Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности диагностики и лечения пациентов с экссудативными плевритами (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования. 31
2.3. Характеристика экспериментального исследования. 35
2.4. Характеристика методов лечения больных канцероматозными плевритами . 37
2.5.Организационные условия выполнения видеоторакоскопии, оборудование, инструментарий. 39
Глава 3. Возможности диагностических методов в определении этиологии экссудативных плевритов. 42
3.1. Роль и диагностические возможности неинвазивных инструментальных методов исследований в определении этиологии экссудативных плевритов .
3.1.1. Диагностические возможности рентгенологических методов исследования (рентгеноскопии, рентгенографии, компьютерной томографии). 42
3.1.2. Роль ультразвукового исследования. 48
3.2. Пункции плевральной полости с последующим исследованием плевральной жидкости. 52
3.3. Видеоторакоскопия с биопсией париетальной плевры и легких при экссудативных плевритах. 57
3.3.1. Особенности выполнения видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания. 57
3.3.2. Оценка результатов видеоторакоскопии в диагностике причин экссуда тивных плевритов. 68
Глава 4. Оценка эффективности способов индукции плевродеза при лечении рецидивирующих канцероматозных плевритов 75
4.1. Сравнительная оценка эффективности различных лекарственных препаратов при проведении плевродеза в эксперименте . 75
4.2. Эффективностьвнутриплевральных введений блеомицина в лечении больных рецидивирующими канцероматозными плевритами . 80
4.3. Результаты использования доксициклина. 81
4.4. Результаты ВТС под местным обезболиванием с индукцией плевродеза тальком. 83
4.5. Особенности выполнения термического плевродеза при ВТС под общей анестезией с искуственной вентиляцией легких. 85
Глава 5. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии . 91
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Характеристика методов лечения больных канцероматозными плевритами
- Роль и диагностические возможности неинвазивных инструментальных методов исследований в определении этиологии экссудативных плевритов
- Сравнительная оценка эффективности различных лекарственных препаратов при проведении плевродеза в эксперименте
- Эффективностьвнутриплевральных введений блеомицина в лечении больных рецидивирующими канцероматозными плевритами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром плеврального выпота (СПВ) проявляется при более чем 80 различных заболеваниях (Соколов В.А., 1998). По данным литературы частота экссудативных плевритов в структуре общей, заболеваемости составляет 3,8%, а у пациентов специализированных хирургических стационаров* этот показатель достигает 10% (ЦепаевТ.Н., 1999; Лотов А.Н: и соавт., 2000).« Диагностика и лечение плевральных выпотов является актуальной проблемой-пульмонологии и торакальной хирургии.
Существуют серьезные трудности дифференциальной диагностики прит чин экссудативных плевритов; (Алиев. М:А..и соавт., 1988; Соколов* В.А;, 1998; Bolecek О., 1981).. Это обусловлено сложностями выявления плевральной жидкости^ на ранних стадиях и отсутствием патогномоничных признаков' состава^ плевральной: жидкости при различных заболеваниях. При наличии* плеврального выпота клинические, лабораторные, рентгенологические данные зачастую неспецифичны (Соколове А., 1998; Добровольский СР., Бело-стоцкий А.В!- 2002).
Морфологическая верификация диагноза является единственным способом, позволяющим достоверно установить причину накопления жидкости в плевральной* полости. Именно поэтому, дифференциальная диагностика плевритов невозможна без применения; инвазивных методов: плевральной пункции,.трансторакальнойшункционношбиопсиипариетальнойщлеврьь .
В! настоящее время дляшыявления?причин плевральныхвыпотов»все более широко применяется видеоторакоскопия (ВТС) (Лсногородский; О.О, 2006; Владимиров К.Б., 2007;. Клименко В:Н., 2007). Анализ литературных источников выявил, что результаты применения ВТС при экссудативных плевритах по данным различных исследователей; нередко весьма противоречивы и зачастую не имеют обобщающего характера. Остаются дискутабель-ными вопросы о показаниях, сроках выполнения, технике и анестезиологическом обеспечении видеоторакоскопических вмешательств.
