Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 10
1.2. Диагностика пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии 14
1.3. Моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 22
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинического материала 27
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методика рентгенологического обследования на основе применения рентгендиагностической капсулы 35
Глава 3. Диагностика пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии ...40
3.1. Клинические особенности течения пилоробульбостенозов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 40
3.2. Инструментальная диагностика язвенных пилоробульбостенозов
3.2.1. Рентгенологическое исследование , 42
3.2.2. Эндоскопическое исследование „„„ 52
3.2.3. Морфологическое исследование ,„„ 55
3.2.4. Ацидометрия и исследование моторно-двигательной функции пищеварительного тракта 58
Глава 4. Комплексная оценка результатов хирургического лечения пилородуоденальных стенозов 61
4.1. Состояние пилородуоденального перехода в раннем послеоперационном периоде 61
4.2. Состояние пилородуоденального перехода в отдаленные сроки после хирургического вмешательства 74
4.3. Обоснование целесообразности рентгенологического исследования с применением капсулы для выбора метода лечения больных с ПДС 75
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
- Методика рентгенологического обследования на основе применения рентгендиагностической капсулы
- Морфологическое исследование
- Состояние пилородуоденального перехода в отдаленные сроки после хирургического вмешательства
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Язвенная болезнь (ЯБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов (Яицкий Н.А., 2002, Оноприев В.И. 2004, Тимербулатов В.М. и соавт. 2006, Freston J.W., 2000, ICreissler-Haag D et al., 2002). Это позволяет отнести проблемы лечения осложненных форм заболевания к социально приоритетным.
Несмотря на использование современных противоязвенных препаратов, частота осложнений язвенной болезни не снижается на протяжении десятилетий. Зажившие язвы рецидивируют у 60 - 90% пациентов, а у 50 - 60 % развиваются такие осложнения, как пенетрация и стеноз (Мартов Ю. Б. с соавт, 2001; Кузин М.И., 2001; Гребенев А.Л.,1999; Майоров В.М. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 2005; Борисов А.Е., 2002; Шептулин А.А., 2000; Сацукевич В.Н., 1999; Петров В.П.с соавт., 1997; Swain G.P.,2000; Jenrins S.A, 1997).
Значительная часть пациентов с осложненным течением ЯБЖ нуждается в оперативном лечении (Луцевич Э.В.с соавт., 2003; 1999; Johson A.G.,1990).
К сожалению, для многих остается еще нерешенным вопрос выбора метода хирургического лечения осложненной ЯБ ДНК, в том числе осложненной стенозом, оказывающего существенное влияние на послеоперационные результаты. (Ситников В.А., Стяжкина С.Н., 2003; Майстренко Н.А., 2000; Курыгин А.А., 1999; W. Schwelzer, Blunshi Th., Gertsh Ph., 1990). По сводной статистике, в отдаленные сроки после резекции желудка у 12-15%о больных развиваются функциональные нарушения, обусловленные затруднением опорожнения ДНК и рефлюксом дуоденального содержимого в культю желудка. Подобные результаты являются следствием недиагностированных изменений, тех или иных моторно-эвакуаторных
5 нарушений. Достижения современной диагностики язвенной болезни желудка
позволяют значительно уменьшить, а иногда предотвратить возможные
осложнения, возникающие как в раннем, так и в позднем послеоперационном
периоде (Жерлов Г.К., 2005; Глушков С.А., 2003; Рухляда Н.В., 2002; Селиванов
В.И., 1997; Bell G. J., Wallce J.T., 1997).
Несмотря на успехи эндоскопии, по-прежнему ведущая роль в
диагностике пилородуоденальных язвенных стенозов отводится
рентгенологическому исследованию, поскольку выраженное сужение и
деформация пилородуоденального канала затрудняет проведение эндоскопа
(Луцевич Э.В., 1999). На современном этапе развития желудочной хирургии
лучевая диагностика играет существенную роль в определении функциональной
патологии непосредственно в пораженном органе как в дооперационном, так и
послеоперационном периодах (Яицкий Н.А.,2002, Жерлов Г. К. с соавт., 2003).
