буянов В.М. и др., 1985; Перминова Г.И., 1987; Стрижелицкий В.В., 1995; Тронин Р.Ю.,1996; Шапкин Ю.Г. и др., 2004). При невозможности осмотра, связанной в основном с атипичным расположением червеобразного отростка, наблюдаемого у 15,4% больных и при спаечном процессе в брюшной полости, ориентируются на наличие и выраженность косвенных признаков воспаления (Ермолов А.С. и др., 1987; Тронин Р.Ю.,1996; Шапкин Ю.Г. и др., 2004).
Развитие новых хирургических технологий предоставляет хирургу выбор различных видов малоинвазивных вмешательств при остром аппендиците (Галингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Semm К., 1983;Gotz F., 1988; Schrei-ber J.H., 1990; Schroder L.D. et al., 1998; Milewczyk M. et al., 2003) .
Однако широкое применение лапароскопической аппендэктомии обозначило широкий круг трудноразрешимых вопросов, не определены чёткие критерии к проведению лапароскопической аппендэктомии, в различных её вариантах. Остаётся дискутабельной целесообразность лигатурного способа лапароскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, наблюдавшихся в 2,7% - 19% случаев. (Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999; Сажин В.П. и др., 2002; Fritts L.L., Orlando R., 1993; Schiffino L. et al., 1993; Metzger
A., Wehrli H., 1993; Chao C. et al., 1995; Heinzelmarm M. et al., 1995; Lueken R.P. et al., 1995; Mc Cahil L.E. et al., 1996; Schaarschmidt K. et al., 1996; Peder-sen A.G. et al., 2001). В своём большинстве осложнения носят инфекционно-воспалительный характер, а их структура принципиально отличается от осложнений после открытых аппендэктомии. При лапароскопической аппендэктомии, по сравнению с открытой операцией, превалируют интраабдоми-нальные осложнения, которые по разным наблюдениям достигают 100% от общего числа осложнений (Сажин В.П. и др., 1998; Борисов А.Е. и др., 1999; Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999; Романовский В.Г. и др., 1999; Сажин В.П. и др., 2002; Bonanni F. et al., 1994; Paik P.S. et al., 1997; Sauerland S. et al., 1998; Reid R.I. et al., 1999; Croce E. et al., 1999; Katkhouda N. et al., 2000).
Отсутствие единого мнения в определении показаний к лапароскопической аппендэктомии поддерживает высокий уровень конверсии, и составляет 2- 12% (Кригер А.Г. и др., 1995; Bouillot J.L. et al., 1998; Baker A., 1999; Grandjean J.P., Arefiev A., 1999; Hellberg A. et al., 1999; Holeczy P. et al., 1999). Остаётся открытым вопрос о правомочности лапароскопической операции в условиях перитонита (Седов В.М. и др., 1995; Шуркалин Б.К. и др., 1999; Paik P.S. et al., 1997;Khalili T.M. et al., 1999; Nguyen D.B. et al., 1999; Ignasio R.C. et al., 2004).
Нет единой точки зрения в выборе методики лапароскопической аппендэктомии. Разногласия в основном касаются способа обработки культи червеобразного отростка и его брыжейки. Принципиальным является перитони-зация культи отростка. Большинство хирургов предпочитают лигатурный метод, как довольно надёжный, безопасный и экономически приемлемый (Га-лингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1993; Галингер Ю.И. и др., 1994; Кригер А.Г., Фаллер А.П., 1995; Фаллер А.П., 1997; Gotz F., 1988; Pier A. et al., 1991). Применение сшивающих аппаратов сокращает время вмешательства, обеспечивает надёжную герметизацию культи отростка, но резко повышает себестоимость оперативного пособия. Клипирование, при выраженных воспалительных изменениях основания аппендикса и инфильтрации брыжейки - гро-
б зит в раннем послеоперационном периоде либо кровотечением из брыжейки червеобразного отростка, либо несостоятельностью культи (Луцевич О.Э. и др., 1992; Кригер А.Г., Фаллер А.П., 1995; Кригер А.Г. и др., 1995; Фаллер А.П., 1997; Алиев М.А. и др., 1999; Касумьян С.А., 1999; Курдо С.А. и др., 1999; Schiffmo L. et al, 1993). Сторонники лигатурно-инвагинационного способа лапароскопической аппендэктомии, рассматривают культю червеобразного отростка, как источник бактериальной контаминации брюшной полости и развития гнойно-септических осложнений. Однако интракарпоральное наложение кисетного шва с погружением культи отростка увеличивает время операции и требует от хирурга большего мастерства (Желаннов A.M., 1998; Романовский В.Г. и др., 1999; Semm К., 1983; Klima S., Schyra В., 1996; Klima S., 1998).
