Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиологическая ситуация в отношении острого панкреатита на протяжении последнего десятилетия складывается неблагоприятно. Анализ заболеваемости показывает, что число больных острым панкреатитом существенно возросло, и в некоторых регионах Российской Федерации заболевание занимает второе место в структуре экстренной хирургической патологии (Борисов А.Е. и соавт., 1997; Винник Ю.С. и соавт., 2001). Не внушают оптимизма результаты лечения панкреатита. Общая летальность за последние 20 лет не изменилась и колеблется в пределах 5-7%. Послеоперационная летальность при стерильном панкреонекрозе составляет, в среднем, 21-25%, при инфицированном панкреонекрозе - 35-40% (Гальперин Э.И., 2000 и соавт., 2000; Гостищев В.К и соавт., 2003; Гульман М.И. и соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 1999; BegerHJ. et al, 1995).
Результаты последней переписи населения Российской Федерации показали, что средний возраст граждан страны увеличился (Модестов А.А и соавт., 2002). Изменение демографических, социально экономических условий привело к тому, что среди больных острым панкреатитом существенно возросла доля лиц пожилого и старческого возраста. Острый панкреатит у этой группы пациентов протекает с нарушениями функций жизненно важных органов и систем, сопровождается острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной, а в некоторых случаях - полиорганной недостаточностью (Малиновский Н.П. и соавт., 2000; Олейников П.Н. и соавт., 2001; Толстой АД. и соавт., 2001; Ярема И.В. и соавт., 1998; Carter C.R. etal).
Неблагоприятный метаболический фон, наличие сопутствующих заболеваний у пациентов преклонного возраста делают и без того непростую проблему лечения деструктивного панкреатита чрезвычайно сложной. Традиционные методы хирургической коррекции при панкреонекрозе травматичны, стрессорное воздействие операции превышает компенсаторные возможности организма пациента в пожилом возрасте, что приводит к неблагоприятным исходам лечения (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Красногоров В.Б., 1998; Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Попов В.О., 1999; FagniezP.L. etal, 1998).
Способствовать улучшению результатов лечения острого панкреатита у пациентов с высоким операционным риском может применение малоинвазив-ныхтехнологий (Бпискин Б.С. и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2002; Пан-цирев Ю.М. и соавт .,2000; Gloor В. et al, 2000). Лишь единичные работы отечественных и зарубежных хирургов посвящены результатам применения малоин-
вазивных операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста (Бобринская И.Г. и соавт., 2002; Каиров Г.Т. и соавт., 2000; Стрекаловский В.П. и соавт., 1998; Hamad G.G. et al, 2000; Kaufmann P. et al, 1996). Нет исследований по изучению метаболического ответа организма при различных вариантах хирургического лечения. Предметом дискуссий остаются вопросы выбора оптимальных сроков и технологии операции в зависимости от формы панкрео-некроза (Глабай В.П. и соавт., 2002; Корымасов ЕА, 2002; Кубышкин В.А., 2000;Thoelkeetal., 1995).
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки рационального алгоритма хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом старшей возрастной группы.
Цель исследования
Разработать технологию хирургического лечения различных форм деструктивного панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с помощью малоинвазивных операций.
Задачи исследования
Изучить активность свободнорадикальных процессов, функционирование системы поддержания редокс-равновесия у больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста, исследовать влияние различных вариантов хирургического лечения на окислительно-восстановительный гомеостаз.
Сравнить результаты ранних и отсроченных открытых операций при деструктивном панкреатите у больных с высоким операционным риском.
Обосновать рациональный способ выполнения ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе.
Разработать малоинвазивную методику лечения инфицированного пан-креонекроза с применением инструментов оригинальной конструкции.
Научная новизна работы
Впервые изучено состояние системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста, исследовано влияние открытых, видеоэндоскопических, мини-инвазивных операций наредокс-гомеостаз.
Исследована структура осложнений и летальность после ранних и отсроченных открытых операций.
Впервые изучена эффективность ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе у пациентов с высоким операционным риском. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопических операций в зависимости от способа создания рабочего пространства в брюшной полости. Разработана собственная конструкция лапаролифта (справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение).
Исследованы результаты лечения инфицированного панкреонекроза с помощью малых доступов. Разработаны и внедрены оригинальные инструменты для выполнения операций из мини-доступа у больных инфицированным пан-креонекрозом (Свидетельство на полезную модель №37919 от 20.05.2004, приоритет от 10.02.2004, справка о приоритете № 013356 от 22.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель).
Практическая значимость
На основании анализа клинического материала обоснованы оптимальные сроки и способы выполнения операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста.
Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинвазивных технологий у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы позволила снизить количество осложнений и летальность.
Внедрение результатов работы в практику
Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности хирургического лечения панкреонекроза у лиц старшей возрастной группы».
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста на ранней стадии заболевания развивается окислительный стресс. Тяжелыми нарушениями в системе поддержания ред оке-равновесия сопровождаются ранние открытые операции, меньшим стрессорным воздействием характеризуются видеоэндоскопические операции с лифтинговым компонентом и операции из мини-доступа.
Открьпые операции у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы следует выполнять в отсроченном порядке.
Применение ранних лифтинговых лапароскопических операций при деструктивном панкреатите позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.
У больных инфицированным панкреонекрозом пожилого и старческого возраста следует использовать операции из мини-доступа. Малые доступы, с помощью специального инструментария позволяют выполнить некрсеквест-рэктомию, эффективно санировать сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на втором всероссийский съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 1999; президиуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 2001; пятом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2001; девятой конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург, 2002; всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2003; всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003; всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003; международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003; всероссийской научной конференции «Ратнеровские чтения», Самара, 2003; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга вра-чебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003; конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологи», Красноярск, 2004; 715 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 приоритет от 10.02.2004 «Ранорасширитель»; справка о приоритете № 013356 от 22.04.2004
по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель «Устройство для оперирования из малых разрезов и кольцо ранорасширителя»; справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления».
Структура и объем работы
