Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1 История вопроса 10
1.2 Модификации и названии операции Гартмана 13
1.3 Показания к операции 17
1.4 Результаты операции 19
1.5 Классификация осложнений 27
1.6 Методы профилактики послеоперационных осложнений 28
Глава П. Материал и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Методы обследования 45
2.2.1 Лабораторные методы исследования 47
2.2.2 Инструментальные методы исследования 47
2.3 Статистическая обработка данных 52
Глава ГЛ. Техника выполнения операции Гартмана и ее разновидностей 53
3.1 Техника выполнения классической операции Гартмана 53
3.2 Техника выполнения левосторонней гемиколэктомии по типу операции Гартмана 66
3.3 Комбинированная операция Гартмана 69
Глава IV. Результаты собственных исследований 73
4.1 Результаты лечения больных в группе сравнения 73
4.2 Результаты лечения больных в основной группе 94
4.3 Сравнительные результаты хирургического лечения и летальности в исследованных группах 106
Заключение 111
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Результаты операции
- Статистическая обработка данных
- Техника выполнения левосторонней гемиколэктомии по типу операции Гартмана
- Результаты лечения больных в группе сравнения
Введение к работе
Актуальность: Согласно статистическим данным последних лет во многих развитых странах мира заболеваемость раком толстой кишки не только снижается, но и возрастает постоянными темпами.
В России ежегодно выявляется около 25 000 новых случаев заболевания и в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место (10,9 %) после опухолей легкого и желудка [127,140].
По сообщениям J. Connell et al.(2004) [184], P.Charles et al.(2001) [159], Mandava et al.(1996) [197] и по статистическим данным 2002 года Американского Онкологического Общества (American Cancer Society), в США колоректальный рак в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями прочно занимает третье место. Ежегодно выявляется более 150 000 новых случаев. В год 55 000 больных умирают от рака толстой кишки, что обеспечивает печальное второе место в структуре смертности от рака в этой стране.
Результаты многих исследований указывают на то, что злокачественные опухоли левой половины ободочной кишки составляют от 31,2% до 80,4% колоректального рака и являются наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости [9, 10, 12, 23, 43, 101, 118, 125, 145].
Несмотря на разработки и внедрения в практику онкологических скрининг - программ и рутинной эндоскопии более 15% случаев колоректального рака осложняются обструкцией или перфорацией [1, 25, 44, 55,58,165,211].
По данным M.G. Wertkin et al. [228] и G.H.Welch et al. [227] среди причин, приводящих к обструкции толстой кишки в США и Великобритании, после опухоли второе и третье место занимают дивертикулез и заворот сигмовидной кишки.
6 Вопрос о хирургической тактике при осложненных формах рака и других острых заболеваний левой половины толстой кишки до настоящего времени является наиболее дискутабельным в экстренной хирургии ободочной кишки. На фоне общего роста численности пациентов колоректальным раком при его левосторонней локализации операцией выбора у многих больных является операция Гартмана. Частота ее выполнения при осложненном течении основного заболевания по данным разных авторов колеблется от 7% до 63% [2, 27, 42, 45, 57, 59, 66, 69, 86, 102,116,126,138,151].
Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами [5, 74, 106]. Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняется источник интоксикации и явления непроходимости. Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза. С другой стороны техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов. Но литературные данные свидетельствуют о многих недостатков данного оперативного вмешательства. Наличие колостомы на передней брюшной стенке живота существенно снижает качества жизни больных. Послеоперационный период сопровождается многочисленными осложнениями, возникающими в области лапаротомной раны, кишечной стомы, в брюшной полости и со стороны отдаленных органов и систем. Частота всех осложнений варьирует от 9% до 75,9%, а летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [6, 11, 90, 93, 119, 130, 161, 163, 168, 174, 207, 210, 217]. Такой большой разброс показателей, по-видимому, связан с наличием различных критериев в оценке послеоперационного периода. Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описываются малое число наблюдений, и по структуре они
представлены неоднородными группами больных, отличающимися показаниями и объемом выполненных оперативных вмешательств. В доступной литературе отсутствуют сообщения о причинных факторах возникновения такого широкого спектра послеоперационных осложнений. Кроме того, отсутствует и классификационный подход к систематизации этих осложнений.
Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана.
Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования. Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки.
Задачи
Определить различия между классической операцией Гартмана и ее разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения.
Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии.
Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения.
Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее характерных осложнений этой операции.
Научная новизна
Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и
характера патологии толстой кишки.
Разработана классификация послеоперационных осложнений,
выявлены наиболее частые и характерные проявления их. Установлены причины и последовательность возникновения осложнений.
Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана. Практическая значимость
С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях. Определены наиболее оптимальные их методики. Для предотвращения тазовых абсцессов применены механические сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренирование малого таза через промежность.
Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы. Это привело к улучшению результатов операции Гартмана. Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов).
Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ. Апробация работы
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 2. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками. Библиография содержит 231 наименования, из которых 147 отечественных и 84 зарубежных авторов.
Результаты операции
Накопленный вековой хирургический опыт позволил выявить и оценить не только очевидные преимущества, но и многие недостатки операции Гартмана. Надо отметить, что литературные данные о результатах операции Гартмана весьма противоречивы. Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описывается малое число наблюдений и по структуре они представлены неоднородными группами больных по показаниям и объему выполненных операций.
Поэтому представляется целесообразным проведение анализа существующих литературных данных по клинической оценке операции Гартмана с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.
Первые сведения о летальности и об осложнениях принадлежат самому автору и его ученику Soupault [221]. Так как он в 1927 г., обобщив данные 31 операции, выполненной 13 разными хирургами, сообщил о 2 умерших больных от перитонита. Гартман опубликовал первые результаты 34 операций в 1931 году [180]. По его данным в послеоперационном периоде умерло 4 больных от гнойно-воспалительных осложнений.
R.D. Gongaware и С.А. Slanetz (1973) [173], проанализировав послеоперационное течение у 100 больных, из которых 43 произведена оригинальная операция Гартмана, а 57- операция с оставлением неушитой культи прямой кишки, сообщают, что при расширенном варианте операции в послеоперационном периоде часто развивается нагноение тазовой клетчатки.
По данным Drobni S. (1983) исходы операции Гартмана у 63 больных оказались несколько лучше. Так, после операции умерло 3 (4,7%) больных [50]. Н.Н. Александров и соавт. (1980) [5] после 49 экстренных операций Гартмана сообщают о 17 (34,6%) умерших больных. По данным Л.Н. Сидоренко и соавт. (1984) [109], при 84 операциях скончалось 18 (21,4%) человек. Различные осложнения отмечены у 46 (54,8%) пациентов, среди которых авторы считают специфическим для этой операции несостоятельность культи прямой кишки, которая зарегистрирована у 6 больных. Основной причиной летальных исходов явились: разлитой перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболические состояния. Сравнивая результаты 109 экстренных операций по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с данными этих авторов Э.Г. Топузов (1986) сообщает о значительном сокращении послеоперационной смертности, так как, он только в 14 (12,8%) случаях зафиксировал смертельный исход [124]. Основными причинами летальности были: послеоперационный перитонит, острая сердечная недостаточность, и пневмония. По мнению автора такие статистически достоверные улучшенные результаты связаны с применением у большинства больных интраоперационной декомпрессии ободочной кишки с наложением плоской колостомы. Эта методика значительно сокращает число перитонитов, снижая тем самым послеоперационную смертность.
Заслуживают внимание выводы, сделанные А.Г. Лазуткиным (1987) на значительном числе наблюдений [73]. Из 114 радикально оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде скончалось 11 (9,6%) и из 42 больных, подвергшихся паллиативной операции Гартмана, умерло 6 (14,3%) человек. Основной причиной летальных исходов явился перитонит в 10 случаях, пневмония, кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. Все умершие были в возрасте, старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания. Общее число осложнений составило 54,4%. Осложнения гнойного характера наблюдались в 33,3% случаев и наиболее частым осложнением такого характера явились флегмоны и абсцессы тазовой клетчатки, развившиеся после операции Гартмана у 13 (11,4%) пациентов. Для оценки эффективности операции Гартмана автор сравнивает ее непосредственные результаты с результатами чрезбрюшной резекции сигмовидной и прямой кишки с формированием межкишечного анастомоза. По его данным, при летальности 6,8% против 9,3%, больные лучше переносят операцию Гартмана, чем чрезбрюшную резекцию. Автор, подведя итог опыта клиники опухолей желудочно-кишечного траісга НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, отмечает, что за период с 1928 по 1970 гг. летальность после операции Гартмана составила 18,7%, а за последние 15 лет она снизилась до 6,1%. При этом улучшение результатов произошло, в основном, за счет уменьшения летальности от перитонита: 3,7% в последние 15 лет, 12,5% за весь предыдущий период.
Schein М., Decker G.A. (1988) приводят результаты этого хирургического вмешательства у 30 больных [214]. Изучив непосредственные исходы операции Гартмана, они установили, что в послеоперационном периоде умерли 2 (6,7%) больных, инфицирование раны отмечено у 60% пациентов. У 10 больных по поводу тяжелой внутрибрюшной инфекции было произведено 25 программированных релапаротомий. Среди таких осложнений авторы перечисляют некроз колостомы, внутрибрюшной абсцесс и несостоятельность культи прямой кишки.