Разработка и внедрение в практику рентгенологических диагностических
специфических критериев позволяет атравматично и в ранние
послеоперационные сроки выявлять патологию желудка (Лемешко З.А.,1997,
Пиманов С.И.,2000). Данные некоторых авторов, которые использовали
рентгенологический мониторинг при язвенной болезни желудка для выявления
моторно-эвакуаторных нарушений и пилоробульбостеноза, были получены при
использовании или большого объема рентгенконтрастной жидкости или
различного, иногда недоступного в экспресс - диагностике состава
содержимого, что затрудняет диагностику в раннем послеоперационном
периоде у больных после резекции желудка (Н.А.Майстренко 2000; A. Berstad et
al., 1996). Сведения, касающиеся функциональных аспектов
рентгенологического исследования, частоты дуоденогастрального рефлюкса
при язвенной болезни и после резекций, весьма противоречивы (Соколов
С.А.,2000; Яушев В.Н., 1999; Graham D.Y., Osato M.S., 2000).
Традиционная методика рентгенологического исследования не
вполне удовлетворяет клиницистов из-за отсутствия четких критериев определения морфо-функциональных изменений пилородуоденального сегмента. Необходима разработка новых, более эффективных методик рентгенологического исследования, направленных на распознавание природы изменений пилородуоденальной зоны. ( Волнянский В.В., Гуцу В.М., 1984).
Таким образом, высокая частота данной патологии, недостаточная результативность применяемых методов обследования и необходимость повышения их информативности с конечной целью улучшения результатов лечения и определяет актуальность проведенного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом на основе использования рентгенологического обследования и динамического мониторинга.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
Провести ретроспективный анализ результатов обследования больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилоростенозом для оценки диагностической информативности методов обследования.
Разработать методику рентгенологического обследования больных пилородуоденальным стенозом на основе применения рентгенодиагностической капсулы.
Провести сравнительную оценку эффективности стандартного комплекса диагностических мероприятий у больных пилоростенозом язвенной этиологии и при использовании разработанной методики.
4. С помощью рентгенологического мониторинга определить
моторно-эвакуаторные нарушения и дуоденогастральный рефлюкс после различных видов резекций желудка в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Провести сравнительную оценку результатов различных методов резекции желудка больных с осложненным течением ЯБ с учетом выявленных моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде.
Разработать рациональный комплекс методов обследования больных ПДС язвенной этиологии с детализацией алгоритмов, показаний к применению различных методов медицинской визуализации и оценки результатов внедрения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Проведен комплексный научный анализ эффективности современных методов диагностики с применением рентгенологических и эндоскопических исследований у больных ПДС язвенной этиологии. Разработаны новые способы диагностики пилородуоденального стеноза и хронической дуоденальной непроходимости (Патент РФ на изобретение № 39247), предложен функциональный мониторинг моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в здоровом желудке и при осложненном течении язвенной болезни в до и после операционном периодах при различных видах резекций желудка.
Разработана диагностическая тактика, основанная на совокупной оценке диагностической информации, получаемой разными методами обследования. Впервые научно обоснован и предложен диагностический алгоритм применения методов медицинской визуализации при диагностике ПДС язвенной этиологии с использованием разработанной методики рентгенодиагностики.
8
Предложенный мониторинг позволяет улучшить результаты
оперативного лечения при своевременном и объективном выявлении
нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной
кишки при осложненной язвенной болезни желудка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании большого клинического материала было изучено дооперационное состояние пилородуоденальной зоны у больных ЯБДПК, а также ранний и поздний послеоперационный период, после хирургических вмешательств по поводу ПДЯ.
Впервые разработана и на большом клиническом материале апробирована новая методика рентгенологического обследования данного контингента пациентов на основе применения рентгенодиагностической капсулы. Показано, что применение компьютерной томографии в комплексе обследования больных до операции позволяет уточнить показания к различным видам оперативных вмешательств, что существенно улучшает результаты диагностического поиска.
С использованием современных инструментальных методов исследования показано, что применение предложенного диагностического комплекса позволяет прогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периода.