Стремление улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующими* канцероматозными плевритами обусловило применение индукции плевроде-за, который сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения (Медведев А.П. и соавт., 2001; Шнитко С.Н., 2002; Casadio С. et al., 2002; Brega-Massone P. et all., 2004). Однако до настоящего времени среди исследователей имеются существенные разногласия в определении оптимальных методик индукции плевродеза, а также показаниях и противопоказаниях к их выполнению.
Эти данные свидетельствуют о необходимости изучения и определения наиболее эффективных методов диагностики и лечения экссудативных плевритов, а клиническая практика показывает насущную необходимость выработки алгоритма оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения больных с экссудативными плевритами неясной этиологии.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ различных методов диагностики у больных с экссудативными плевритами, включая видеоторакоскопию.
Усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций и методику местного обезболивания у пациентов с экссудативными плевритами.
Провести экспериментальную и клиническую оценку различных методик индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы.
Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии с использованием ВТС.
Научная новизна
Полученные результаты исследования позволяют расширить представления о возможностях ВТС в диагностике и лечении больных с экссудативными плевритами неясной этиологии. Показана высокая эффективность ви-деоторакоскопического метода в установлении причин экссудативных плевритов. Доказана возможность проведения в ходе видеоторакоскопических вмешательств под комбинированным местным и региональным обезболиванием как диагностических, так и лечебных манипуляций у большинства пациентов с экссудативными плевритами различной этиологии. Проведена экспериментальная и клиническая оценка эффективности использования блеомицина, доксициклина, талька, холодноплазменной коагуляции в лечении больных с экссудативными плевритами злокачественной природы.
Практическая значимость
Усовершенствованы техника видеоторакоскопических операций и методика местного и регионарного обезболивания у пациентов с экссудативными плевритами неясной этиологии. Обоснована более высокая эффективность применения^инсуфляции талька при видеоторакоскопии с целью индукции плевродеза при канцероматозных плевритах. На основе полученных данных разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий значительно повысить эффективность диагностики, сократить сроки верификации диагноза и улучшить результаты лечения>пациентов с плевральными^выпотами.
Положения, выносимые назащиту
Применение видеоторакоскопии- под местным и регионарным обезболиванием в сочетании с биопсией плевры и легких на ранних этапах диагностического процесса позволяет установить этиологию экссудативных плевритов у абсолютного большинства больных.
Инсуфляция талька является простым, безопасным и наиболее эффективным способом индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы.
8 3. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения пациентов с плевральными выпотами неясной этиологии позволяет значительно сократить сроки верификации диагноза и продолжительность стационарного лечения.
Реализация и апробация результатов исследования.
Материалы диссертации представлены на конференции хирургов Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 2006 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии, онкологии и бронхологии», посвященной 110-летию СПбГМУ имени И.П. Павлова и 40-летию НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с плевральными выпотами неясной этиологии внедрен в практику работы 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 166 источников, из которых 94 отечественных и 72 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 25 рисунками.
Характеристика методов лечения больных канцероматозными плевритами
Пациентам с рецидивирующими канцероматозными плевритами проводились индукции плевродеза, что позволяло добиться облитерации плевральной полости и прекращения скопления в ней экссудата. Для формирования плевродеза использовали методики, описанные в зарубежной и отечественной литературе: - пункционное введение в плевральную полость блеомицина; - индукция плевродеза доксициклином через внутриплевральный дренаж; - видеоторакоскопическая холодноплазменная коагуляция париетальной плевры; - инсуфляция талька во время проведения ВТС.