Статистическая обработка данных
В случаях значительного стенозирования просвета кишки проведение эндоскопа проксимальнее опухоли было технически невозможно, что снижало информативность исследования в связи с отсутствием визуализации опухоли на всем ее протяжении и супрастенотических отделов толстой кишки. Во всех случаях фиброколоноскопия и ирригоскопия как самостоятельные методы исследования дополняли друг друга. Последовательность этих методов исследования решалась в каждом конкретном случае по-разному в зависимости от ургентности заболевания и от информативности исследования. Но у большинства больных рентгеновское исследование последовало за колоноскопией.
Фиброгастродуоденоскопию проводили на базе отделения эндоскопии гастроскопом TENTAX - FG - 29V" для исключения сопутствующих заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. В послеоперационном периоде данное исследование производили в связи с возникшими желудочно-кишечными кровотечениями. Всего данное исследование производили в 62 случаях.
Патоморфологическое исследование
Исследование производили в паталогоанатомическом отделении ЦКБ №1 «ОАО» РЖД РФ (зав. - к.м.н. A.M. Чарный) и КГ ГУВД г. Москвы (зав. -В.И. Полянский) всем 145 больным.
Для достоверной гистологической верификации использовали прицельно взятый биоптат у 67 больных. Материалы для исследования брали специальными гибкими биопсийными щипцами при ректороманоскопии и фиброколоноскопии, фиксировали и обрабатывали по общепринятой в гистологической практике методике.
Цитологическое исследование Цитологическое исследование проводилось в Центральной цитологической лаборатории ЦКБ №1 «ОАО» РЖД РФ.
Обследованы все 145 больных. Срочное цитологическое исследование для верификации диагноза и определения объема оперативного вмешательства выполнено у 57 больных во время операции. Материалом служили лимфатические узлы, серозный покров соседних анатомических структур и кишечной стенки по линии резекции. Препараты получали путем соскоба с поверхности уделяемой ткани острым скальпелем или отпечатка. В 98 наблюдениях цитологическое исследование выполняли в плановом порядке. Нанесенные на предметные стекла мазки фиксировались и окрашивались аузур - эозином в модификации Н.Г. Алексеева (время окрашивания 4 мин).
Изучение готовых препаратов производили в световом микроскопе Leica DLMS (производство Германия) с набором объективов типа N PLAN (х5, х10, х20, х40, х69, xlOO - oil) и тринокуляром, соединенным с аналоговой видеокамерой «3CCD».
Результаты цитологической диагностики дополняло гистологическое исследование. В большинстве случаев цитологическая картина отражала особенности гистологического строения поражений толстой кишки. 2.3. Статистическая обработка данных.
Все изучаемые параметры заносились в статистическую карту обследуемого пациента с последующим созданием базы данных с помощью программы Microsoft Office Access 2003 в персональном компьютере.
Статистическую обработку производили с помощью компьютерной программы «Biostat.Exe», разработанной С. Гланцем (С. Гланц, Медико-биологическая статистика. -М. Практика, 1998). Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи-квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости Р 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.
Полученные числовые характеристики наблюдений анализировали методом оценки точности результатов основанном на определении доверительных границ показателей. Для этого использовалась методика вычисления средних величин (М) и средней ошибки (М±т).
Техника выполнения левосторонней гемиколэктомии по типу операции Гартмана
В настоящее время операция Гартмана выполняется и при расположении опухоли в проксимальных отделах сигмовидной кишки, нисходящей кишке, селезеночном изгибе и левой трети поперечной ободочной кишки. По современным представлениям при такой локализации опухоли объем резекции соответствует левосторонней гемиколэктомии [127]. Такую модификацию операции Гартмана, по мнению многих отечественных хирургов целесообразно назвать, как левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана [73, 117, 134]. Это название, полностью отражает объем резекции кишечника и четко обозначает суть вмешательства. Технические аспекты мобилизации, резекции кишки и формирование концевой колостомы не отличается от классической операции Гартмана. Разница между этими оперативными вмешательствами только в объеме удаляемой кишки. Операцию производим с соблюдением правил абластики. После выведения в рану сигмовидной кишки пораженный сегмент отключаем перевязыванием двумя марлевыми тесьмами выше и ниже опухоли (Рис. 18. а, б).
. а, б. Отключение удаляемого сегмента кишки марлевыми тесьмами (стрелкой указана опухоль сигмовидной кишки).
