Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, остается достаточно сложной проблемой неотложной хирургии, о чем свидетельствует большое количество осложнений (17,0–31,2%) и летальных исходов (2,9–13,3%) (Ветшев П.С., 2008; Гусев А.В., 2009; Александров Л.В., 2010; Caddy, G.R. et al., 2006). Одной из причин столь высокой частоты неблагоприятных исходов является запоздалая диагностика, что приводит к задержке необходимого хирургического пособия. Последнее, в свою очередь, является причиной быстрого нарастания печеночной недостаточности, развития тяжелых осложнении у 54% и летальных исходов у 14–27% больных (Циммерман Я.С. и соавт., 2006; Савелев В.С. 2008; Миллер С.В. и соавт., 2009; Venneman N.G., 2005).
Важным фактором, влияющим на исход лечения, является не только раннее и четкое диагностирование наличия конкрементов в желчевыводящих путях, но и прогнозирование развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии. Возможность прогнозирования позволила бы на фоне печеночно-клеточной недостаточности избежать у части больных оперативного вмешательства, у других – преждевременного или запоздалого их выполнения. По данным ряда авторов (Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д. и др., 2011), количество осложнений и летальных исходов после оперативных вмешательств, выполненных после разрешение механической желтухи, снижается до 2,9 % и 14,5% соответственно.
Учитывая важность нормализации функционального состояния печени у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, при выполнении оперативных вмешательств в современной хирургии имеются достаточно четкие тенденции к двухэтапным методам хирургического лечения (Шевченко Ю.Л., 2005; Алтыев Б.К. с соавт., 2008). В то же время нет единого мнения о выборе метода первого, декомпрессионного, этапа хирургического лечения. Одни авторы отдают предпочтение эндоскопической папиллосфинктеротомии, другие – чрескожному чреспеченочному дренированию желчевыводящих путей, третьи – холецистостомии, выполненной лапароскопически, под сонографическим наведением или через минидоступ (Мумладзе Р.Б. с соавт., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Балалыкин А.С., 2007). Есть единичные сообщения, где авторы применяют для декомпрессии все методики, но без четкого обоснования их использования, что приводит к повторным вмешательствам, направленным на разрешение желтухи (Стойко Ю.М. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2008; Attam R., 2009).
В улучшении результатов лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, существенную роль играют быстрота и травматичность выполнения радикального этапа хирургического лечения. С этой целью многие хирурги в последнее время ограничивают показания к выполнению широкой лапаротомии, отдавая предпочтение холедохолитотомии с помощью лапароскопических технологий или минидоступа (Гусев А.В. с соавт., 2008; Пахомова Р.А., 2008; Быстров С.А., 2010). Однако, как показывает существующий опыт, у части больных, особенно при вколоченных конкрементах, создаются определенные трудности при их удалении имеющимися способами.
Таким образом, остающиеся нерешенными вопросы диагностики и лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, определили необходимость настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, путем оптимизации лечебно-диагностического алгоритма и усовершенствования хирургических способов лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить причины развития, характер и количество послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности, сопутствующей патологии, сроков и вида декомпрессии.
-
Изучить динамику развития печеночно-клеточной недостаточности при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и определить оптимальные сроки проведения консервативных методов декомпрессии.
-
Определить показания к одноэтапным радикальным и двухэтапным оперативным вмешательствам.
-
В зависимости от топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны, уровня локализации препятствия и размеров конкрементов, обосновать выбор вида малоинвазивного хирургического вмешательства, направленного на разрешение желтухи.
-
Усовершенствовать методы литоэкстракции при радикальных хирургических вмешательствах.
Научная новизна.
Впервые на основании изменений лабораторных показателей на фоне консервативной декомпрессионной и интенсивной терапии выявлена динамика развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом, и разработан способ прогнозирования ее развития (заявка на выдачу патента на изобретение от 03.07.2013, регистрационный номер № 2013130644).
Установлены оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.
Дана сравнительная оценка эффективности различных малоинвазивных способов декомпрессии у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, и разработаны критерии их выбора.
Разработано и использовано в клинической практике новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (Патент РФ на изобретение № 2466690, МПК А61В17/221). Разработано и использовано новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (заявка на выдачу патента на изобретение от 16.04.2013, регистрационный номер № 2013117652).
Практическая значимость работы.
Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет в максимально короткие сроки индивидуально для каждого больного установить показания к консервативному или оперативному методам лечения, определить длительность предоперационной подготовки, что способствует уменьшению количества преждевременных и запоздалых операций, послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Разработанные критерии выбора малоинвазивных методов декомпрессии позволили повысить их эффективность и снизить количество повторных вмешательств.
Разработанные в клинике устройства для удаления конкрементов из желчных протоков облегчили их экстракцию, тем самым способствовали сокращению длительности оперативного пособия и снижению его травматичности.
Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии.
-
Лечебно-диагностическую программу, позволяющую определить показания к проведению консервативных методов разрешения механической желтухи или использованию при данной патологии малоинвазивных способов декомпрессии, выявить оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.
-
Разработанные критерии выбора малоинвазивных способов декомпрессии у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, учитывавшие уровень обтурации, анатомические особенности гепатобилиарной зоны, размеры конкрементов, наличие или отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков.
-
Предложенные устройства для удаления конкрементов из желчных протоков, позволяющие упростить и в то же время повысить эффективность литоэкстракции при холедохолитотомии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической хирургической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010), на научно-практической конференции «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ, 2011), на межрегиональной конференции по интервенционной хирургии (Владикавказ, 2011), на всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 110-летию Клинической больницы СОГМА (Владикавказ, 2012), на всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012), на научно-практической конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Малоинвазивные технологии в хирургии и их анестезиологическое обеспечение» (Владикавказ, 2013).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ № 2466690 «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков». Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (регистрационный номер № 2013117652 от 16.04.13). Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом» (регистрационный номер № 2013130644 от 03.07.2013).
Внедрение результатов исследования в практику.
Научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу хирургических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владикавказа, хирургического отделения Клинической больницы СОГМА г. Владикавказа; учебный процесс кафедры госпитальной хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В библиографию включено 211 литературных источников (144 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.