Внутриплевральное введение блеомицина выполнено 15 пациентам. Методика заключалась в выполнении плевральной пункции. После максимальной эвакуации экссудата в плевральную полость вводили раствор, состоявший из 50 мл 1% раствора лидокаина и 15-30 мг блеомицина 1 раз в 3 дня. Всего, выполнялось 4-5 введений препарата. Суммарная! доза блеомицина составляла 60-150 мг (Переводчикова Н.И., 2000).
У 17 пациентов для лекарственного плевродеза использовали доксицик-лин, выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного-введения в дозе 20 мгна килограмм массы тела больного; разведенный в 20 мл 0;5% раствора лидокаина. Препарат в плевральную полость, вводили через установленный ранее дренаж при условии абсолютного аэростаза и-полного расправления легкого. Плевральную полость дренировали в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии или УЗИ. Операционное поле обрабатывали по общепринятым методикам. В месте предполагаемой пункции инфильтрировали кожу и мягкие ткани до париетальной плевры 0,5% раствором лидокаина. Анестетик в объеме 2-3 мл 1% раствора вводили также в проекции выше-и нижерасположенного межреберного нерва. Медленное нагнетание от 20 до мл 0,5% раствора вызывало анальгезию структур субплеврального пространства. После разреза кожи длиной 1-1,5 см мягкие ткани грудной стенки расслаивали зажимом до межреберного промежутка. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса с помощью зажима или троакара вводили дренажную трубку, которую фиксировали к коже узловым швом. Использовали однопросветные полихлорвиниловые дренажи с наружным диаметром от 5 до-10 мм серии ТММК.
Введение доксициклина в плевральную полость вызывало выраженный болевой синдром. Поэтому для местного обезболивания плевральную полость предварительно орошали через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wal-lach Н., 1978). Затем через дренаж медленно вводили приготовленный ех tempore раствор доксициклина, с последующей экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента, при этом стремились достичь максимального1 орошения поверхности плевры. По истечении указанного времени дренаж соединяли с аспирационной системой аппарата ОП-1, работающей с разрежением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляли не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей., полное расправление легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 50 мл в сутки.
Холодноплазменную коагуляцию Париетальной плевры с целью-достижения плевродезапроводили с использованием аппарата СРС-2000 («Soring», Германия), оснащенного 5-мм инструментом для , эндовидеохирургических вмешательств.
Основными показателями, которые характеризовали эффективность различных подходов- к лечению, были: длительность стационарного лечения; сроки прекращение накопления экссудата в плевральной полости; наличие послеоперационных осложнений и летальность; рецидивы после выписки из стационара.
Сроки наблюдения больных с целью оценки результатов лечения составляли от 2 до 26 месяцев. Контрольные обследования» проводили по единой схеме: выясняли наличие жалоб, исследовали функцию внешнего дыхания, выполняли электрокардиографию, рентгенографию (при необходимости КТ) органов грудной клетки, ультразвуковое исследование.
Роль и диагностические возможности неинвазивных инструментальных методов исследований в определении этиологии экссудативных плевритов
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, выполненное сразу после поступления больных в нашу клинику, позволило установить наличие плеврального выпота у 124 (92,5%) больных из 134; Рентгенологическая картина у 10?(7,5%).пациентов»не позволяла-однозначно утверждать о . наличии плевральной жидкости; Локализацию патологического процесса удалось установить во всех случаях.
Так канцероматозные плевриты были правосторонними в 39 (49,4%) случаев, левосторонними - в 33 (41,8%), двусторонними - в 7 (8,8%) случаев.
Плевральный выпот при неспецифических воспалительных плевритах был левосторонним в 21 (51,2%) случаях, правосторонним - в 19 (46,4%), двусторонним -у 1 (2,4%) пациента из 41. После выполнения рентгеногра фии органов грудной клетки пациентам с туберкулезным плевритом признаки накопления жидкости в плевральных полостях в 5 случаях из 14 определяли справа, слева - у 8 пациентов, с двух сторон - у 1 больного. Таким образом, для экссудативных плевритов различного генеза наиболее характерно наличие внутриплевральных изменений с одной стороны. Двусторонние плевральные поражения в этих группах встречаются значительно реже.
