Введение к работе
Актуальность исследования. Развитием механической непроходимости желчных протоков сопровождается большая группа заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы. При этом одной из основных проблем лечения механической желтухи остается совершенствование методов диагностики и выбор оперативного пособия для восстановления оттока желчи из печени.
Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохо-литиаз (35^40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30— 35%), на третьем - рак внепеченочных желчных протоков (10-12%), затем — рак печеночно-поджелудочной ампулы (1-2%) (Ившин В.Г., 2003; Eshuis WJ, 2010). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры общего желчного протока {Артемов А.В., 2009).
Лечение больных этой категории осложняется наличием обтурации желчных путей, холангита, а в отдельных случаях и печеночной недостаточности. Общепризнано, что оперативное вмешательство, выполненное при нарастающей механической желтухе, является чрезвычайно рискованным и сопровождается высокой летальностью. При этом послеоперационная летальность с неопухолевой желтухой составляет от 4,8 до 7,2%, а у больных со злокачественными новообразованиями этот показатель достигает 28-31% (Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005; Pehcleous S., et al, 2008).
Присоединение к основному заболеванию механической желтухи быстро приводит к выраженной дисфункции гепатоцитов и к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающиеся на фоне печеночной недостаточности геморрагические и гнойные осложнения значительно ухудшают прогноз основного заболевания (Tajiri Т., et ah, 2008).
На протяжении трех последних десятилетий хирургами ведется интенсивный поиск малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, направленных на устранение обструкции желчных протоков. Однако во многих случаях эти
4 методы дренирования желчной системы не могут быть применены по целому ряду причин, основной из которых является высокий уровень обструкции протоков.
В этой связи при механической желтухе хирурги все чаще прибегают к выполнению чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных процедур, выполняемых под ультразвуковым и/или рентгеноскопическим контролем. Однако по мере расширения использования этих методик стало ясно, что показания и противопоказания к их проведению во многих случаях являются спорными, а недостаточно разработанные меры профилактики осложнений нередко приводят к неблагоприятным последствиям.
Многообразие анатомических вариантов желчного дерева и типов его расширения при механической желтухе различной этиологии свидетельствует о необходимости обоснованной унификации чреспеченочного доступа к различным сегментам билиарной системы {Ярема И.В. и соавт., 2003). В этой связи нами была выполнена работа, направленная на создание и клиническую апробацию методов чреспеченочного дренирования желчных протоков, основанных на индивидуальных трехмерных топографо-анатомических данных.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем индивидуального топографо-анатомического обоснования прецизионных желчеотводящих операций.
Задачи исследования
-
Установить наиболее часто встречающиеся типы ветвления желчных протоков, имеющие значение для транспеченочного дренирования при желчной гипертензии различной степени выраженности.
-
Обосновать необходимость индивидуального планирования наружного и внутреннего желчеотведения при механической желтухе различного уровня.
-
Обосновать условия точного и оптимального позиционирования пунк-ционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций при механической желтухе.
-
Дать оценку клинической эффективности данных трехмерной рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, выполненных при контрастировании желчных протоков.
-
Провести клиническую апробацию разработанных методик чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой, оценить их эффективность и безопасность.
Научная новизна исследования
Впервые определено топографо-анатомическое соответствие между наиболее часто встречающимися типами ветвления желчных протоков и основными видами их дилатации при быстро и длительно развивающейся механической желтухе.
Впервые для прецизионного и оптимального позиционирования пункци-онной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций при механической желтухе использованы индивидуальные трехмерные диагностические данные, полученные при рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии.
Впервые дана клиническая оценка эффективности и безопасности методик чреспеченочного дренирования, основанных на индивидуальных трехмерных данных при их применении у больных с механической желтухой различной этиологии.
Практическая значимость исследования
Определение топографо-анатомического соответствия между типами ветвления желчных протоков и основными видами их дилатации при механической
6 желтухе различного генеза позволяют провести точное позиционирование пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций, что способствует снижению числа осложнений малоинвазивных деком-прессионных вмешательств и повышению их эффективности.
Использование индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени позволит улучшить результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выраженные индивидуальные различия внутрипеченочной части били-арного тракта указывают на необходимость всестороннего планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, что особенно важно при внутрипеченочной блокаде оттока желчи.
-
Трехмерная визуализация внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе позволяет точно определить уровень нарушения желчеот-тока, выбрать оптимальный способ желчеотведения и наметить наиболее безопасную траекторию для наложении холецистостомы.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на: Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2008» (Москва, май 2008 г.); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009» (май, 2009 г.); XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2010 г.); межкафедральной конференции хирургических кафедр МГМСУ 25 марта 2011 г.
Результаты выполненных исследований используются в практической ра-
7 боте хирургических отделений Клинической больницы Центросоюза РФ и Городской клинической больницы № 31 г. Москвы.
Степень личного участия автора в проведении исследования
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Автор в большинстве случаев самостоятельно выполнил транспеченочные желчеотводящие операции при механической желтухе. Внедрил и самостоятельно проводил методику использования индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени. Наблюдал всех больных в ранние и отдаленные сроки после транспеченочных малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 10 работ, из них 5 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы
