Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром плеврального выпота (СПВ) является проявлением более чем 80 различных заболеваний (Соколов В А, 1998) По данным литературы частота экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,8%, а у пациентов специализированных хирургических стационаров этот показатель достигает 10% (Цепаев Г Н, 1999, Лотов АН и соавт, 2000) Диагностика и лечение плевральных выпотов является актуальной проблемой пульмонологии и торакальной хирургии
Существуют серьезные трудности дифференциальной диагностики причин экссудативных плевритов (Алиев М А и соавт, 1988, Соколов В А, 1998) Это обусловлено сложностями выявления плевральной жидкости на ранних стадиях и отсутствием патогномоничных признаков состава плевральной жидкости при различных заболеваниях При наличии плеврального выпота клинические, лабораторные, рентгенологические данные зачастую неспецифичны (Соколов В А, 1998, Добровольский С Р, Белостоцкий А В 2002)
Морфологическая верификация диагноза является единственным способом, позволяющим достоверно установить причину накопления жидкости в плевральной полости Именно поэтому, дифференциальная диагностика плевритов невозможна без применения инвазивных методов плевральной пункции, трансі оракальной пункционной биопсии париетальной плевры
В настоящее время для выявления причин плевральных выпотов все более широко применяется видеоторакоскопия (ВТС) (Ясногородский О О, 2006, Владимиров К Б, 2007, Клименко В Н, 2007) Анализ литературных источников выявил, что результаты применения ВТС при экссудативных плевритах по данным различных исследователей нередко весьма противоречивы и зачастую не имеют обобщающего характера Остаются дискутабельными вопросы о показаниях, сроках выполнения, технике и анестезиологическом обеспечении видеоторакоскопических вмешательств
Стремление улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующими канцероматозными плевритами обусловило применение индукции плевродеза, который на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения Однако до настоящего времени среди исследователей имеются существенные разногласия в определении оптимальных методик
4 индукции плевродеза, а также показаниях и противопоказаниях к их выполнению
Эти данные свидетельствуют о необходимости изучения и определения наиболее эффективных методов диагностики и лечения экссудативных плевритов, а клиническая практика показывает насущную необходимость выработки алгоритма оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии
Цель исследования' повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения больных с экссудативными плевритами неясной этиологии
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ различных методов диагностики у больных с экссудативными плевритами, включая видеоторакоскопию
-
Усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций и методику местного обезболивания у пациентов с экссудативными плевритами
-
Провести экспериментальную и клиническую оценку различных методик индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы
-
Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии с использованием ВТС.
Научная новизна. Полученные результаты исследования позволяют расширить представления о возможностях ВТС в диагностике и лечении больных с экссудативными плевритами неясной этиологии Показана высокая эффективность видеоторакоскопического метода в установлении причин экссудативных плевритов Доказана возможность проведения в ходе видеоторакоскопических вмешательств под комбинированным местным обезболиванием как диагностических, так и лечебных манипуляций у большинства пациентов с экссудативными плевритами различной этиологии Проведена экспериментальная и клиническая оценка эффективности использования блеомицина, доксициклина, талька, холодноплазменной коагуляции в лечении больных с экссудативными плевритами злокачественной природы
Практическая значимость. Усовершенствована техника
видеоторакоскопических операций и методика местного обезболивания у пациентов с экссудат ивными плевритами неясной этиологии Обоснована более высокая эффективность применения инсуфляции талька при видеоторакоскопии с целью индукции плевродеза при канцероматозных плевритах На основе полученных данных разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий значительно повысить эффективность диагностики, сократить сроки верификации диагноза и улучшить результаты лечения пациентов с плевральными выпотами
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение видеоторакоскопии под местным и регионарным обезболиванием в сочетании с биопсией плевры и легких на ранних этапах диагностического процесса позволяет установить этиологию экссудативных плевритов у абсолютного большинства больных
-
Инсуфляция талька является простым, безопасным и наиболее эффективным способом индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы
-
Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения пациентов с плевральными выпотами неясной этиологии позволяет значительно сократить сроки верификации диагноза и продолжительность стационарного лечения
Реализация и апробация результатов исследования. Материалы диссертации представлены на конференции хирургов Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 2006 г), VIII Всероссийской научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г ), научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии, онкологии и бронхологии», посвященной 110-летию СПбГМУ имени ИП Павлова и 40-летию НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 2007)
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с плевральными выпотами неясной этиологии внедрен в практику работы 442-го окружного военного клинического госпиталя им З П Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной
6 клинической больницы, клиники госпитальной хирургии ВМедА им С М Кирова
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 166 источников, из которых 94 отечественных и 72 иностранных авторов 1 екст иллюстрирован 15 таблицами и 24 рисунками
