Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 . Эпидемиология, патогенез, клиника туберкулезного плеврита 12
1.2. Диагностика туберкулезного плеврита 16
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 29
Глава 3. Заболеваемость туберкулезным плевритом в г. Москве в 1998 - 2002 гг. Анализ работы эмпиемного кабинета МНПЦБТ 42
Глава 4. Диагностические возможности клинико-рентгенологических и инструментальных методов обследования у больных туберкулезным плевритом и с плевральным вы потом различной этиологии 57
Глава 5. Диагностические возможности лабораторных методов исследования при туберкулезном плеврите и плевральных выпотах различной этиологии 72
Глава 6. Иммунологический статус больных туберкулезным плевритом и с плевральным выпотом различной этиологии
6.1 Серодиагностика 83
6.2 Фенотипический анализ лимфоцитов крови и плев ральной жидкости 85
6.2.1. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных 86
6.2.2. Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в плевральной жидкости 87
Глава 7. Результаты обследования больных при использовании пункционной биопсии и торакоскопии (видеоконтролируемой) 90
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Эпидемиология, патогенез, клиника туберкулезного плеврита
- Диагностические возможности клинико-рентгенологических и инструментальных методов обследования у больных туберкулезным плевритом и с плевральным вы потом различной этиологии
- Фенотипический анализ лимфоцитов крови и плев ральной жидкости
- Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в плевральной жидкости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации продолжает оставаться напряженной, что обусловлено недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий, возросшей внутренней миграцией, ростом числа лиц без определенного места жительства, снижением жизненного уровня населения [Шевченко Ю.Л., 2000]. В период с 1990 по 2000 гг. наблюдалось увеличение заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе и плевритом [Хоменко А.Г., 1996; Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997; Приймак А.А., 1997; Чуканов В.И., 1997; Кучеров А.Л., 2000]. Начиная с 2001 г. эпидемиологические показатели свидетельствуют о стабилизации эпидемической обстановки [Литвинов В.И. и др., 2003; Шилова М.В., 2003].
Туберкулезная инфекция является частой причиной плеврального выпота и составляет, по данным различных авторов, от 5% до 50% всех плевритов у взрослых [Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Соколов В.А. и др., 1996; Хоменко А.Г., 1996; Зырев И.Г., 2003; Стогова Н.А., Тюхтин Н.В., 2003; Liam С. et al., 2000; Kolczynski А., 2001; Light R., 2002]. У детей и подростков именно туберкулез в 77% - 85% случаев является причиной экссуда-тивного плеврита [Дагаев Г.В. и др., 1993; Стогова Н.А., Тюхтин Н.С., 2003].
Туберкулезный плеврит может быть как самостоятельной формой туберкулеза органов дыхания, так и осложнять течение других форм туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и туберкулеза других локализаций. По данным различных авторов на долю туберкулезного плеврита приходится от 5% до 25% среди всех форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых [Рабухин А.Е., 1976; Фомина А.С., 1977; Семе-ненков Ю.Л., Горбулина А.П., 1983; Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Хоменко А.Г., 1996; Путов Н.В. и др., 1998; Соколов В.А. и др., 1998; Жебурто-вич Н.В., Флетчер И.Н., 2003; Зырев И.Г., 2003; Ferrer J., 1996, 1997; Liam С. et al., 2000]. Подобные данные по г. Москве подробно не анализировались.
Несмотря на разработки новых методов обследования, применение передовых технологий, установить этиологию плеврального выпота на ранних стадиях его развития по-прежнему довольно трудно, об этом свидетельствует частота ошибочных диагнозов - 20% - 40% [Тюхтин Н.С., 1990; Тейлор Р.Б., 1992; Соколов В.А., 1998].
Диагностический путь пациента от момента установления наличия выпота в плевральной полости до момента верификации этиологии плеврита часто определяет эффективность лечения. Использование выжидательной тактики при диагностике с применением пробной терапии часто служит причиной возникновения запущенных случаев болезни [Рабухин А.Е., 1976]. Поздняя диагностика и, как следствие, отсроченная терапия, несвоевременная и неполная эвакуация плевральной жидкости, промедление с применением биопсийных методов, может повлечь формирование эмпиемы плевры, требующей, как правило, хирургического лечения [Наумов В.Н. и др., 1997; Садовников А.А., 1998; Стрельцов В.П., Скорняков В.В., 2001].