Решение вышеперечисленных проблем, разработка диагностического алгоритма, определение оптимального вида оперативного пособия при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники, как основной путь снижения числа послеоперационных осложнений имеет большое практическое значение для хирургии.
Цель исследования:
- улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом путём разработки и внедрения диагностического алгоритма для определения вида оперативного пособия в зависимости от особенностей течения заболевания.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-провести сравнительный анализ результатов открытых, лапароскопических и лапароскопически - ассистированных аппендэктомии;
-изучить структуру осложнений после каждого из видов аппендэктомии;
-разработать и обосновать показания для дифференцированного применения диагностической лапароскопии, лапароскопической, лапароскопиче-ски-ассистированной и традиционной аппендэктомии при остром аппенди-
ците, как определяющий момент профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде;
-изучить экономическую целесообразность того или иного вида оперативного пособия в зависимости от распространённости воспалительных изменений червеобразного отростка, сопутствующей патологии.
Научная новизна:
-разработан новый лечебно - диагностический алгоритм при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники;
- разработан дифференцированный подход к выбору вида оперативного
пособия при различных формах острого аппендицита;
-разработан способ профилактики внутрибрюшных инфильтратов в послеоперационном периоде, при лигатурном способе обработки культи, в условиях эндохирургического вмешательства по поводу деструктивного аппендицита.
Практическая значимость работы:
-разработан и применён в клинической практике алгоритм диагностического поиска у больных с подозрением на острый аппендицит;
-разработан и применен на практике принцип выбора оперативной тактики при остром аппендиците с применением эндохирургическои техники в зависимости от степени выраженности инфильтративно-воспалительных изменений в основании червеобразного отростка, и сопутствующей патологии;
разработанные принципы лечения больных с острым аппендицитом позволили сократить длительность стационарного лечения на 9,1%;
получено снижение процента послеоперационных осложнений на 8,5%.
получено снижение себестоимости лечения одного больного с острым аппендицитом в среднем на 2000 рублей (15,9%)
Внедрение:
Результаты диссертационной работы внедрены в практику в хирургических отделениях №1 и №2 МЛПУЗ ГБ№1 г. Ростов-на-Дону. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии РостГМУ (зав. кафедрой, проф. В.Н.Чернов), располагающейся на базе МЛПУЗ БСМП№1 им. Н.А.Семашко гор. Ростов-на-Дону.
Апробация работы:
Результаты исследований были включены в доклады на VIII конгрессе эндоскопических хирургов, февраль 2005, г. Москва.
Были сделаны устные доклады на итоговых 59-ой и 60-ой конференциях студентов и молодых учёных РостГМУ, апрель 2005 и 2006 годах, г. Ростов-на-Дону.
Фрагменты работы, полностью описывающие содержание диссертации опубликованы в 9 статьях, из которых 4 в рецензированных изданиях и 5 в местной печати.
Лапароскопические операции при осложнённых формах острого аппендицита
Аппендикулярный перитонит осложняет течение заболевания в 1% случаев, а при перфорации отростка - 8% (Савчук Б.Д.,1979; Гринберг А.А. и др., 2000; Jess P. et al., 1981; Darzi A. et al., 1994). Лапароскопия в течении 20 — 25 лет используется для диагностики послеоперационного перитонита, и для лечения его путем санации брюшной полости под контролем лапароскопа (Перминова Г.И., 1987; Гринберг А.А. и др., 2000; Шаповальнц С.Г. и др., 2005; Шуркалин Б.К. и др., 2005). Тем не менее, возможность лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита ставится под сомнение многими исследователями, которые считали выполнение лапароскопической аппендэктомии при перитоните и перфорации червеобразного отростка невозможным (Gotz F. et al., 1993).
