Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Классификация, этиология, патогенез, диагностика и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы) 10-19
Глава II. Характеристика групп больных и методов их исследования 20-41
2.1 Общая характеристика групп исследованных больных
2.2 Методы исследования
2.3 Методы статистического анализа
Глава III. Диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости 42-68
3.1 Клиническая диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости
3.2 Лучевая диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости
3.2.1 Рентгенологическая диагностика
3.2.2. Ультразвуковая диагностика
3.3 Диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости с использованием эндоскопической техники
3.4 Поэтажная манометрия
3.5 Внутрипросветная рН-метрия
3.6 Диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники
3.7 Диагностический алгоритм механической хронической дуоденальной непроходимости
Глава 4. Лечение механической хронической дуоденальной непроходимости 69-88
4.1 Консервативное лечение механической хронической дуоденальной непроходимости
4.2 Лечебная видеолапароскопия при механической хронической дуоденальной непроходимости
4.2.1. Интраоперационная ревизия двенадцатиперстной кишки и дуодено-екшального перехода
4.2.2. Лечебная видеолапароскопия при спаечной деформации дуодено-еюнального перехода
4.2.3 Лечебная видеолапароскопия при артериомезентериальной компрессии.
4.2.4. Лечебная видеолапароскопия при рубцовом стенозе дуодено-еюнального перехода
Глава 5. Результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники 89-101
5.1 Частота осложнений и ошибки, допущенные при хирургическом лечении механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеоэндохирургической техники
5.2 Отдалённые результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеолапароскопической техники
Заключение 102-107
Выводы 108-109
Практические рекомендации 110-111
Список литературы 112-135
- Общая характеристика групп исследованных больных
- Лучевая диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости
- Лечебная видеолапароскопия при механической хронической дуоденальной непроходимости
- Частота осложнений и ошибки, допущенные при хирургическом лечении механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеоэндохирургической техники
Введение к работе
Актуальность работы.
Исследования расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости, постоянно привлекают внимание врачей, так как отмечается непрерывный рост частоты различных форм нарушений дуоденальной проходимости, достигающих в настоящее время 17,7- 29,8%, среди больных гастроэнтерологического профиля (146,138, 234).
Постоянное внимание к проблеме обусловлено тем, что хроническая дуоденальная непроходимость может привести к развитию различных патологических процессов в органах пищеварения. Исследования последних лет показали, что нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке и давления в ней сами по себе отрицательно влияют на нейтрализирующую способность проксимального отдела кишки (29,193,253,249) и могут привести к развитию рефлюкс-гастрита, язвы желудка, панкреатита, желчнокаменной болезни, а неполноценная диагностика или неадекватная коррекция хронической дуоденальной непроходимости могут вызвать различные пострезекционные и постхолецистэктомические патологические синдромы (3,95,113,114,167,207,216,233,234).
Язва двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, отличается весьма агрессивным течением и высоким процентом осложнений, а оперативное лечение является нелегкой задачей, даже для самых опытных хирургов и при отсутствии достаточного опыта (при сложных интраоперационных ситуациях) хирургическое вмешательство становится невыполнимым (113,146,151,221,222,227, 241). Для хирургического лечения хронической дуоденальной
непроходимости предложено много вариантов оперативных вмешательств
(дуоденоеюностомия с наложением анастомоза бок в бок, рассечение связки
Трейца и низведение конечного отдела двенадцатиперстной кишки,
дуоденоеюностомия на выключенной петле по Ру), каждое из которых в
6 известной мере отражает взгляды авторов на природу этого заболевания
(32,52,104,106,114,116,162,164,193), при этом частота осложнений после таких
операций достигает 10-10,1% (73,75), а летальность - до 10% (150).
Неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде встречаются у 5-
25% пациентов (83,84,105,192).
Проблема выбора хирургического метода лечения механической хронической дуоденальной непроходимости до настоящего времени остается актуальной, во многом дискутабельной, и окончательно нерешенной (32; 84,116,139,162,164,193).
Сообщения о хирургическом лечение хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники в литературе единичны (3), хотя в лечении этой патологии преимущества малоинвазивной методики проявляются не менее ярко, чем при калькулёзном холецистите. Ведь травматичность хирургического доступа при «традиционных» вмешательствах превалирует над травматичностью самой операции по устранению указанной патологии.