Таким образом, проблема диагностики туберкулезного плеврита, особенно на ранних стадиях, была и остается актуальной [Рабухин А.Е., 1976; Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е., 1983; Эргешов А.Э., 1994; Садовников А.А. и др., 1997; Соколов В.А., 1998; Боброва Е.Л., 2002; Hamada Т. et al., 1998; Cataldi М, Bianchi М, 1999; Hsu С. et al., 1999; Hua С. et al., 1999; Liam С et al., 2000; Porcel J. et al., 2000; Dikensoy O. et al., 2002; Light R., 2002].
Диагностика туберкулезного плеврита является комплексной и, наряду с клиническим обследованием, ведущее место занимают рентгенологические и пункционные методы [Рабухин А.Е., 1976; Хоменко А.Г., 1996; Соколов В.А. и др., 1998; Сиренко И.А. и др., 2002; Kirsch С. et al., 1997; Maotre В. et al., 1997; Pecak M., 1997; Nusair S. et al., 2002].
Лечение туберкулезного плеврита включает, как и при иных формах туберкулеза, комплексную химиотерапию, различные патогенетические воздействия, а также пункционные и хирургические вмешательства [Рабухин А.Е., 1976; Тюхтин Н.С., 1985; Хоменко А.Г., 1996; Наумов В.Н. и др., 1997;
6 Перельман М.И., 1997; Соколов В.А., 1998; Стрельцов В.П., Скорняков В.В., 2001; Полянский В.К., 2002; Bouayad Z. et al, 1995; Mouroux J. et al, 1996; MitchisonD., 1998].
Современная химиотерапия впервые выявленного туберкулезного плеврита предусматривает одновременное применение 4-5 противотуберкулезных препаратов в течение 2-х месяцев (интенсивная фаза) и в дальнейшем 2-3 противотуберкулезных препаратов в течение 4-х - 5-ти месяцев. Длительность химиотерапии зависит от ее эффективности, которая в значительной мере определяется чувствительностью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, а также наличием сопутствующих заболеваний [Васильев А.В., 1996; Перельман М.И., Корякин В.А., 1996; Хоменко А.Г., 1996; Bouayad Z. et al., 1995; Harkin Т., Harris H., 1996; Fishman J. et al., 1998].
Эффективность диагностики и последующего лечения туберкулезного плеврита зависит от внедрения новых, не обязательно инвазивных, диагностических методов, позволяющих установить этиологию плеврального выпота на значительно более ранних этапах [Уклистая Т.А., 1996; Адамбеков Д.А. и др., 1997; Литвинов В.И. и др., 1997, 2000; Соколов В.А., 1998; Урсов И.Г. и др., 2000; Fadda G. et al., 1991; Marchal G., 1997; Torres M. et al., 1998; Chierakul N. et al., 2001; Yamada Y. et al., 2001; Andreasyan N. et al., 2002; Kang E. et al., 2002; Momi H. et al., 2002; Song C. et al., 2002]. Современные иммунологические методы диагностики этиологии плеврита не нашли широкого применения, эффективность их изучена мало. Это обусловлено недостаточной разработкой методов анализа плевральной жидкости, что не позволяет сравнить системные и локальные показатели, прежде всего с точки зрения их чувствительности [Эргешов А.Э., 1994; Литвинов В.И., 1997, 2000; Lorgat F. et al., 1992; Chiang С. et al., 1994; Shimokata K., 1995, 1996; Mitarai S. et al., 2000; Parandaman V. et al., 2000].
Вместе с тем, возможности для исследования плевральной жидкости значительно расширились. Во фтизиатрическую практику вошли такие диаг-
7 ностические методы, как посевы на жидкие среды, полимеразная цепная реакция [Иртуганова О.А. и др., 2000; Скотникова О.И. и др., 2000, 2001; Литвинов В.И. и др., 2001; Боброва Е.А., 2002; Носова Е.Ю., 2002]. Эффективность этих методов также требует изучения при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита.
Существенное место в диагностике туберкулезного плеврита и в слежении за эффективностью лечения заняли ультразвуковые методы, которые используют в комплексе с рентгенологическими [Эргешов А.Э., 1994; Bomer N., 1986].