Установлена целесообразность и высокая эффективность рентгенологического контроля результатов хирургического лечения ПДС язвенной этиологии с использованием компьютерной томографии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Рентгенологическое обследование пациентов с ПДС на основе с применением рентгенодиагностической капсулы и компьютерной томографии является высокоэффективным и надежным методом, позволяющим судить о
степени поражения пилородуоденальнои зоны, конкретезировать показания к операции и объективно оценивать результаты хирургического лечения. 2. Предложенные диагностические критерии ПДС позволяют улучшить результаты диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» - Ростов-на Дону 2006, на заседаниях республиканского общества хирургов в 2007г.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Методы диагностики пилородуоденального стеноза с помощью ультразвукового и трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга у больных с осложненным течением ЯБДПК внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 21 г. Уфы, Клиники БГМУ. Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, хирургических болезней и новых технологий, рентгенологии Башкирского государственного медицинского университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Из них 4 в центральной печати, в местной — 3 работы. По результатам исследования получен патент на изобретения РФ: №39247 «Способ диагностики пилоростенозов».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждение
10
результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы. Общий объем работы составил 122 страницы
машинописного текста, 11 таблиц, 11 рисунков. Указатель литературы содержит
166 работ, из них 53 иностранных авторов.
Моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Прошло почти полтора века со времени первых резекций желудка, произведенных Бильротом по поводу рака и Ридигером при язвенной болезни. Это время было насыщено экспериментальными и клиническими изысканиями наиболее эффективного способа хирургического лечения органических поражений желудка. Однако, ряд авторов (21,89,139,142) нередко наблюдают серьезные эвакуаторные расстройства, возникающие после резекции желудка и требующие соответствующих комплексных мероприятий, а порой и повторного оперативного вмешательства.
Нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка являются одним из наиболее частых осложнений резекции желудка. По данным И.В. Денисова (1993) значительную долю среди инвалидов страны составляют больные, перенесшие резекцию желудка. Из них около 30% страдают моторно-эвакуаторными расстройствами (35).
В литературе описывают это осложнение под разными названиями: «атония», «порочный круг», «перигастроэнтероанастомозит» и.т.д. Степень выраженности этого осложнения не всегда удается выявить, а потому и трудно определить, как часто в действительности оно встречается (28,33,127). Что касается механизма послеоперационных моторно эвакуаторных нарушений, то в литературе по этому вопросу имеются разные точки зрения. Большинство авторов считают, что в первые дни после операции на желудке развивается воспаление и отек в области анастомоза, резко нарушается перистальтика культи, в результате чего происходит задержка эвакуации даже жидкости. При этом определенную роль играют рефлекторные влияния со стороны места операции, обуславливающие возникновение атонии мускулатуры и тормозящие перистальтику культи желудка "Непроходимость анастомоза зависит от его отека, который встречается в той или иной степени у 100 % больных", - пишет в своей диссертации А. И. Карпенко. Не резко выраженный отек анастомоза этот автор считает нормальным явлением после резекции желудка и о патологическом характере эвакуации говорит, когда задержка содержимого становится длительной (46).
О.Т. Черненко (2006), основное значение в патогенезе послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств придает спазму, парезу и параличу мускулатуры желудка вследствие пересечения ветвей блуждающих нервов и солнечного сплетения во время операции. Значительная роль в возникновении анастомозитов отводится также аллергической реакции тканей на шовный материал, в частности на кетгут, используемый для формирования соустий, при этом не исключается значение инфекции (107).
По эндоскопической картине различают: 1) катаральные; 2) инфильтративно-отечные; 3) эрозивно-язвенные формы анастомозитов (75,156).