У 55 пациентов рентгенологически отмечалось полное затенение одной из плевральных полостей. Наиболее часто массивные плевральные выпоты наблюдались при плевритах злокачественной природы (табл. 4).
При наличии массивного плеврального выпота смещение органов средостения в сторону противоположную от него наблюдали у 53 больных. У 2 пациентов на рентгенограммах выявлен сдвиг средостения в сторону выпота. Причиной этому явилось нарушение вентиляции легкого на стороне плеврита в результате опухолевого поражения бронхов (Костюченко А.Л., 2004).
Для определения наличия внутриплевральных разграничений выполняли полипозиционную рентгеноскопию органов грудной клетки. Так в группе злокачественных экссудативных плевритов у 56 (70,9%) больных выпот был свободным, разграничения выявлены у 17 (21,5%). Еще у 6 (7,6%) внутри плевральные изменения интерпретировались как утолщение париетальной плевры.
При неспецифических воспалительных плевритах жидкость была свободной у 24(58,5%), осумкованной - у 15(36,6%) обследованных. У 2(4,9%) пациентов рентгенологически были выявлены только фибринозные плевральные наложения.
Экссудат при туберкулезных плевритах был свободным в 9 случаях, с разграничениями - у 3 больных. В 2 исследованиях определялись лишь внут-риплевральные напластования.
При наличии плевральной жидкости диагностика патологических изменений в легких была затруднительна. Поэтому, после выполнения плевральной пункции и максимально возможного удаления экссудата, выполняли повторное рентгенологическое исследование. В результате чего патология в легких выявлена у 56 (41,8%) больных, не определялась — у 78 (58,2%) (табл. 5).
В большинстве случаев - 52 (92,8)% - рентгенологические изменения в легком находили на стороне плеврита, у 3 (5,4%) с двух сторон, у 1 (1,9%) пациента - только на противоположной. У 27 (48,2%) больных патология в легких локализовалась в нижних долях, реже в верхних - у 11 (19,6%) и средней - 12 (21,4%). Тотальное поражение легкого, обусловленное инфильтрацией паренхимы или диссеминацией процесса, определялось в 6 (10,7%) случаях.
Спиральную КТ выполнили. 48 пациентам с экссудативными плевритами. Исследование проводили после максимально возможного удаления экссудата из плевральной полости.
На компьютерных томограммах жидкость в плевральной полости имеет низкие значения плотности, обычно в пределах +10...+20HU. Листки плевры, наоборот, обладают большей плотность и отчетливо определяются на поперечных срезах. Это позволяет провести оценку состояния плевры, выявить наличие патологических образований.
У 34 больных канцероматозными плевритами в 2 случаях патологических изменений в плевральной полости не выявили. У 17 больных удалось диагностирование только наличие центрального рака легкого, ноиоценить, распространенность опухолевого процесса по бронхам и трахее, степень вовлечения структур средостения, миокарда, пищевода, крупных сосудов лимфатических узлов. Обнаружение гетерогенных образований с неровным бугристыми краями у 6 пациентов позволило заподозрить- периферический рак легкого. При периферическом раке выявляли «дорожку» к корню легкого (линфангит).
Сравнительная оценка эффективности различных лекарственных препаратов при проведении плевродеза в эксперименте
Задачей экспериментального исследования явилось изучение макроскопических и микроскопических изменений в плевральной полости после введения препаратов для химической индукции плевродеза. Для исследования были выбраны блеомицин, доксициклин и тальк. Выбор этих веществ был определен как широким использованием, так и существующими разногласиями о их эффективности в литературных источниках при применении с целью формирования плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы.