Одним из наиболее эффективных методов в комплексе обследования пациента с плевральным выпотом является биопсия плевры с цитологическим, морфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов, фибрина [Эстис Э.Е., 1980; Тюхтин Н.С., 1985; Любинец О.В., 1986; Алиев М.А. и др., 1988, 1995; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Савельев А.В., 1992; Вагнер Е.А. и др., 1993; Аманов С.А., 1995; Порханов В.А., 1996; Мо-тус И.Я., 1997; Boutin С. et al., 1993; Colt Н., 1995; Zhang D. et al., 1996; Lod-denkemper R., 1998; Yano S. et al., 1998; Ishii Y., 2000; Nusair S. et al., 2002]. Однако, частота обнаружения элементов специфического воспаления при трансторакальной игловой биопсии и торакоскопии различна, также как различна травматичность этих методов для больного.
Внедрение в хирургическую практику видеотехнологий, стекловоло-конной оптики, усовершенствование инструментария обеспечило торакоскопии более широкое применение при обследовании плевральной полости, особенно при рецидивирующих плевритах неясной этиологии [Аманов С.А., 1995; Быков В.П. и др., 1995; Порханов В.А., 1996; Отс О.Н. и др., 2001; As-toul P., 1997; Cataldi M., Bianchi M., 1999; Ishii Y., Kitamura S., 2000]. Диагностическая эффективность этого метода, равно как его роль и место в алгоритме обследования больного при предположении о туберкулезной этиологии плеврального выпота, изучены недостаточно.
8 Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы.
Цель работы. Улучшение диагностики туберкулезного плеврита путем использования в комплексном обследовании торакоскопии и лабораторных методов (микробиологического, молекулярно-генетического и иммунологического)
Задачи работы.
Провести анализ путей направления и госпитализации больных с экссудативным плевритом неясной этиологии, заболеваемости туберкулезным плевритом в г. Москве за период 1998 - 2002 гг., эффективности работы эмпиемного кабинета - специализированной городской консультационной службы Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.
Установить диагностическую эффективность торакоскопии, в том числе видеоторакоскопии, с биопсией плевры у больных с плевральным выпотом различной этиологии, определить место этого хирургического вмешательства в ряду диагностических манипуляций.
Изучить возможности современных методов бактериологического исследования плевральной жидкости (в том числе с использованием автоматизированных систем) для ускорения диагностического процесса при туберкулезном плеврите и более раннего определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.
4. Определить возможности использования молекулярно-
генетических исследований плевральной жидкости для диагностики туберку
лезного плеврита.
5. Выявить значение ряда системных и локальных показателей имму
нитета для этиологической диагностики плеврита (иммуноферментный и
субпопуляционный анализ).
Научная новизна работы. Прослежены пути направления и госпитализации больных экссудативными плевритами неясной этиологии. Установлено, что в последние годы значительная часть больных попадает в специали-
9 зированное консультационное отделение Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом из противотуберкулезных диспансеров. Это обусловлено усилением фтизиатрической настороженности в учреждениях общей лечебной сети, что приводит к аккумуляции больных экссудативными плевритами в учреждениях фтизиатрической службы. Исследован возрастной и социальный состав данной категории больных в г. Москве в 1998 - 2002 гг.
Установлена эффективность клинических, рентгенологических, инструментальных, хирургических и лабораторных методов в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита. Установлено место торакоскопии в ряду диагностических мероприятий.
При изучении иммунологического статуса больных экссудативными плевритами различной этиологии установлено, что лимфоцитарная реакция на наличие патологического процесса в плевре (туберкулезной или неспецифической инфекции, опухоли) стереотипна и проявляется в миграции в плевральную полость значительного количества Т-лимфоцитов, в частности Т-лимфоцитов/хелперов, процентное содержание которых существенно выше такового в периферической крови.
Практическое значение работы. Показано, что в условиях г. Москвы имеется высокая эффективность городской консультационной службы по оказанию диагностической и лечебной помощи больным экссудативным плевритом. Проведено внедрение современных методов диагностики туберкулезного плеврита в практику. Определен оптимальный набор хирургических и клинико-лабораторных методов (в том числе бактериологических, иммунологических и молекулярно-генетических).