Нарушения опорожнения желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса, как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильтрат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содержимого. Воспалительный процесс в области анастомоза является наиболее частой причиной стойких нарушений эвакуаторной функции культи желудка. Отек тканей в области анастомоза на 2-3 день после операции развивается почти всегда в ответ на травму, как проявление фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и нарушением секреции ведет к резкому нарушению эвакуации, застою содержимого, которые наблюдаются от 3 до 5 дней. С уменьшением отека, восстановлением тонуса культи застой разрешается. При распространении отека на мышечную и серозную оболочку анастомозируемых органов развивается анастомозит. Кроме того, нарушения эвакуации могут быть вызваны внутренним ущемлением и кишечно желудочной инвагинацией - встречаются они намного реже и обусловлены изменившимися анатомическими взаимоотношениями, вызванными операцией, а так же ошибками оперативной техники - эти осложнения требуют экстренного оперативного лечения (20,39,109,113,151) . Отмечая роль оперативной техники в возникновении анастомозитов, нельзя не признать важность и ряда других факторов: нарушения электролитного баланса, гипопротеинемии, наличия спаек, инфекции и др (37,85,93,135,146). По мнению A.J. Smout (1992), в развитии анастомозита участвует несколько причин: инфицирование нитей шва, гастрит. Ряд авторов справедливо указывают на появление в желудке уже в первые часы после операции патогенной флоры, усугубляющей воспалительный процесс в области анастомоза (156). N.J. Lygidakis (1994) считает, что причиной образования воспалительного инфильтрата в области анастомоза является инфицирование линии желудочно-кишечных швов во время операции или последующее проникание микроорганизмов через линию швов анастомоза, из культи двенадцатиперстной кишки (142). Причины анастомозитов усматривают в применении раздавливающих зажимов, несовершенстве техники наложения шва, нахождение в стенках органа грубого шовного материала и его аллергические свойства (72,128).
Методика рентгенологического обследования на основе применения рентгендиагностической капсулы
Рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта по классической стандартной методике проводили на аппаратах РУМ - 20, Eraerix, Emerix Tel. При полипозиционном исследовании исследовались глотка, пищевод, пищеводно-желудочный переход, функция кардии. Как правило незначительные по размерам морфологические нарушения при этом (особенно это касается антрального и препилорического отделов желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки) бывают не видны при просвечивании или их можно только заподозрить. В подобных случаях прицельная рентгенография имеет неизмеримо большее значение, чем рентгеноскопия. При этом особенную ценность приобретает элемент повторяемости в скиалогической картине ряда снимков одной и той же области.
Рентгенологическое суждение об общей тонической функции желудка базируется на комплексе рентгенологических признаков. К их числу относятся следующие основные симптомы:
1. Степень охвата желудочного содержимого стенками желудка (перистола желудка).
2. Форма и размеры желудочного пузыря.
3. Форма и размеры желудка в целом.
4. Величина angulus ventriculi (острый угол при гипо- и ортотоническом желудке и тупой - при гипертоническом).
5. Расположение нижнего полюса желудка. При этом учитывается также локализация привратникового канала. Так, нормальное положение привратника и низкое стояние каудального отдела желудка свидетельствуют о пониженном тонусе последнего. 6. Соотношение между поперечниками тела желудка и выходного отдела его. При нормальном тонусе бариевая взвесь более или менее равномерно заполняет нижние и верхние отделы желудка, так что поперечники этих частей приблизительно одинаковы. При повышенном тонусе поперечник тела желудка больше поперечника антральной или препилорической части. При гипотонии наблюдается обратная картина Верхнюю границу нормотоничного желудка и нижнюю гипертоничного, равно как и верхнюю границу желудка с пониженным тонусом, различить трудно.
7. Развертывание, или расправление, желудка.