Все это диктует необходимость разработки и обоснования хирургических способов коррекции в зависимости от формы хронической дуоденальной непроходимости, ее стадии, сопутствующей патологии, используя при этом современную видеолапароскопическую технику. Цель и задачи исследования
Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения хронической дуоденальной непроходимости, путем разработки патогенетически обоснованных показаний к хирургической коррекции на основе использования видеолапароскопической техники.
В ходе выполнения работы решались следующие задачи:
1. Оценить возможность и информативность современных методов исследования в диагностике хронической дуоденальной непроходимости и разработать диагностический алгоритм.
2. Разработать патогенетически обоснованные методы
хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости на
основе использования видеолапароскопической техники.
3. Разработать технические приемы операций с использованием
видеолапароскопической техники при артериомезентериальнои компрессии
двенадцатиперстной кишки, спаечной деформации области дуодено-
еюнального перехода и его рубцовом стенозе.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения хронической дуоденальной непроходимости с использованием
видеолапароскопической техники.
Научная новизна работы
Впервые разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники.
Усовершенствована диагностическая программа и создан диагностический алгоритм, позволяющие выявлять хроническую дуоденальную непроходимость на ранней стадии заболевания, что дает возможность своевременно оказать адекватное хирургическое пособие, предотвратить развитие тяжёлых осложнений.
Разработаны технические приемы оперативного лечения при артериомезентериальнои компрессии двенадцатиперстной кишки, спаечной деформации области дуодено-еюнального перехода и его рубцовом стенозе с использованием видеолапароскопической техники, позволившие во всех случаях адекватно устранить хроническую дуоденальную непроходимость.
Практическая значимость работы
Выделены патогенетически обоснованные формы хронической дуоденальной непроходимости, стадии компенсации заболевания, на основании которых разработаны принципы консервативного и оперативного лечения. Разработаны технические приемы выполнения оперативных
вмешательств на дистальном отделе двенадцатиперстной кишки с применением видеолапароскопической техники, доказана их высокая эффективность при спаечной деформации дуодено-еюнального перехода и его рубцовом стенозе, артериомезентериальной компрессии.
Использование патогенетически обоснованных показаний применения видеолапароскопической техники для хирургической коррекции различных форм хронической дуоденальной непроходимости, значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту:
Целесообразность применения видеолапароскопической техники при хронической дуоденальной непроходимости определяется, в первую очередь, ее высокой диагностической эффективностью, возможностью раннего выявления патологии и определения рациональной тактики лечения.
Использование видеолапароскопической техники при хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости, должно обосновываться в зависимости от формы (артериомезентериальная компрессия, спаечная деформация дуодено-еюнального перехода, рубцовый стеноз дуодено-еюнального перехода), а также стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) заболевания.
3. Лечебная видеолапароскопия при хронической дуоденальной
непроходимости позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные
результаты.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации и клинические рекомендации используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, 150 Центрального военного госпиталя МО РФ, гарнизонном госпитале г. Наро-Фоминска, центральной районной больнице г. Наро-Фоминска Московской области.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 5
Всероссийского съезда эндоскопических хирургов (Москва,2002), совместном
заседании кафедры хирургии Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 150 ЦВГ KB МО РФ (Москва, 2004).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. В ней содержится 17 таблиц, 55 рисунков. Список литературы 254 источника, из которых 206 отечественных и 48 иностранных.
Общая характеристика групп исследованных больных
Первое упоминание о хронической дуоденальной непроходимости появилось в 1872 году в работе Boenereys. В 1927 году D.Wilki детально описал клиническую картину ХДН под названием «Хронический дуоденальный илеус».
До настоящего времени нет единого понимания синдрома хронической дуоденальной непроходимости. Патологическим изменениям моторной и эвакуаторной функциям двенадцатиперстной кишки предложено большое количество названий: хроническая дуоденальная непроходимость (136), хронический дуоденальный стаз (48,93,143,174,), хроническая псевдонепроходимость двенадцатиперстной кишки (85,86), хроническое нарушение дуоденальной проходимости (41,57,160,164), дуоденальная дискинезия (4), мегадуоденум (144).