Положения, которые выносятся на защиту:
1. В Москве в последние годы прослеживается тенденция к аккумуляции больных экссудативным плевритом в противотуберкулезных учреждениях. Для проведения эффективной диагностики туберкулезного плеврита необходим специализированный консультативный центр, базирующийся в уч-
10 реждении, располагающем всеми возможностями для лабораторной и инструментальной (в том числе хирургической) диагностики.
2. Комплекс лабораторной диагностики туберкулезного плеврита
включает посевы плевральной жидкости на жидкие питательные среды (с
оценкой в автоматизированных системах) для обнаружения микобактерий
туберкулеза, полимеразную цепную реакцию для определения ДНК микобак
терий туберкулеза, иммуноферментный анализ для определения антигенов и
антител.
Эффективность комплекса клинико-инструментальных и лабораторных методов в диагностическом процессе без хирургических вмешательств у больных с экссудативными плевритами составляет 63,2%, в остальных случаях показана биопсия плевры.
Торакоскопия является методом выбора для диагностики этиологии экссудативного плеврита в случаях неэффективной клинико-лабораторной диагностики, так как значительно превосходит по результативности пункци-онную биопсию. Эффективность торакоскопии при туберкулезном плеврите зависит от давности заболевания.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом и других городских противотуберкулезных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в центральной печати.
Апробация работы. Результаты, полученные в процессе выполнения настоящей работы, доложены на 3 (12) Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997; на Научно-практической конференции, посвященной 75-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, Москва, 2001; в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом, Москва, 2003.
Содержание работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из: введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте содержится 26 таблиц, 19 рисунков. Библиография включает 231 источник литературы, из них 129 на русском и 102 на иностранных языках.
Эпидемиология, патогенез, клиника туберкулезного плеврита
Туберкулезный плеврит занимает существенное место как среди патологии плевры разной природы, так и среди различных форм туберкулеза органов дыхания (ТОД) [Рабухин А.Е., 1976; Фомина А.С., 1977; Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Васильев М.И. и др., 1997; Пунга В.В., 1997, 1998, 1999; Соколов А.В., 1991, 1998; Хоменко А.Г., 1991, 1994, 1996; Musray С. et al., 1992; Dunkan К., 1997; Ferrer J., 1996, 1997; Liam С. et al., 2000; Kolczynski A., 2001; Light R.W., 2002].
Экссудативный плеврит (ЭП) имеет полиэтиологическую природу. Плевральные выпоты (ПВ) могут быть проявлением или следствием до 50 различных заболеваний [Лайт Р.У., 1986]. У 5% - 10% больных терапевтических стационаров ПВ является наиболее частым вариантом поражения серозных оболочек [Тюхтин Н.С., 1985]. Многие авторы указывают на однотипную реакцию плевры на разные этиологические факторы, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике заболевания [Лайт Р.У., 1986; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Тейлор Р.Б., 1992; Стародубцев B.C. и др., 1997; Волошин Я.М., 2001; Bourkadi J. et al., 2000;].
На ранней стадии заболевания в некоторых случаях, в связи с неадекватным клинико-рентгенологическим обследованием, трудно определить наличие ПВ, а на более поздней - сложности дифференциальной диагностики обусловлены комплексом факторов, маскирующих объективные критерии нозологической формы плеврита [Умаров A.M., 1987; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Казимирова Н.Е. и др., 1999; Боброва Е.Л., 2002]. Практика показывает, что у значительного числа больных продолжительность периода диагностики этиологии заболевания достигает 3 - 4-х месяцев [Щенников Э.Л., 1995; Соколов В.А., 1996]. Ретроспективная оценка диагностического процесса установила, что точность диагноза до поступления больного в стационар зависит от двух факторов: полноты обследования больного при первич 13 ном обращении и своевременного его направления в специализированное лечебное учреждение [Соколов В.А. и др., 1998].
При обследовании больных с ПВ, в целом, соотношение нозологических форм плеврита относительно стабильное. Основными заболеваниями являются: туберкулез — до 50%, пневмония - 17% - 34%, метастатическое поражение плевры - 14% - 15%, мезотелиома - 5%, другие заболевания - 13%) [Лайт Р.У., 1986; Соколов В.А., 1998; Казимирова Н.Е. и др., 1999; Боброва Е.Л., 2002]. Диагностика должна применяться с учетом структуры нозологических составляющих плеврита, поэтому, в первую очередь, необходимо вести поиск симптомов, доказывающих или исключающих туберкулез, рак, пневмонию, мезотелиому плевры [Соколов В.А., 1998; Fialkowsky М. et al., 1996; Light R., 1997, 1998].