8. Изменение уровня расположения каудального полюса желудка при опорожнении его (При опорожнении гипотоничного желудка нижний полюс остается на том же уровне или даже опускается; при нормотонии или гипертонии нижний полюс желудка, напротив, перемещается краниально). При изучении перистальтики рентгенологическим методом обращали внимание на глубину и симметричность перистальтических сокращений, их ритм, скорость, наличие аперистальтической зоны. Под ритмом перистальтики понимается отрезок времени, отделяющий одну перистальтическую волну от другой. В норме ритм составляет 20-22с. Оценка функции привратника производилась и по косвенному признаку - переходу бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку: привратник в норме раскрывается тотчас же после приема первых глотков бариевой взвеси или спустя первые 5 мин. Рентгенологическое изучение двенадцатиперстной кишки производится в различные периоды исследования желудка. Если привратник открывается с самого начала, то исследование луковицы двенадцатиперстной кишки осуществляется тотчас же после изучения макро- и микрорельефа слизистой желудка. В тех случаях, когда привратник в первые минуты закрыт, к исследованию двенадцатиперстной кишки приступают после тугого заполнения желудка. Кроме того, нами использовалась методика первичного двойного контрастирования желудка с назначение перед исследованием холинолитических средств. В качестве холинолитических средств больные принимали сублингвально 1-2 таблетки аэрона или инъецировали подкожно - 1 мл 0,1% раствора атропина. Препараты вводили за 10-20 мин до начала исследования. Холинолитические лекарственные вещества понижают секрецию, тонус и двигательную активность желудка, замедляют эвакуацию, особенно при явлениях воспаления, дают рентгенологу возможность более тщательно и досконально провести обследование. Однако при рентгеноскопии пассаж жидкой массы бария сульфата при 1 и 2 степенях стеноза не нарушен. Таким образом происходит гипердиагностика субкомпенсированных и компенсированных пилоростенозов. Способ фиброгастродуоденоскопического исследования для диагностики пилоростенозов в настоящее время относится к общедоступным методам. Однако при обострении язвенной болезни из-за воспалительного отека привратника затрудняется проведение эндоскопа и зачастую происходит гипердиагностика пилоростенозов. Нами разработан способ для повышения точности диагностики пилоростеноза (Патент РФ на изобретение №2004139247 от 27.12.04 «СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПИЛОРОСТЕНОЗА»). Указанный технический результат достигается тем, что больному вводят желатино — бариевую капсулу выполненную в форме сферы, диаметром 10 мм, соответствующим просвету пилорического сфинктера в норме и при задержке сферы диагностируют пилоростеноз. Все компоненты, входящие в состав средства разрешены для медицинского применения. Получают рентгеноконтрастное средство следующим образом. Предварительно готовят раствор желатина. Готовые ядра загружают в дражировочный котел с принудительной подачей теплого воздуха для подсушивания в ходе технологического процесса. Приводят в движение дражировочный котел, скорость вращения - 40 об/мин., угол наклона 0-90 град. На ядра накатывают слой мелкодисперсного порошка бария сульфата и периодически подсушивают потоком теплого воздуха. Накатку сфер проводят до диаметра сферы 5 мм. Далее после 3-4 разового покрытия раствором желатина на них накатывают слой мелкодисперсного порошка бария сульфата с последующим подсушиванием до 10 мм. Затем их высушивают в течение одного часа при комнатной температуре. Полученное рентгеноконтрастное диагностическое средство представляет собой сферу правильной шарообразной формы, диаметром 10 мм, с гладкой и ровной поверхностью однородного белого цвета.
Морфологическое исследование
Для оценки состояния слизистой желудка при ЯБДК ее защитных и язвообразующих факторов, нами проведено морфологическое исследование биоптатов: для обнаружения HP пользовались гистологическим методом. Степень бактериальной обсемененности определяли по числу бактерий в поле зрения: 0 - бактерии в биоптате отсутствуют, I - слабая степень (до 20 бактерий в поле зрения), II - умеренная степень (до 50 бактерий в поле зрения), III -выраженная степень (более 50 бактерий в поле зрения). Полуколичественной оценке подвергались изменения, которые важны для выражения тяжести гастрита. К таким изменениям мы отнесли воспаление, атрофию, активность, кишечную метаплазию и обсеменение HP. 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - слабое проявление, 2 балла - умеренное проявление, 3 балла - сильное проявление признака. В итоге по каждому признаку вычисляли среднее значение (Рис.6, 7, таблица 7). Установлено, что толщина слизистой оболочки желудка была больше в теле желудка (1104,7+47,2мкм), чем в антральном отделе(1015±45,4 мкм). Количество межэпителиальных лимфоцитов в теле желудка в 2 раза меньше (5,85±0,55%), чем в пилороантральном отделе (11,97±1,94%), в то же время глубина желудочных ямок больше в антральном отделе (253,8±14,9мкм), чем в теле желудка (197,6±12,4мкм). Высота эпителия в теле желудка (20,4+1,ОЗмкм), обсемененность HP (0,9±0,2) и плотность воспалительного инфильтрата (14,86±1,3%), существенно не отличались от таковых в антральном отделе (соответственно 21,5±1,9мкм, 1,0+0,2 и 15,43+1,35%). Объем желез в теле желудка (0,65+0,03) был в два раза больше, чем в антральном отделе (0,3+0,03).