Оспаривается также необходимость выделения хронической дуоденальной непроходимости в отдельную нозологическую форму (1,165), а также механизмы ее возникновения (252,253).
Ряд авторов (15,136,193) определяли ХДН как синдром - клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся затруднением продвижения пищевого химуса по ДГЖ, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Другие (124, 251) понимали под ХДН патологическое состояние, в основе которого лежат механические причины преимущественно в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и моторно-эвакуаторные ее нарушения, приводящие к дуоденальной гипертензии.
По представлению ряда авторов (12) ХДН это заболевание, основу которого составляет нарушение нормального акта проходимости пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, характеризующееся в клинике специфическим симптомакомплексом, в то время как другие исследователи (8,9,133,182,189) понимали под ХДН патологическое состояние, проявляющееся замедленной эвакуаторной деятельность двенадцатиперстной кишки, в основе которого лежат множественные причины как механического, так и функционального характера.
Общим для всех известных вариантов определений ХДН является то, что в их основе лежит изменение пассажа пищевого комка по двенадцатиперстной кишке. При этом этиопатогенетические факторы в совокупности с клинической картиной позволяют рассматривать ХДН как отдельную нозологическую форму, сопровождающуюся расстройством моторной и эвакуаторной деятельности ДПК (104,250).
Хроническая дуоденальная непроходимость не относится к редко встречающимся заболеваниям и встречается в 17 до 28,9% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, но в клинической практике выявляется значительно реже (8,135,191).
ХДН часто сочетается с заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны, чему способствует тесная анатомическая и функциональная связь двенадцатиперстной кишки с ними. Так, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка ХДН обнаруживают в 17-32% (9,71,102,107,147), при холецистите - в 25-36,9% (69,174; 147), панкреатите - в 71%) (105). Тем не менее, роль изменений, рассматриваемых в рамках ХДН, в патогенезе заболеваний органов верхнего отдела ЖКТ принимается во внимание не всеми исследователями.
Так ряд авторов считает хроническую дуоденальную непроходимость одной из причин развития язвенной болезни (44,102,103,107,111), постхолецистэктомического синдрома (49,64,69,110,167), послеоперационных язв луковицы двенадцатиперстной кишки (210), первичного хронического, острого и послеоперационного панкреатита (35,59,69), желчнокаменной болезни (49,50,60,64,77,82,83,106,112,126) и даже бронхиальной астмы (96).
Другие авторы отрицают роль дуоденального стаза в патогенезе этих заболеваний (165,212,250).
В настоящее время не существует унифицированной классификации ХДН, которая отражала бы многообразие её форм и проявлений. Существует ряд классификаций ХДН по этиологическому фактору, среди которых одна из первых предложена A. Partipillo в 1949 году. Автор выделил механическую (врождённую - артериомезентериальная компрессия, деформация спайками дуодено-еюнального перехода, аномалии развития связки Трейтца, и приобретённую - вследствие патологических изменений в прилежащих органах, послеоперационная и т.д.) и функциональную формы.
Позже (174,175,213) эта классификация была дополнена и систематизированы причины: врожденные аномалии ДГЖ или окружающих ее органов; экстрадуоденальные заболевания или компрессии; внутрипросветные заболевания ДПК; обструкция ДГЖ инородными телами; непроходимость ДПК после операций на органах брюшной полости (спаечный процесс, синдром приводящей петли, порочный круг).
Взяв за основу частое сочетание хронической дуоденальной непроходимости с другими заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны, ряд авторов (158,178,179) разделили все имеющиеся причины болезни на две группы: первичную и вторичную. При этом к первичным отнесены врождённые изменения, способствующие ХДН, а к вторичным -приобретенные вследствие других болезней.
Выделение изолированной и сочетанной формы ХДН в достаточной мере условно (158), так как, согласно данным многих исследователей патология дуоденального пассажа в подавляющем большинстве случаев отражается на функции и состоянии смежных органов (64,102,103,107,110, 111).
Распределение форм ХДН на гастритическую, псевдохолецистическую, коликоподобную, по типу язвенной болезни желудка, острого аппендицита, не имела практического значения с учётом значительного полиморфизма клинических симптомов (15,24,94,117,130, 133,192).