Туберкулезная инфекция является частой причиной ПВ и составляет, по данным различных авторов, от 5% до 50% всех случаев плеврита среди взрослых [Семененков Ю.Л., Горбулина А.Е., 1983; Тюхтин Н.С., 1985; Соколов В.А., 1998; Зырев И.Г., 2003; Стогова Н.А., Тюхтин Н.В., 2003; Ferrer J., 1996, 1997; Kolczynski А., 2001; Light R., 1997]. В клинической структуре впервые выявленного ТОД у взрослых в разных возрастных группах туберкулезный плеврит составляет от 5% до 25%) случаев [Рабухин А.Е., 1976; Фомина А.С., 1977; Семененков Ю.Л., Горбулина А.П., 1983; Тюхтин Н.С., 1985; Лайт Р.У., 1986; Савельев А.В., 1992; Хоменко А.Г., 1996; Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997; Соколов В.А., 1998; Жебуртович Н.В., Флетчер И.Н., 2003; Ferrer J., 1997; Hsu С. et al., 1999]. Туберкулезный плеврит может являться самостоятельной формой ТОД, или быть осложнением туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), туберкулеза других локализаций [Лайт Р.У., 1986; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Васильев М.И. и др., 1997; Ferrer S., 1996; Наго М. et al., 1996; Brennan P., 1997; Valdes L. et al., 1998; Kolczynski A., 2001].
Следует подчеркнуть, что туберкулезный плеврит (как и другие формы туберкулеза) часто и тяжело протекает у больных с ВИЧ-инфекцией, отлича 14 ется злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункций [Ермак Т.Н. и др., 1999; Хаудамова Г.Т. и др., 2001; Hausler Н., 1995; Harries A., Maher D., 1996; Ngbesso R. et. al., 1996; Villena V. et. al., 1996; Blanchard A. et al., 1997].
Особенно часто туберкулезный плеврит развивается в молодом возрасте (у детей до 85% в структуре ТОД), что связано как с особенностями течения туберкулеза легких у детей, подростков и молодых людей, так и с реакцией их плевры [Тюхтин Н.С., 1985; Дагаев Г.В. и др., 1993; Хоменко А.Г., 1996; Стогова Н.А., Тюхтин Н.С., 2003; Hagel Е., 1994; Donald P. et al., 1995]. ЭП у детей чаще развивается как осложнение туберкулезного процесса в легких, а у взрослых может быть как ранним проявлением туберкулеза, так и его осложнением. Анализ возрастных аспектов выявляет своеобразную закономерность: туберкулезный плеврит, как изолированное поражение плевры, в четыре раза чаще встречается у молодых лиц моложе 20 лет, чем у пожилых старше 60 лет; как осложнение легочного туберкулеза - в четыре раза чаще у пожилых. Это подтверждает генез поражения плевры: перифокаль-ный - у лиц пожилого возраста, гематогенный - у лиц молодого возраста [Дагаев Г.В. и др., 1993; Соколов В.А., 1998].
Доля туберкулезного плеврита в каждой возрастной группе различна и уменьшается с возрастом. Основное число заболевших приходится на возраст до 40 лет, средний возраст составляет 35 лет [Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Савельев А.В., 1992; Наго М. et al., 1996, 1997; Light R., 1998; Valdes L. et al., 1998].
Диагностические возможности клинико-рентгенологических и инструментальных методов обследования у больных туберкулезным плевритом и с плевральным вы потом различной этиологии
Клинические проявления у 163 больных, поступивших в клинику по поводу ПВ, были достаточно разнообразными. Наиболее частыми симптомами патологического процесса были слабость, потливость, снижение аппетита, повышение температуры, тахикардия, при этом отчетливо прослеживалась грудная симптоматика (боли, связанные с актом дыхания, одышка, кашель, чаще сухой).