В работах, посвященных оценке перспектив развития лапароскопического метода, высказывается мнение о возможности лапароскопического лечения перфоративного аппендицита. Однако авторы предостерегают от использования данного метода при распространенном перитоните, оценивая их как очень опасные (Attwood S.E. et al., 1992; Мс Anena О.J., Willson P.D., 1993).
Пионерами лапароскопической аппендэктомии при гангренозной и пер-форативной форме заболевания, аппендикулярном перитоните, стали детские хирурги, которые выполняли лапароскопическую аппендэктомию у больных с гангренозным аппендицитом, распространенным перитонитом, рыхлым инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом. При этом число осложнений послеоперационного периода не превышало цифр, характерных для традиционного способа лечения данной патологии. Данная тенденция сохранилась и до настоящего времени, о чем сообщается в публикациях последних лет (Aziz О. et al., 2006; Kanamori Y. et al., 2006)
Лапароскопические вмешательства при перфоративном аппендиците и аппендикулярном перитоните у взрослых пациентов дают не столь однозначные результаты. Мнения исследователей, предпринявших попытку лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита, диаметрально противоположны. Так R.C. Buckley et al. (1994) при гангренозном аппендиците в послеоперационном периоде отмечает более низкий уровень осложнений после лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой (10% и 30% соответственно). При выполнении 154 лапароскопических аппендэктомии L. Schiffino et al. (1993) указывают, что отсутствие четких показаний к лапароскопической аппендэктомии приводит к высокому уровню конверсии. J.A.Lujan Mompean et al. (1994) при выполнении 100 лапароскопических аппендэктомии при осложненных формах (перфорация отростка, периаппендикулярный абсцесс и диффузный перитонит) отмечает отсутствие различий в количестве послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии и открытой.
В суммарной статистике Н. Levard, F. Dubois (1993-94) при лапароскопической аппендэктомии отмечено 48,2% случаев перитонита различной распространенности. Авторы считают столь высокий уровень осложнения аппендицита перитонитом следствием точной лапароскопической диагностики наличия выпота брюшной полости и его распространенности. Число переходов на "открытый" метод и интраоперационных осложнений составило 2,33%.
H.I. Vargas et al. (1994) представили данные о современной тактике при аппендикулярном инфильтрате - консервативная терапия при подтверждении клинических данных результатами ультрасонографии или компьютерной томографии и лапароскопическую аппендэктомию после рассасывания инфильтрата. Предложенная тактика позволила выполнить эндоскопическую операцию через 6-12 недель после рассасывания инфильтрата.
F. Bonanni et al. (1994) получив крайне высокое число послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений у больных с осложненными формами аппендицита (гангрена, перфорация, перитонит) - 45,5%, делают вывод о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии только при" простом" аппендиците.
Таким образом, вопрос о месте лапароскопической аппендэктомии в лечении осложненных форм острого аппендицита до сих пор не решен. Нет литературных данных о границах применения лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните. Не представлены объективные критерий для оптимального выбора того или иного метода аппендэктомии - лапароскопической или "открытой".