Препараты вводили в плевральную полость 15 собакам, по 5 собак на каждый препарат. Изучение эффективности плевродеза проводили на 10 сутки, после выведения животного из опыта.
В ходе ежедневного наблюдения за экспериментальными животными значимых различий в их поведении, двигательной активности, внешнем виде и поедаемости корма выявлено не было.
Анализ результатов макро- и микроскопического исследования плевральной полости и препаратов мест сращения легкого и париетальной плевры показал следующее.
В группе собак, которым внутриплеврально вводили блеомицин, единичные спайки в плевральной полости сформировались у 2 животных. У 1 собаки изменений в плевральных полостях не было выявлено. В двух случаях образовались ограниченные плотные выражение сращения легкого и париетальной плевры.
В серии опытов с доксициклином формирование плевродеза отмечалось у 3 животных. У 2 собак определялись рыхлые плевральные спайки.
Введение талька у 2 собак привело к формированию множественных рыхлых спаек, а у 3 к сращению висцерального и париетального листков плевры практически на всем протяжении, то есть к облитерации плевральной полости.
После введения талька микроскопическое исследование полученных гистологических препаратов показало наличие выраженного спаечного процесса, характеризующегося развитием соединительнотканных сращений и признаков незначительного воспаления висцеральной и париетальной плевры (рис.20).
Рисунок 20. Воспалительные изменения висцерального и париетального листков плевры и наличие соединительнотканных сращений, вызванные введением талька в плевральную полость. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хЮО.
Изучение гистологических препаратов после введения доксициклина и блеомицина значимых различий между ними не выявило. В этих группах формирование плевродеза происходит так же путем образования соединительнотканных сращений на фоне воспалительных гранулематозных изменений листков плевры (Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989).
По сравнению с результатами применения талька, через 10 суток после введения доксициклина и блеомицина определяются более выраженные признаки воспаления, характеризующиеся периваскулярнои воспалительной инфильтрацией, большей отечной реакцией, реактивным воспалением не только плевральных листков, но и ткани легкого (рис. 21) -внутриплевральное применение талька, блеомицина, доксициклина с целью индукции плевродеза у экспериментальных животных безопасно, не вызывает токсических реакций и системных нарушений. инсуфляция талька в плевральную полость с целью формирования плевродеза более эффективна по сравнению с внутриплевральным введением блеомицина и доксициклина;
Выводы экспериментального исследования послужили основанием к проведению клинического исследования эффективности способов индукции плевродеза при лечении канцероматозных экссудативных плевритов.
В клиническое исследование включены 98 пациентов, которым проводили лечебные манипуляции при канцероматозных экссудативных плевритах. Вторичные метастатические поражения плевры являлись причиной плеврального выпота у большинства пациентов - 82 (83,7%) случая. Злокачественная мезотелиома плевры диагностирована у 16 (16,3%) больных (таблица 13).
Эффективностьвнутриплевральных введений блеомицина в лечении больных рецидивирующими канцероматозными плевритами
У 14 больных видеоторакоскопические операции проводили под общей анестезией, раздельной интубацией бронхов с однолегочной ИВЛ. Обязательным считали соблюдение принципов трехуровневого обезболивания (Шанин Ю.Н., 2003), сочетая сильную центральную анальгезию с местным обезболиванием раствором лидокаина. Перед введением троакаров послойно инфильтрировали ткани до париетальной плевры 0,33% раствором этого анестетика.
В результате отсутствия значительной хирургической травмы, комплексного применения анестезиологических препаратов, во всех случаях мы отмечали нейровегетативную стабильность во время проведения видеоторакоскопических оперативных вмешательств.
Положение на операционном столе было стандартным у всех больных: пациента укладывали на «здоровый бок», под который клали поперек валик, руку отводили и фиксировали к дуге. Для улучшения обзора и освобождения операционного поля от крови и ирригационной жидкости использовали ротацию операционного стола. К недостаткам такого положения можно отнести компрессию здорового легкого валиком (рис. 23) (Гладышев Д.В., 2004).