У больных изолированным туберкулезным плевритом (1а подгруппа) и у больных туберкулезом легких и плевритом (16 подгруппа) жалобы на слабость, быструю утомляемость встречались в 74,0±6,2% и 87,8±4,6% случаев соответственно. Повышение температуры тела отмечено в 74,0±6,2% и 82,4±5,4% случаев соответственно, причем температура у абсолютного большинства больных была субфебрильной. Другими частыми клиническими симптомами в 1а и 16 подгруппах были: потливость (70,0±6,5% и 78,4±5,8% соответственно), бледность кожных покровов (46,0±7,0% и 48,6±7,1% соответственно), снижение массы тела (30,0+6,5% и 48,6±7,1% соответственно), тахикардия (36,0±6,8% и 39,2±6,9% соответственно), вынужденное сидячее положение (22,0+5,9% и 13,5±4,8% соответственно).
Во 2 группе слабость, повышение температуры, озноб отмечены у 55,6+11,7% больных, тахикардия - у 44,0±11,7%, потливость - у 38,9±11,5%. В 3 группе у всех больных (85,7+7,6%) температура была нормальной, а ведущими жалобами были слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела. Анализ частоты клинических симптомов у больных различных групп приведен в таблице 4.1.
Как видно из таблицы 4.1, достоверных отличий в частоте таких клинических симптомов как слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, головная боль, вынужденное положение тела не было обнаружено в группах и подгруппах. При анализе частоты симптома «снижение массы тела» выявлено достоверное отличие между группами больных с разной этиологией ПВ. Так, у больных 3 группы (опухолевый ПВ) этот симптом встречался достоверно чаще, а во 2 группе (неспецифические ПВ) достоверно реже, чем у больных туберкулезным ЭП (1а и 16 подгруппы). Потливость, повышение температуры тела встречались достоверно чаще в 1а и 16 подгруппах, чем во 2 и 3 группах больных. Озноб не отмечен ни в одном случае у больных 3 группы и достоверно чаще отмечен у больных 2 группы, чем у больных 1а и 1 б подгрупп.
Для больных 1 и 2 групп характерными ведущими клиническими симптомами были слабость, утомляемость, повышение температуры тела, потливость. В 3 группе больных ведущими симптомами были слабость, утомляемость, снижение массы тела.
Сведения о частоте симптоматики поражений органов дыхания у обследованных больных представлены в таблице 4.2. Как видно из таблицы, у больных туберкулезом в 1а и 16 подгруппах частыми симптомами поражения органов дыхания были: одышка при физической нагрузке (78,0±5,9% и 71,6±5,2% соответственно); сухой кашель (48,0±7,1% и 58,1±5,7% соответственно); боль в грудной клетке с пораженной стороны при движении (62,0±6,9% и 50,0±5,8% соответственно). Аускультативно дыхание было ослабленным у 62,0±6,9% больных 1а подгруппы и 59,4±5,7% 16 подгруппы, жестким - у 38,0±6,9% 1а подгруппы и 41,9±5,7% 16 подгруппы. Кровохарканье определялось в 16 подгруппе у 6,8±2,9% больных и не отмечено у больных 1а подгруппы.
Ведущими клиническими проявлениями процесса у больных нетуберкулезным ПВ во 2 и 3 группах были: притупление легочного звука при перкуссии (61,1±11,5% и 66,7±10,3% соответственно).
Фенотипический анализ лимфоцитов крови и плев ральной жидкости
Диагностирован туберкулезный экссудативный плеврит. МБТ(+) в экссудате. Заключение: данное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай обнаружения МБТ в экссудате методом люминесцентной микроскопии, что подтверждает необходимость постоянного повторного исследования экссудата при каждой плевральной пункции.
Однако в целом, при туберкулезном плеврите бактериологическое исследование имеет низкую диагностическую возможность и его применение наиболее целесообразно при наличии автоматизированных систем, иначе использование метода приводит к увеличению сроков диагностического процесса.
Плевральную жидкость исследовали также методом генодиагностики -ПЦР. В 1 группе из 56 больных ДНК МБТ были выявлены в 31 случае. Диагностическая эффективность ПЦР составила 55,4±6,6%, что значительно выше, чем при применении культуральных методов (6,5±2,2%). Таким образом, исследование ПЖ методом ПЦР является одним из наиболее эффективных среди лабораторных методов. Таким образом, на основании результатов исследования, изложенных в этой главе, можно сделать следующее заключение.