Лучевая диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости
Диагностику хронической дуоденальной непроходимости начинали с подробного изучения многочисленных и неспецифичных жалоб больных. Особенно важным является выяснение у больного длительности существования симптомов, так называемого «возрастного» анамнеза. Так при расспросе больных нередко удавалось выяснить, что жалобы диспепсического характера, боль в животе после еды у некоторых пациентов отмечалась даже в детском возрасте.
Все жалобы нами были объединены в 3 группы. В первую группу вошли жалобы, связанные с диспепсией: плохой аппетит, ощущение дискомфорта, полноты или тяжести в верхней половине живота и правом подреберье, появляющиеся вскоре после приема пищи или натощак, тошнота, горький вкус во рту, изжога, срыгивание кислым содержимым, рвота пищей или застойным содержимым желудка с большим количеством желчи, ощущение урчания и переливания в животе, неустойчивый стул.
Во вторую группу включены жалобы, связанные с болевыми ощущениями: боль, возникающая только после еды или постоянная ноющая в верхней половине живота, кратковременная пульсирующая или схваткообразная боль спастического характера без иррадиации.
Третью группу составили жалобы, связанные с ухудшением общего самочувствия: общая слабость, апатия, утомляемость, нервозность, снижение трудоспособности, похудание, бессонница.
Анализ симптомов установил, что количество жалоб и яркость клинических проявлений зависел не от вида ХДН, а от степени компенсации заболевания (табл.3.1). Так у 66 (58,5%) больных с механической ХДН в стадии компенсации преобладали жалобы на снижение аппетита, лёгкую тошноту, нередко у них возникала неинтенсивная и непостоянная ноющая боль в верхней половине живота, появление которой всегда было связано с приёмом пищи. Для этой стадии не было характерно ощущение больными тяжести в желудке натощак, рвоты застойным желудочным содержимым со значительным количеством желчи. Дискомфорт, возникающий после приёма пищи всегда был кратковременным и чаще проходил самостоятельно, не требуя приёма лекарственных препаратов.
Ухудшение аппетита было отмечено у 34 (30%)больных в стадии субкомпенсации заболевания, чему сопутствовала отрыжка воздухом или пищей с горьким вкусом, изжога. Чувство тяжести и переполнения в верхней половине живота возникало сразу после приёма пищи, а у 9(8%) больных возникало натощак. Боль в животе часто принимала спастический и схваткообразный характер. У 18 (16% ) больных на высоте приступа боли возникала рвота, съеденной пищей, которая приносила облегчение. Отмечалась незначительное снижение массы тела.
В стадии декомпенсации у 13 (11,5%) больных аппетит всегда был снижен или отсутствовал. Чувство «распирания» в эпигастральной области сохранялось постоянно, а у 5 (4,5%) больных и в ночное время, что сопровождалось обильным слюнотечением и тошнотой. На этом фоне у больных возникала схваткообразная, «пульсирующая» боль, которая нередко сменялась обильной, повторной рвотой застойным содержимым со значительным количеством желчи. Это приносило лишь временное облегчение. Все больные в стадии декомпенсации хронической дуоденальной непроходимости были лицами астениками с дефицитом массы тела.
Таким образом, тяжесть клинических проявлений усугублялась с переходом болезни в стадию декомпенсации. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости, основанная только на анализе её клинических проявлений, в значительной мере затруднена. Основная масса перечисленных неспецифических жалоб возникает у больных с других заболеваниях органов билио-панкреатодуоденальной зоны. Поэтому основная роль в диагностике ХДН принадлежит инструментальным метода исследования. Для диагностики хронической дуоденальной непроходимости мы проводили релаксационную беззондовую дуоденографию, зондовую релаксационную дуоденографию в сочетании с селективной аорто мезентерикографией, динамичную видеорентгендуоденоскопию, ультразвуковое сканирование двенадцатиперстной кишки. Каждый из использованных методов давал информацию о наличие признаков хронической дуоденальной непроходимости. Основными критериями оценки эффективности метода мы считали его информативность и минимальную инвазивность.
Лечебная видеолапароскопия при механической хронической дуоденальной непроходимости
У 11(22,4%) на фоне длительно существующего спаечного процесса в области дуодено-еюнального перехода хронического воспаления в этой области диагностирован стеноз дуодено-еюнального перехода, который послужил причиной хронического нарушения дуоденального пассажа.
Этим больным нами была выполнена дуодено-еюнопластика, которая заключалась в том, что после разделения спаек и мобилизации двенадцатиперстной кишки, выполняли рассечение её стенки в области стенозированного участка в продольном направлении на протяжении 5-6 см, с последующим ушиванием дефекта в поперечном направлении.
Сужение просвета кишки на фоне рубцово-спаечной деформации дуодено-еюнального угла выявлялись на релаксационной дуоденофафии значительно чаще. Однако лишь у 11 больных диагноз был подтверждён во время операции. Для этого у больных с предполагающимся стенозом этой области, после рассечения спаек выполняли дуоденоскопию во время операции. При раздувании воздухом просвета двенадцатиперстной кишки просвет суженого участка оставался неизменным. Стенка двенадцатиперстной кишки в этой области была плотной, ригидной, отсутствовала её перистальтика.
После мобилизации стенозированного участка кишки выполняли рассечение его в продольном направлении. Для этого использовали L -образный термодиссектор, что позволяло наряду с рассечением стенки и вскрытие просвета кишки достигать устойчивого гемостаза без дополнительной коагуляции.
Операция требовала наложения ручного интракорпорального шва, что на стадии разработки метода и накопления опыта значительно удлиняло время операции. Рану тонкой кишки ушивали двухрядным интракорпоральным швом с применением аппарата AENDO-Stitch. Первый ряд швов накладывали непрерывно. Перитонезацию проводили отдельными серо-серозными узловыми швами. Приводим клинический пример, иллюстрирующий пример применения дуодено-еюнопластики с применением лапароскопической техники. Больная Л., 1954 года рождения поступила в отделение неотложной хирургии в 14.15 08.05.2000 года с жалобами на боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, под лопатку, тошноту, повторную рвоту, накануне съеденной пищей.
Из анамнеза известно, что указанные жалобы больную беспокоят в течение последних 4-5 лет и возникают после приёма жирной пищи или переедания. Боль носит постоянный и (реже) спастический характер, локализуется в верхних отделах живота, больше справа. В течение 3-х лет больная находится на амбулаторном лечение у гастроэнтеролога поликлиники с диагнозом хронический панкреатит с умеренной ферментативной недостаточностью, хронический бескаменный холецистит, хронический гастрит. Постоянно принимает спазмолитические и заместительные ферментные препараты, антациды.
В течение последнего года состояние больной стало прогрессивно ухудшаться: боль в животе появляется чаще, возникает в покое и натощак, появился спастический компонент боли. На высоте спастических болей в верхней половине живота в течение последнего месяца возникает рвота съеденной пищей, или большим количеством желчи (натощак).
При поступлении дифференциальный диагноз проводился между язвенной болезнью, стенозом пилорического канала и хроническим панкреатитом в стадии обострения. Однако, при обследовании по данным УЗИ, лабораторных методов обследования, признаков воспаления поджелудочной железы выявлено не было. При эзофагогастродуоденоскопии у больной в расширенной луковице и горизонтальной части 12-перстной кишки выявлено большое количество жидкости натощак, зияющий привратник и выраженный дуодено-гастральный рефлюкс. Это позволило заподозрить нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Для верификации диагноза была выполнена релаксационная дуоденография.
После приёма 200 мл жидкого сульфата бария была выявлена замедленная эвакуация контраста из желудка, при этом стеноза выходного отдела желудка не было. Наоборот, выявлен расширенный привратник, и свободное перетекание контрастного вещества из луковицы двенадцатиперстной кишки в антральный отдел желудка, даже вне периода перистальтики. Горизонтальная часть 12-перстной кишки расширена до 6 см. В проекции дуодено-еюнального перехода выявлено резкое сужение просвета кишки.
Частота осложнений и ошибки, допущенные при хирургическом лечении механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеоэндохирургической техники
Механическая хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз)-это клинический симптомокомплекс, характеризующийся затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Хронический дуоденостаз в результате механического препятствия в области связки Трейтца, хотя и встречается в 6-34,4% случаев среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости относится к недостаточно изученным и малоизвестным заболеваниям.
