Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания билиарного тракта являются актуальной для современной медицины проблемой. В структуре заболеваний желчной системы ведущими являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Статистические данные свидетельствуют, что 10% населения Земли страдают желчнокаменной болезнью. Частота желчнокаменной болезни в России среди различных контингентов обследованных лиц колеблется в пределах 3-12% (Елисеенко А.В., Куделькина Н.А., 2002; Ильченко А.А., 2006; Григорьева И.Н., Никитин Ю.П., 2007).
Широкая распространенность, сохраняющаяся тенденция к росту желчнокаменной болезни, частая выявляемость в наиболее трудоспособном возрасте, высокие показатели утраты трудоспособности позволяют отнести её в разряд заболеваний, имеющих не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Лейшнер У., 2001; Галкин В.А., 2003; Пьянкова О.Б. и др., 2009; HarjuJ., 2010). Значимость проблемы объясняется также частым увлечением в патологический процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы) и возникновением тяжелых осложнений (Багненко С.Ф. и др., 2007; Плотникова Е.Ю., 2007; Савельев В.С., 2008; HungnessE.S. etal., 2006; AttasarnyaS. etal., 2008).
Количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни за последние 5 лет увеличилось до 54-65% (Луцевич О.Э. и др.,2007; Шевченко Ю.Л. и др., 2011). Результаты клинических наблюдений указывают на то, что в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается (Кузнецов Н.А. и др., 2010). Одним из самых тяжелых и частых осложнений желчнокаменной болезни является механическая желтуха (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Аралова М.В., Кузнецов В.А., 2010; Рыбачков В.В. и др., 2012).
Механическая желтуха значительно ухудшает состояние больных вследствие возникновения печеночно-почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и холангита (Рыбачков В.В. и др., 2009; Вишневский В.А. и др., 2011; Гальперин Э.И., 2011; Майстренко Н.А. и соавт., 2011; NehezL. еtal.,2002).
Широкое внедрение в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных механической желтухой позволило существенно улучшить результаты лечения (Малашенко В.Н., 2003; Даминова Н.М., Курбонов К.М., 2007). Выбор открытого или миниинвазивного вмешательства определяется, прежде всего, первичной патологией и её локализацией в билиарной зоне, а также функциональным состоянием печени (Багненко С.Ф. и др., 2007; Вишневский В.А. и др., 2009; Шевченко Ю.Л. и др, 2012; QiuY.D. еtal.,2011). Результаты многих исследований свидетельствуют, что хирургическая тактика при механической желтухе остается многовариантной, требующей новых подходов к лечению. Актуальным является изучение влияния различных оперативных вмешательств на билиарной системе на морфологическое и функциональное состояние различных органов и систем организма, в том числе кортикосимпатоадреналовой системы, нейровегетативного состояния. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой калькулезной этиологии.
Задачи исследования:
-
Изучить клинический эффект открытых и миниинвазивных оперативных вмешательств при механической желтухе калькулезной этиологии.
-
Изучить в эксперименте морфологические изменения в печени, почках и надпочечниках, а также показатели симпатоадреналовой системы в крови в зависимости от объема оперативных вмешательств.
-
Изучить влияние объема оперативного вмешательства при механической желтухе на содержание в крови гормонов надпочечников, показателей вариационной пульсометрии и течение заболевания.
Научная новизна
-
Установлено, что при механической желтухе калькулезной этиологии происходит повышение в плазме крови адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и 11-оксикортикостероидов. Объем оперативного пособия влияет на степень выраженности нарушений.
-
Выявлено, что степень травматичности оперативного вмешательства способствует прогрессированию морфологических изменений в печени, почках и надпочечниках и активизации симпатоадреналовой системы. Направленность изменения клинических и экспериментальных результатов идентична.
-
Определено, что снижение уровня летальности при использовании малоинвазивных технологий при механической желтухе зависит от степени нормализации гормонального фона в плазме крови и показателей вариационной пульсометрии.
Практическая значимость
-
Определено влияние степени травматичности хирургического пособия при механической желтухе на исходы заболевания.
-
Установлены приоритетность и возможности эндоскопического разрешения билиарной гипертензии по сравнению с полостными операциями.
-
Определены клинические критерии степени морфологических изменений в печени, почках и надпочечниках в зависимости от объема оперативного вмешательства.
-
Установлено клиническое значение состояния симпатоадреналовой системы и вариационной пульсометрии на течение заболевания и его исходы.
Результаты исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на базе отделений хирургического профиля районных, городских, областных больниц.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота механической желтухи за последние 18 лет увеличилась на 9,5%. В возрастном аспекте преобладают больные старше 60 лет (72,4%), преимущественно женского пола (76,7%). Степень дилатации холедоха определяется локализацией, количеством и размерами конкрементов.
-
При механической желтухе наблюдаются нарушения симпатоадреналовой системы и изменения показателей вариационной пульсометрии. Степень их отклонения от параметров нормы определяется степенью травматичности операции. При разрешении билиарной гипертензии эндоскопическим методом отмеченные изменения и уровень летальности минимальны.
-
Показатели симпатоадреналовой системы и вариационной пульсометрии при различных по объему оперативных вмешательствах выступают в качестве критериев выраженности морфологических нарушений в ткани печени, почек и надпочечников.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в работу специализированного отделения хирургии печени и желчных путей ГБУЗ клинической больницы №9 г. Ярославля, отделения общей хирургии МСЧ АО «Автодизель» г. Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии со студентами 5 и 6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), на пленуме правления хирургов – гепатологов (Рязань, 2009), на заседании Ярославского областного общества хирургов Ярославль, 2010), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль, 2013).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 220источников: из них 149 отечественных и 71 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 41 таблицей и 10 рисунками.