Серозный лимфоцитарный выпот был выявлен у 60,0±6,9% больных изолированным туберкулезным плевритом и у 55,4±5,5% больных туберкулезом легких и плевритом и лишь у 3 (16,7±8,8%) больных с неспецифическим ПВ (р 0,05). Достоверное отличие было установлено при наличии се 78 розно-фибринозного выпота: у 27,8±10,6% больных с неспецифическим ПВ и лишь у 4+2,8% и 6,8±2,9% больных туберкулезным плевритом (изолированном и при сочетании с туберкулезом легких). Серозный характер выпота с преобладанием эозинофилов достоверно чаще выявлялся у больных туберкулезным плевритом (30,0+6,5% и 35,1±5,5% соответственно подгруппам), чем у больных опухолевым плевритом (9,5±6,4%). Серозно-геморрагический характер выпота у больных туберкулезным плевритом выявлялся лишь в 6,0+3,4% и 2,7+1,9% случаях, и достоверно чаще - у больных с неспецифическим (33,3±11,1%) и опухолевым (57,1±10,8%) ПВ.
Малое количество белка в ПЖ (менее 20 г/л) достоверно чаще выявлялось у больных с неспецифическим ПВ (61,1+11,5%), чем при туберкулезном (20,0±5,7% и 21,6±4,8% соответственно подгруппам) и опухолевым (33,3±10,3%). В пределах 21-30 г/л показатель выявлялся достоверно чаще у больных туберкулезным (50,0±6,1% и 40,5±5,7%) и опухолевым плевритами (47,6±10,9%), чем у больных с неспецифическим ПВ (22,2±9,8%). Уровень белка выше 30 г/л был выявлен только у больных туберкулезным (30,0±6,5% и 37,9±5,6%) и опухолевым (19,0±8,6%) плевритами.
При бактериологическом исследовании у 8 (6,5±2,2%) больных туберкулезным плевритом были выявлены МВТ. При посевах экссудата на жидкие питательные среды результаты были получены в 2 - 3 раза быстрее, чем при посевах на плотные питательные среды. Лишь у одного (0,8±0,8%) больного МВТ в экссудате были выявлены методом люминесцентной микроскопии. Таким образом, бактериологическое исследование имеет низкую диагностическую возможность у больных туберкулезным плевритом и его применение наиболее целесообразно при наличии автоматизированных систем, иначе использование метода приводит к увеличению сроков диагностического процесса.
Диагноз ЭП туберкулезного происхождения на основании выявления ДНК МВТ с помощью ПЦР был установлен у 31 (55,4±6,6%) больного, что значительно выше, чем при применении культуральных методов (6,5±2,2%). Таким образом, исследование ПЖ методом ПЦР является одним из наиболее эффективных среди лабораторных методов.
На основании цитологического, бактериологического исследования жидкости, полученной при плевральных пункциях, а так же с учетом результатов клинического, рентгенологического и лабораторного обследования 163 больных с плевральным выпотом, диагноз был верифицирован в 103 (63,2±3,8%) случаях. У 87 (53,4±3,9%) больных диагностирована туберкулезная этиология ЭП. Неспецифический ЭП (парапневмонический) установлен у 3 (1,8±1,0%) больных. Плевральный выпот, обусловленный патологией сердечно-сосудистой системы (застойный), другими заболеваниями, диагностирован у 7 (4,3±1,6%) больных. У 6 (3,7±1,5%) больных плеврит был опухолевым (метастатический). Из них у 3 (1,8±1,0%) больных причинами метастатического поражения плевры был рак легкого, у 2 (1,2±0,9%) - рак молочной железы, у одного (0,6+0,6%) больного - опухоль передневерхнего средостения (лимфосаркома).
В заключение главы приведен клинический пример № 3, иллюстрирующий некоторые аспекты, изложенные в тексте.
Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в плевральной жидкости
В случаях, когда клинико-ренттено-лабораторное обследование не позволяло установить этиологию ПВ, выполнялась биопсия плевры: пункцион-ная или при торакоскопии.
Пункционная биопсия плевры проведена 36 больным: в 1 группе - 18 (50,0%), во 2 группе - 6 (16,7%) и в 3 группе - 12 (33,3%) больным.
Среди 18 больных 1 группы при анализе результатов исследования биопсийного материала установлено, что эпителиоидно-гигантоклеточные грануломы (с казеозным некрозом или без казеоза) определялись только у 7 (38,9±11,5%) больных. У 11 (61,1±11,5%) больных были обнаружены лишь элементы неспецифического воспаления и фиброз.