Причина неудовлетворенности результатами лечения острого аппендицита традиционным методом - уровень летальности, составляющий 0,1-0,5% и не имеющий тенденции к снижению и значительное число послеоперационных осложнений. Наиболее распространенными являются гнойные осложнения со стороны брюшной стенки, возрастая при перфорации червеобразного отростка до 50% (Law D. et al., 1980; Berne T.V. et al., 1987). Многочисленные исследования (Шепелев В.Г., 1988; Бунин А.А., 1991; Law D. et al.,1980; Jess P. et al., 1981; Darzi A. et al., 1994) выявили зависимость частоты гнойных раневых осложнений от следующих факторов: дисбаланс между числом и вирулентностью микроорганизмов с одной стороны и состоянием защитных сил организма с другой. Устойчивость макроорганизма к развитию раневой инфекции после аппендэктомии в свою очередь зависит от возраста больного, особенностей его конституции (ожирение или, напротив, истощение), сопутствующей патологии (сахарный диабет,, алкоголизм, злокачественные новообразования, некоторые инфекционные заболевания, длительная иммунодепрессивная терапия, например, кор-тикостероидами, предшествующая спленэктомия и т.д.): ятрогенные факторы - продолжительность операции, техническое мастерство хирурга, необоснованный отказ от механической обработки операционного поля, наличие в ране дренажей и других инородных тел, гематом, нарушение правил асептики, неполноценная предоперационная подготовка, оптимальное отношение длины разреза к толщине жировой клетчатки; особенности первичного заболевания - степень деструкции червеобразного отростка, характер перитонеального экссудата и, соответственно, микробная контаминация брюшной полости и раны.
Краткая характеристика больных
Приведённые выше результаты лечения по подгруппам дают возможность сопоставить различные методики аппендэктомии, но конечной целью нашей работы было не противопоставление одной методике другой, а улучшение результатов лечения у больных с острым аппендицитом за счёт дифференцированного подхода в выборе вида оперативного пособия. Для этого результаты лечения больных с острым аппендицитом систематизированы так же и по группам в целом. Из таблицы №22 видно, что предоперационный период в данной группе в среднем составил 156,9±7,83 минут, при этом минимальное время равно 45 минутам, а максимальное - 1260 минутам. Средняя продлжительность оперативного вмешательства в контрольной группе составляла 76,8±1,55 минут, самая продолжительная операции проходила в течении 185 минут, а самая быстрая длилась 30 минут. Сроки установления нормальной температуры тела после оперативного вмешательства варьировали от 1 дня до 8 суток, а среднее значение 2,3±0,06 дня.
Количество дней когда оперированным требовалось назначение анальгетиков в I группе колебалось от 2 до 12 дней, а среднее значение для этого показателя рано 2,8±0,07 дней. Курс антибактериальной терапии варьировал от 2 до 14 дней, и в среднем составил 5,6±0,09 дней. Средняя продолжительность прибывания больных данной группы в стационаре составила 6,6±0,13 койко-дней. При этом минимальный срок стационарного лечения в данной группе был 3 койко-дня, а максимальный - 21койко-день.
В среднем на каждого больного из контрольной группы, на оперативное лечение было затрачено 7546,4±64,2 рублей, минимально - 4313 рублей, а максимально потребовалось 12458 рублей. Динамика лабораторных показателей больных контрольной группы отображена в таблице №23.
Как видно из таблицы №23, в день поступления число лейкоцитов в крови, у больных данной группы, колебалось от 4,0 х 109/л до 17,5 х 109/л. Среднее значение этого показателя составило 9,7±0,09 х 109/л. Среднее количест 86 во палочкоядерных нейтрофилов составило 8,6±0,26%. Минимальное значение равнялось 2%, а максимальное - 36%. Показатель ЛИИ, у больных данной группы, варьировал от 0,7 до 15,6, и в среднем составил 4,4±0,14.
Количество лейкоцитов в крови больных данной группы, в первые сутки после операции было в пределах от 5,8 х 109/л до 16,0 х 109/л. И в среднем равнялось 8,7±0,07 х109/л. Среднее число палочкоядерных нейтрофилов в первые сутки после операции равнялось 7,2%±0,27, где минимальное количество было 1%, а максимальное - 32%. Значение ЛИИ в первые сутки после операции внутри группы колебалось от 0,8 до 15,6, среднее значение составило 3,0±0,09.
В контрольных анализах на третьи сутки послеоперационного периода была отмечена следующая динамика: среднее число лейкоцитов - 7,8±0,06 х 109/л; среднее число палочкоядерных нейтрофилов - 5,4%±0,09; показатель ЛИИ-1,8±0,03.