С помощью зажима Бильрота расслаивали мышцы, фасции и париетальную плевру. Для исключения наличия массивных сращений и предупреждения ятрогенного повреждения легкого проводили ревизию места постановки торакоскопа паль-паторно. Через это отверстие в грудной стенке в плевральную полость помещали троакар диаметром 10 мм. Через него вводили торакоскоп, проводили осмотр плевральной полости. Выбирали оптимальные места введения манипуляционных троакаров для эндоскопических инструментов.
После рассечения скальпелем кожи грудной стенки под контролем изображения на мониторе в соответствующие межреберные промежутки вводили один или два 5- или 10-мм троакара. С помощью эндоскопических диссекторов освобождали легочную ткань от свежих сращений. При спаечном процессе у 5 больных использовали диатермокоагу-ляционные крючки и ножницы. Ревизию органов грудной полости выполняли по секторам обзора. Для улучшения ревизии применяли- смещение легкого с помощью эндоскопического ретрактора или зажима.
Плевродез формировали холодноплазменной коагуляцией париетальной плевры в проекции ребер и в зоне локализации опухолевых образований (рис. 24).
Через троакарные отверстия устанавливали два.дренажа к. верхушке легкого и в ребернодиафрагмальный синус. Эвакуировали жидкость,и-воздух, убеждались в отсутствии инородных тел в плевральной полости, надежности аэрогемостаза и расправлении легкого. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 50±13 минут.
Все больные, перенесшие видеоторакоскопические вмешательства, были экстубированы в операционной после восстановления сознания и самостоятельного дыхания. После экстубации пациенты находились в отделении интенсивной терапии около одних суток.
Послеоперационный мониторинг предполагал непрерывный анализ ЭКГ, состояния сознания, непрерывное измерение частоты пульса, АД, ЧДД и контроль функционирования плевральных дренажей. Послеоперационное лечение включало в себя мероприятия, направленные на полное расправление легкого, купирование болевого синдрома, нормализацию газообмена и гемодинамики, профилактику инфекционных осложнений. Антибактериальные препараты (как правило, цефалоспори-ны III поколения) вводили за 2 часа до операции и в течение ближайших суток.
В 4 (28,5%) случаях возникло интраоперационное внутриплевраль-ное кровотечение, для остановки которого использовали прикладывание раствора капрофера, наложение лигатур и эндоклипс на сосуды. Объем кровопотери во всех случаях не превышал 400 мл.
Послеоперационная боль у 11 (78,5%) пациентов, после термического плевродеза, была незначительна и определялась в области дрена жей и разрезов в местах введения троакаров. Для ее купирования применяли ненаркотические анальгетики. В 3 (21,5%) случаях послеоперационный болевой синдром расценивался как значительный (по ШВО -4 балла). Эти пациенты получали наркотические анальгетики на протяжении 2-3 суток. После операции гипертермия наблюдалась у 3 (21,1%) больных на протяжении от 3 до 5 суток.
Снижение экссудации у 10 (71,4%) больных отмечено на 2-3-и сутки после проведения плевродеза. В 4 (28,8%) случаях снижение темпов экссудации наступило на 4 и 5-е сутки. В послеоперационном периоде формирование ограниченных полостей наблюдалось у 2 (14,3%) больных, что потребовало дополнительного проведения плевральных пункций. Средняя продолжительность дренирования составила 4,6±1,4 (от 4 до 7) суток, средняя продолжительность послеоперационной госпитализации - 8,6±2,1 (от 5 до 14) дня.
В длительные сроки (от 3 до 21 месяцев) наблюдали 12 (85,7%) пациентов этой группы. Отсутствие признаков гидроторакса отмечено у 6 (50%) больных, частичная ремиссия - у 4 (33,3%) человек. Через 2 месяца рецидив плеврита выявлен у 2 (16,7%) пациентов.