На основании полученных данных, можно считать, что при хроническом гастрите типа В наиболее выражены изменения в антральном отделе, которые заключаются в повышении активности воспалительного процесса, в более выраженной атрофии, кишечной метаплазии на фоне увеличения обсемененности HP по сравнению со слизистой тела желудка. По нашему мнению, изучение степени бактериальной обсемененности, морфологических изменений в строме слизистой, состояние физиологической резистентности покровного эпителия гастродуоденальной зоны у больных с дуоденальной имеющих пилорический хеликобактериоз, открывает перспективы для понимания роли HP в патогенезе ЯБДК и позволит уточнить характер влияния бактериальной инвазии на результаты лечения. Данные полученные в результате проведенных исследований неопровержимо свидетельствуют о неоднородности реакции слизистой оболочки желудка на инвазию хеликобактер пилори и о необходимости дальнейших работ в области взаимоотношения микробиоценоза с макроорганизмом.
Диагноз ЯБДПК подтверждался с помощью внутрижелудочной рН метрии, которую проводили с помощью двухэлектродных рН-зондов и отечественного ацидогастрометра АГМ-10-01М по традиционной методике .Исследовался характер желудочной кислотности у 304 больных с ЯБДК у 26 здоровых пациентов. Внутрижелудочная рН в кислотопродуцирующем отделе у больных(1,3+0,2 и 1,1±0,2 ед.) ниже, в сравнении со здоровыми людьми на 23,6% (базальную фазу) и 21,5% (в стимулированную фазу) секреции. (Табл.8). Показатели рН в антральном отделе свидетельствовали о глубоких нарушениях ощелачивающей функции у больных ЯБДК, в отличии от пациентов контрольной группы. У больных с,ЯБДК выявляются высокие показатели желудочной кислотности как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции, что безусловно является важнейшим этиопатогенетическим фактором определяющим агрессивное течение ЯБДК.
У 69 больных ГДЯ нами для измерения моторной функции желудка был применен электрогастротрафический (ЭГГ) метод, путем накожного отведения желудочных биопотенциалов с помощью аппарата ЭГС-4 "М". При анализе данных ЭГГ определяли частоту перистальтических колебаний в 1 минуту, их ритм, а также средний, максимальный и минимальный биопотенциалы с учетом их разницы, что в свою очередь позволило судить о сократительной способности стенки желудка. Выделяли следующие типы моторики желудка:
- нормокинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал 0,2-0,3 мв и частотой от 2,8 до 3,0 колебаний в 1 минуту;
- гиперкинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал выше 0,4-0,5 мв и ритм колебаний 3,1-3,5 в 1 минуту;
Состояние пилородуоденального перехода в отдаленные сроки после хирургического вмешательства
Все больные подвергались клиническому исследованию. Оно включало сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки, рентгеноскопическое исследование ЖКТ, фиброэзофагогастродуоденоскопию, патогистологическое исследование биоптатов операционного материала, лабораторные анализы крови, биохимические анализы крови включающие общий белок, коагулограмму с учетом свертывания крови по Ли-Уайт, фибринолиз, толерантность крови к гепарину, рассматривая плазменное звено гемостаза сосудисто тромбоцитарное, продукты коагуляции, содержание антикоагулянтов (Ат-1П, протеины C,S),
При сборе анамнеза особое внимание уделял ось длительности заболевания и желудочному анамнезу - боли после еды, тяжесть в эпигастральной области, рвоту, потерю в массе.
Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась гибким эн дофиброгастроскопом AF - Q 10 «Olympus» d = 9,8/2,8, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Эндоскопическое исследование выявляло язвенный дефект, обеспечивало контроль за его рубцеванием, а при необходимости гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, позволяло оценить изменения слизистой оболочки эзофагогастродуоденального отдела пищеварительного тракта. Диагноз подтверждался на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. При обнаружении визуальных изменений в слизистой оболочке (особенно желудка), прежде чем отнести их к соответствующей нозологии, проводили дифференциальную диагностику с помощью морфологических исследований биоптата.