Продолжительность операции в основной группе варьировала от 15 минут до 170 минут, а среднее значение равнялось 58,9±1,40 минут. Температура тела нормализовывалась в течение 1-3 суток. Среднее значение этого пока 87 зателя для данной категории больных составило 1,6±0,03 дня.
Длительность приёма больными анальгетиков в среднем была 2,6±0,05 дня, при этом был один случай, когда больной в виду отсутствия выраженного болевого синдрома вообще отказался от обезболивания. Максимально длительный срок приёма анальгетиков больными данной группы составил 9 дней. Среднее количество дней антибактериальной терапии во II группе составило 4,9±0,07 дней. Максимально короткий курс был в течение 1 дня, а максимально длительный для больных данной группы - 10 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения в основной группе составила 6,0±0,09 койко-дней. Минимальное значение данного показателя среди этих больных равно 2, а максимальное 15 койко-дней.
Стоимость операции одного больного основной группы находилась в пределах от 3670 до 11048 рублей, и в среднем составляла 6034,8±59,9 рублей. На послеоперационное лечение было затрачено от 1368 до 10924 рублей, а в среднем на больного потребовалось 4549,7±55,8 рублей.
В таблице №25 отображены результаты лабораторных исследований больных основной группы в динамике.
Как видно из таблицы №25, среднее число лейкоцитов при поступлении у больных в исследуемой группе составило 9,4±0,10 х 109/л. При этом минимальный показатель равнялся 1,0 х109/л, а максимальное значение было 16,6 х 109/л. Количество палочкоядерных нейтрофилов колебалось от 2% до 29%, и среднее значение составило 8,9±0,21%. Среднее значение ЛИИ в данной группе больных, было 4,3±0,10, тогда как минимальный показатель был равен 1,0, а максимальный — 13,2. Среднее число лейкоцитов в первые сутки после операции составило 8,0±0,06 х 10 /л. При этом наименьшее значение было равно 4,0 х 109/л, а максимальное - 11,4 х 10 /л. Количество палочкоядерных форм нейтрофилов, в анализах первых суток послеоперационного периода, колебалось от 2% до 17%. Среднее число палочкоядерных форм нейтрофилов было 6,7±0,14%. Среднее значение ЛИИ в данной группе составило 2,6±0,03. При наименьшем показателе равном 1,0, а максимальное значение было 5,2. На третьи сутки послеоперационного периода по данным показателям была отмечена следующая динамика: число лейкоцитов в среднем снизилось до 7,2±0,09 х 109/л; количество палочкоядерных нейтрофилов до 4,9±0,08%; ЛИИ до 1,7±0,03.
Лечение больных острым аппендицитом открытым методом
Критерий Стьюдента t=3,l, соответственно р 0,005. На третьи сутки послеоперационного периода число лейкоцитов в подгруппе 1-А равнялось 8,0±0,08 х 109/л, а в подгруппе П-А 7,9±0,13 х 109/л, при этом значение р 0,1-нет достоверных различий.
На следующий день после операции число палочкоядерных нейтрофилов имело следующую динамику: с 8,4±0,36% до 7,2±0,34% в подгруппе 1-А, и с 9,2±0,62% до 5,6±0,31% в подгруппе П-А. Коэффициент достоверности различий г=2,1, при этом р 0,05. На третьи сутки послеоперационного периода количество палочкоядерных нейтрофилов было соответственно — 5,6±0,12% в подгруппе 1-А, и 5,1±0,24% в подгруппе П-А. Критерий Стьюдента 1,3, что соответствует р 0,1.
Следующий показатель системного воспаления, который исследовался в ходе работы, это ЛИИ. И в первые сутки послеоперационного периода среднее значение ЛИИ снизилось с 4,4±0,18 до 2,9±0,10 у больных подгруппы 1-А, и с 4,1±0,32 до 2,5±0,08 у больных подгруппы П-А, коэффициент Стьюдента t=2,3, а р 0,05. На третьи сутки послеоперационного периода значение ЛИИ в подгруппе 1-А было 1,8±0,03 и 1,7±0,06 в подгруппе П-А, коэффициент достоверности различий t=2,0, что соответствует р 0,05.