При бактериологическом исследовании биопсийного материала куль-туральным методом у 4 больных (22,2±9,8%) были выявлены МБТ. Больной Л., 45 лет. Заболел остро, после переохлаждения, когда отмечено повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель, боли в грудной клетке, усиливающиеся как при форсированном дыхании, кашле, так и при движениях. Участковым терапевтом заболевание было расценено как грипп, проводилось лечение домашними средствами без эффекта. Состояние ухудшалось, усиливалась боль в грудной клетке, нарастали симптомы дыхательной недостаточности. Больному была назначена противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия, симптоматические средства. На фоне лечения отмечено некоторое улучшение общего состояния, снижение температуры до субфебрильных цифр. При рентгенологическом обследовании выявлено затемнение в правой половине грудной клетки с характерными для плеврального выпота очертаниями. Консультирован в ЭК МНПЦБТ, при 2 плевральных пункциях аспирировано по 700,0 мл серозно-геморрагического экссудата. При исследовании ПЖ МБТ и атипических клеток не выявлено. В связи с сохраняющейся экссудацией, для обследо 91 вания и лечения больной был госпитализирован в МНПЦБТ. Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, одышку при нагрузке, повышение температуры до 37,5 С. При осмотре правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. При аускультации дыхание справа ослаблено в нижних отделах. Общий анализ крови: НЬ 127 г/л, л. 10,8x10 , СОЭ 25 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: справа интенсивное затемнение от диафрагмы до переднего отрезка IV ребра (жидкость в плевральной полости). При плевральных пункциях трижды получен серозный экссудат (300,0-100,0мл). Исследование ПЖ: эр. 12-20 в поле зрения, л. 8-12 в поле зрения. Лимфоциты 94%, нейтро-филы 6%. Исследование методом ИФА: реакция положительная (выше 1,2 усл.ед.). Исследование методом ПЦР: результат отрицательный. Иммунологическое исследование ПЖ: определено увеличение Т-клеточного компонента (за счет CD4). При УЗИ плеврачьной полости выявлено осумкование ПЖ и зоны утолщения плевры. Под контролем УЗИ произведена пункционная биопсия плевры из двух точек. При цитологическом исследовании биопсийно-го материала было выявлено (рис. 7.1): среди макрофагов, эритроцитов, лимфоцитов расположены скопления эпителиоидных клеток. При бактериологическом исследовании биоптата (посев на жидкие питательные среды в автоматизированной системе Bactec 960) — на 15-й день получен рост МБТ.
Таким образом, на основании выявления в биоптате плевры МБТ и скопления эпителиоидных клеток был установлен клинический диагноз: туберкулезный плеврит.
Данный клинический пример иллюстрирует возможности пункционной биопсии плевры с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата для верификации этиологии ПВ. Во 2 группе у 6 больных в биоптате получены данные о неспецифическом воспалительном процессе, но учитывая, что такие же явления часто сопровождают туберкулез, этого было недостаточно для окончательного диагноза. При бактериологическом исследовании рост микробной флоры не выявлен.
Из 12 больных 3 группы при морфологическом исследовании биопсий-ного материала, у 6 (50,0±14,4%) были выявлены комплексы злокачественных клеток, из них у 5 (83,3+15,2%) больных злокачественные клетки идентифицированы - железистый рак (аденокарцинома). У остальных 6 (50,0±14,4%) больных полученный материал был неинформативен.
Из 36 больных, которым была осуществлена пункционная биопсия плевры, у 3 (8,3±2,8%) были осложнения: травматический пневмоторакс - у 2 (5,0±3,4%), кровохарканье - у одного (2,5+2,5%) больного. Кровохарканье устранено комплексом лечебных мероприятий в соответствии с клиническим статусом больного. В 2 случаях возникновения травматического пневмоторакса, с целью расправления легкого, был осуществлен торакоцентез, дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией содержимого из плевральной полости.
Таким образом, при проведении пункционной биопсии с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата этиология ПВ была диагностирована у 14 больных (табл. 7.1). Туберкулезный плеврит установлен у 8 (44,4±11,7%) больных, а у 6 (50,0±14,4%) больных - опухолевый. Во 2 группе больных при пункционной биопсии плевры не было получено этиологически однозначно расцениваемого материала, позволяющего сформулировать окончательный диагноз.