Это объясняется тем, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к замедлению опорожнения желудка, нарушению оттока желчи и панкреатического сока, дуодено-гастральному рефлюксу и возникновению в ряде случаев заболеваний желудка, желчного пузыря и желчных путей и поджелудочной железы. В одних случаях нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведущим фактором, в других - отягощающим моментом, значительно затрудняющим лечение.
Механическая хроническая дуоденальная непроходимость остается и труднодиагностируемым заболеванием, так как сочетается с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в 14,1% случаев, желчекаменной болезнью - в 16,0%, острым и хроническим панкреатитом - в 36,3%), хроническим гастритом - в 33,6%, и в результате дефиниции симптомов, происходит качественное снижение критериев основного заболевания.
Некорригированные нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки могут быть причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения язвенной болезни, в особенности ваготомии с дополняющими ее операциями, и одной из причин рецидива язвы.
Решающее значение в диагностике хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки имели комплексные методы исследования: целенаправленные полипозиционные рентгенологические, в том числе дуоденография в условиях искусственной гипотонии, эндоскопия с биопсией при необходимости, РН-метрия на разных уровнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с одновременным измерением внутрипросветного давления с помощью аппарата Вальдмана, ультразвуковое контрастное (дегазированная жидкость) исследование и видеолапароскопия.
Изучив каждый из описанных методов исследования и их диагностическую значимость, был предложен диагностический алгоритм, позволивший наряду с выявлением форм хронической дуоденальной непроходимости, определять стадию компенсации заболевания, так как именно эти два фактора и решали лечебную тактику.
Применение инвазивных методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости (аорто-мезентерикография) чревато грозными послеоперационными осложнениями (кровотечение, аневризма, тромбоз артерии), а по своей ценности ненамного превосходит доступное всем клиникам УЗИ двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое сканирование двенадцатиперстной кишки отвечает на главные вопросы диагностики артериомезентериальной компрессии, путём определения величины артериомезентериального расстояния и угла между сосудами брыжейки тонкой кишки и брюшным отделом аорты. При этом получаемые данные при ангиографии и УЗИ совпадают друг с другом и интраоперационной картиной.
Не умоляя достоинств каждого из описанных выше методов исследования, мы пришли к однозначному мнению,. что окончательным методом диагностики должна быть видеолапароскопия, которая во всех случаях позволяла с высокой степенью точности установить не только характер заболевания, но и его форму. Время проведения исследования с использованием видеолапароскопической техники не превышало 28,9+2,8 минут. Диагностическая эффективность видеолапароскопии при хронической дуоденальной непроходимости составила 98,6%. Осложнений при использовании метода не отмечено.
При диагностике хронической дуоденальной непроходимости в первую очередь решаем вопрос о формах ее развития и степени компенсации заболевания.
Среди форм хронической дуоденальной непроходимости в наших наблюдениях была диагностирована артериомезентериальная компрессия в 49% случаев, спаечная деформация дуодено-еюнального перехода- в 32% и рубцово-спаечный стеноз в области дуодено-еюнального перехода - в 19%.
В течении синдрома хронической дуоденальной непроходимости диагностировали 3 стадии: компенсированную - в 56,6% случаев, субкомпенсированную - в 31,9% и декомпенсированную- в 11,5%.
Компенсированная, или латентная, стадия хронической дуоденальной непроходимости характеризовалась усиленной перистальтической активностью двенадцатиперстной кишки, имеющей компенсаторный характер и направленной на преодоление препятствия к ее опорожнению. При этом происходило повышение внутриорганного давления (гипертензия) в двенадцатиперстной кишке при еще сохраненной замыкательной функции привратника; постепенно это приводило к гипертрофии мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, задержке транзита пищевого химуса и стазу дуоденального содержимого.
Субкомпенсированная стадия синдрома хронической дуоденальной непроходимости характеризовалась нарастающей гипертензией в двенадцатиперстной кишке с появлением антиперистальтических волн; при этом возникало затруднение для выхода желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что обусловливало застой желчи и секрета поджелудочной железы с последующей дилатацией двенадцатиперстной кишки, расслаблением привратникового жома и забросом дуоденального содержимого в желудок: развивался дуодено-гастральный рефлюкс. В дальнейшем наблюдались рефлюкс-гастрит, гипертензия в полости желудка, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, вторичная дилатация и опущение желудка, стаз желудочного содержимого.