Как видно из таблицы № 34, самым частым осложнением послеоперационного периода у этой категории больных, был послеоперационный инфильтрат брюшинной полости, который встречался у 14 больных (6,8±1,74%) из числа оперированных в подгруппе 1-А, и у 1 больного (2±2,0%) в подгруппе II-A. При этом данное осложнение развилось у 9 пациентов (45%) из 20 оперированных с флегмонозной формой острого аппендицита, осложнённого периаппендикулярным инфильтратом. И в 100% случаев данное осложнение наблюдалось, если периаппендикулярный инфильтрат диагностировался при гангренозной или перфоративной формах острого аппендицита (3). Оставшиеся 2 случая из контрольной группы и 1 случай из основной группы связаны, скорее всего, с имевшими место техническими трудностями при выделении червеобразного отростка. И, следовательно, с дополнительной травматизацией купола слепой кишки и затягиванием длительности оперативного вмешательства. Разница возникновения данного осложнения в подгруппах имеет переходную степень достоверности, значение коэффициента Стьюдента г=1,8, при этом р 0,05.
У 4 больных (1,9±0,95%) контрольной подгруппы 1-А, и у 1 больного (2±2,0%) основной подгруппы П-А, отмечено инфицирование троакарных ран. В одном из случаев это рана в параумбиликальной области, а во всех остальных случаях инфицирование происходило в ране правой подвздошной области. То есть, доступа, через который производилось извлечение из брюшинной полсти удалённого червеобразного отростка. Данный показатель в обеих подгруппах не имеет достоверного различия, коэффициент Стьюдента t=0,05, а значение р 0,1.
Кровотечение в послеоперационном периоде отмечено у 3 больных (1,5±0,84%) подгруппы 1-А, в подгруппе П-А подобные осложнения не отмечались. В одном случае источником кровотечения был апоневроз прямой мышцы живота в точке установки первого троакара. Под местной анестезией кожный разрез был расширен до 3 - 4см. Затем под контролем зрения послойно наложены узловые капроновые швы. В двух других случаях потребовалось проведение релапароскопии.
В одном случае при релапароскопии обнаружено продолжающееся кровотечение из пряди большого сальника. Произведена биполярная термокоагуляция зоны кровотечения, санация и дренирование брюшинной полости. Во втором случае было обнаружено остановившееся кровотечение из культи аппендикулярной артерии. Произведена санация, дренирование брюшинной полости.
В подгруппе 1-А у 3 больных (1,5±0,84%), в раннем послеоперационном периоде развилась динамическая кишечная непроходимость, для разрешения которой потребовалось проведение ряда консервативных мероприятий с рентгенологическим контролем пассажа контраста по кишечному тракту. И у одного больного (0,5±0,49%) из этой же подгруппы ранний послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью, для разрешения которой, потребовалась релапаротомия. А в последствии на пятые сутки после релапаротмии была вскрыта серома послеоперационной раны. У всех больных был дооперационный фибринозно-гнойный перитонит.
Отказавшись от лапароскопической аппендэктомии при подобных ситуациях, в подгруппе П-А удалось избежать подобных осложнений. Всего в подгруппе 1-А в послеоперационном периоде отмечено 26 случаев (12,6±3,2%) осложнений, а в подгруппе П-А - 2 случая (4,1±2,83%) от числа оперированных лапароскопическим методом. Снижение частоты развития осложнений в основной подгруппе является статистически достоверным, коэффициент Стьюдента t=2,3,4To соответствует р 0,05.
В подгруппе 1-А потребовалось проведение повторных операций по поводу развившихся осложнений. Из них три операции под наркозом, две релапароскопии и одна релапаротомия, и одна под местным обезболиванием, ушивание апоневроза прямой мышцы живота. В основной группе подобных случаев не было. Данные результаты мы считаем следствием дифференцированного подхода при выборе вида оперативного пособия.