Гистологическому исследованию подвергались резецированные во время операции сегменты желудка и двенадцатиперстной кишки. Забор материала осуществлялся из наиболее измененных участков. Кусочки фиксировались в 10% - нейтральном формалине и по традиционной методике заливались в парафин. Срезы толщиной 7 мкм окрашивались гематоксилином - тироэозином, пикрофуксином по Ван - Гизону на выявление соединительной ткани, по Маллори для изучения волокон каркаса измененной ткани, импрегнировались азотнокислым серебром по Жухину.
В контрольной группе на основании проведенной фибро-гастродуоденоскопии у 155 (100%) больных и рентгеноскопии ЖКТ у 133 (85,8%) больных по стандартной методике компенсированный пилоростеноз был выставлен 57 (36, 8%) больным, субкомпенсированный - 90 (58,1%), декомпенсированный - 8 (5,1%).
Из них оперировано 97 больных (62,5%), консервативное лечение 58 больных (37,4%).
Гистологическому исследованию подвергались резецированные во время операции сегменты желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ результатов гистологического исследования позволил разделить всех оперированных больных на 4 группы по результатам послеоперационной биопсии:
1 группа: абсолютные показания - 22 (22,7%) пациента - во всех случаях гистологически и цитологически подтверждено наличие язвы. 2 группа: 29 (29,9%) больных - основными интраоперационными находками явились хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
3 группа - 24 (24,7%) больных - хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. В этой группе определялись признаки хронического дуоденита в стадии обострения.
4 группа - гистологически у 22 больных (22,6%) изменения, соответствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаружены не были. В этой группе определялись признаки хронического дуоденита в стадии обострения.
Во всех группах учитывался язвенный анамнез, который в 1 и во 2 группах составил более 5 лет у 40 % больных.
Основную группу составили 149 (49%) больных, из них оперировано 47 больных (31,5%), у всех больных язвенный анамнез более 5 лет.
На основании проведенной фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии ЖКТ с использованием желатино-бариевой капсулы всем больным, компенсированный пилоростеноз был выставлен 55 (36,9%) больным, субкомпенсированный - 86 (57,7%), декомпенсированный - 8 (5,4%).
В биоптате со дна и краев язвы находят детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток с расположенными под ними некротизированными коллагеновыми волокнами. В периульцерозной зоне в активной фазе язвенного процесса имеется картина острого воспаления с отеком и значительным кровенаполнением сосудов. В составе инфильтрата преобладают нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, в значительном количестве встречаются лимфоциты, плазматические и тучные клетки. Отмечается пролиферация гистиоцитов и фибробластов. В стенках сосудов, расположенных вблизи язвы, обнаруживаются явления мукоидного отека и фибриноидного некроза. В слизистой оболочке вокруг хронических язв определяются атрофия желез, разрастание соединительной ткани, особенно в краях и на дне язвенного дефекта, продуктивный эндоваскулит и очаги метаплазии. Нервные волокна и ганглиозные клетки претерпевают дистрофические изменения и распад.
В краях хронической активной язвы всегда имеются не только глубокие атрофические изменения, сопровождающиеся перестройкой слизистой оболочки, но и клетки, несвойственные нормальной слизистой оболочке. Морфологические признаки атрофического гастрита, фрагменты соединительнотканных волокон в дне или краях язвы в сочетании с явлениями кишечной метаплазии в периульцерозной зоне свидетельствовали о хроническом язвенном процессе, что согласуется с данными литературы (Разумов М. И., 1966; Струков А. И. и др., 1966; Логинов А. С. и др., 1981, и др.)
Постязвенный рубец характеризовался появлением на месте бывшей язвы более гиперемированного участка слизистой оболочки со звездчатым или линейным втяжением стенки. Очень редко заживление хронической язвы не сопровождается деформацией слизистой оболочки. Как правило, рубцевание хронической язвы приводило к видимому нарушению рельефа слизистой оболочки - деформациям, рубцам, сужениям, которые легко обнаруживались.