Результаты лечения больных в контрольной группе I
Длительности антибактериальной терапии: 5,6±0,09 дней в контрольной группе, и 4,9±0,07 дней в основной, критерий достоверности различий t=5,5, а р 0,001. Длительности стационарного лечения - 6,6±0,13 койко-дней в контрольной группе, и 6,0±1,10 койко-дней в исследуемой, t=3,9, а р 0,001 Данные результаты мы считаем следствием предпочтения погружного метода обработки культи червеобразного отростка лигатурному методу, при деструктивных формах воспаления.
Как видно из таблицы №42, себестоимость операции в контрольной группе в среднем составила 7546,4±64,2руб., а в основной группе -6034,8±59,9руб. Если на лечение в послеоперационном периоде на каждого больного контрольной группы потребовалось в среднем 5037,6±80,6руб., то в основной группе этот показатель составил 4549,7±55,8руб. Общая стоимость лечения одного больного с острым аппендицитом в контрольной группе составила 12584±72,4руб., а в основной группе затраты на лечение одного больного составили 10585±57,9руб.
Таким образом, наряду с улучшением основных показателей лечения, то есть: сокращение длительности операции, курса антибактериальной терапии, более ранней стабилизации температуры тела и лейкоцитарной формулы крови, сокращение длительности стационарного лечения, снижение процента послеоперационных осложнений, количества повторных операций, разработанный нами алгоритм дифференцированного выбора вида оперативного пособия привел к снижению себестоимости лечение одного больного острым аппендицитом в среднем на 2000рублей.
Как видно из таблицы №43, при поступлении показатели системного воспаления в обеих группах не имеют значимых различий, р 0,1, исключение составил уровень лейкоцитоза в группах - 9,8±0,09 х 109/л в контрольной группе, и 90,4±0,10 х Ю9/л в исследуемой. Критерий Стьюдента t=l,8, то есть переходная степень, с тенденцией к недостоверности.
В первые сутки после операции отмечается высокая степень различия в показателях уровня лейкоцитоза - 8,7±0,07 х 109/л, в контрольной группе, и 8,0±0,06 х 109/л - в исследуемой группе, при этом критерий t=7,2, а значение р 0,001. На третьи сутки послеоперационного периода число лейкоцитов в контрольной группе было 7,8±0,06 х 109/л, и 7,2±0,02 х 109/л,- в основной, критерий Стьюдента t=7,3, а р 0,001.
В динамике количества палочкоядерных нейтрофилов между группами на первые сутки послеоперационного периода нет достоверной разницы: с 8,6±0,26 до 7,2±0,27% в контрольной группе, с 8,9±0,21% до 6,7±0,14% в исследуемой, критерий достоверности различий t=l,6, а значение р 0,1. Однако на третьи сутки послеоперационного периода в количестве палочкоядерных нейтрофилов определяется разница с высокой степенью достоверности: 5,4±0,09% в контрольной группе, и 4,9±0,08% - основной группе, критерий Стьюдента t=3,8, а значение р 0,001.
Динамика ЛИИ на первые сутки послеоперационного периода в контрольной группе была следующей - с 4,4±0,14 до 3,0±0,09, а в основной с 4,3±0,11 до 2,6±0,03, критерий Стьюдента t=3,6, а значение р 0,001.Разница в показателях ЛИИ на третьи сутки была следующей: 1,8±0,03 в контрольной группе, и 1,7±0,03 в исследуемой группе, критерий t=2,3, а значение р 0,005. Общее число осложнений, имевших место в раннем послеоперационном периоде в группах, приведено в таблице №44.
Как видно из таблицы №40, осложнения распределились следующим образом: инфицирование послеоперационных ран в I группе встречалось у 9 пациентов (2,9±0,96%), во II группе - у 7 больных (2,3±0,86%), коэффициент Стьюдента t=0,5, этому соответствует значение р 0,05. Инфильтраты брюшинной полости в I группе образовались в 14 случаях (4,6±1,19%), а во II группе был 1 случай (0,3±0,31%). В этом случае коэффициент достоверности различий t=3,5, а значение р 0,001. Динамическая кишечная непроходимость и ранняя спаечная кишечная непроходимость отмечалась только у больных I группы, 4 случая (1,3±0,65%) и 1 случай (0,3±0,31%), соответственно.