Нисходящую ободочную кишку мобилизуем рассечением париетальной брюшины по передней складке брюшины левого бокового канала. Мобилизацию левого изгиба ободочной кишки с пересечением диафрагмально-ободочной связки производим осторожно во избежание повреждений селезенки и хвоста поджелудочной железы. Из особенностей операции при раке левой половины толстой кишки следует отметить необходимость обязательной перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии у ее основания. При этом единым блоком с левой половиной ободочной кишки удаляются брыжейка, часть большого сальника и забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов, включая базальные группы лимфатических узлов у устья нижней брыжеечной артерии. Резекцию производим на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне ректосигмоидного отдела дистально. Уровень пересечения дистального отдела сигмовидной кишки определяем зоной адекватного ретроградного кровоснабжения в бассейне верхней прямокишечной артерии, которое контролируем путем визуального осмотра пульсации сосудов по краю отсечения кишки. При доброкачественных поражениях левой половины толстой кишки мобилизацию производим без пересечения верхней прямокишечной артерии, что позволяет оставить длинной дистальную культю сигмовидной кишки в брюшной полости. Границы резекции кишечника и уровень перевязки сосудов при подобной операции схематично отражены на Рис. 19.
. Левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана: а, б уровни перевязки брыжеечных сосудов и границы резекции кишки.
Операцию завершаем формированием концевой трансверзостомы. Длинную культю сигмовидной кишки оставляем в брюшной полости и для ее быстрого нахождения при повторной операции подшиваем к левой боковой стенке. При явлениях острой толстокишечной непроходимости нередко в процесс вовлекается и тонкая кишка. В таких ситуациях обязательно проводим интраоперационную декомпрессию и лаваж тонкой кишки. Для этой цели используем желудочно-кишечные 2-х просветные силиконовые зонды, специально разработанные Н.Н. Каншиным. Данный зонд проводим через пищевод за связку Трейца в нижележащие отрезки тонкой кишки, при этом поэтапно осуществляем аспирацию кишечного содержимого. Затем этот зонд заменяем другим 2-х просветным силиконовым зондом меньшего диаметра, который проводим на 30-40 см за связку Трейца и оставляем для дальнейшей аспирации и лаважа тонкого кишечника в послеоперационном периоде.
Результаты лечения больных в группе сравнения
В зависимости от характера заболевания больные разделены на две подгруппы. В подгруппу А вошли 56 (77,8%) пациентов с осложненным раком левой половины толстой кишки. Подгруппа Б состояла из 16 (22,2%) больных с неопухолевыми поражениями толстой кишки. Тактика хирургического лечения в обеих подгруппах не различалась.
Характер произведенных оперативных вмешательств у больных группы сравнения представлен в табл. 11.
Большинство пациентов, как в подгруппе А (58,9%), так и в подгруппе Б (68,8%), подверглись классическому по объему операции Гартмана. Левостронняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана произведена у 26,8% пациентов подгруппы А, и 25,0% больных подгруппы Б. Комбинированные операции у больных раковым поражением толстой кишки по сравнению с неопухолевыми заболеваниями выполнялись в два раза чаще, соответственно 14,3% и 6,3%.
Показания к оперативному лечению при поступлении в зависимости от характера патологии отражены в табл. 12.
Наличие острой кишечной непроходимости установлено у 69,6% больных в подгруппе А и у 18,8% в подгруппе Б. У 17,8% больных подгруппы А и 68,7% больных подгруппы Б выявлена перфорация кишечника и перитонит. У 12,5% больных обеих подгрупп показанием к операции послужили абсцессы и инфильтраты в брюшной полости. Как видно из представленной таблицы, характеристика показаний к операции выявила существенные различия в подгруппах. Так, если больные раком толстой кишки в большинстве случаев оперированы по поводу острой толстокишечной непроходимости, то в группе больных с неопухолевыми заболеваниями основным показанием к операции послужила перфорация и перитонит.
У 22 (39,3%) больных подгруппы А после обследования было выявлено субкомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки в зоне опухоли. У этой группы пациентов в клиническом течении рака преобладала токсико-анемическая форма. У больных отмечали анемию, гипопротеинемию и нарушения водно-электролитного баланса.
Рак толстой кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью, что соответствовало декомпенсированному нарушению проходимости в зоне опухоли, явился показанием к операции Гартмана у 17 (30,4%) больных в подгруппе А. Выраженная интоксикация, наличие гемодинамических и водно-электролитных отклонений, анемия, гипопротеинемия, высокая температура и изменения периферической крови были характерными для данной группы больных.
У 9 (16,1%) больных течение рака осложнилось перфорацией кишки с развитием местного или распространенного перитонита. При этом отмечали два вида перфорации ободочной кишки: 1) перфорацию самой опухоли у 7 пациентов; 2) диастатическую перфорацию супрастенотического отдела кишки в 2 наблюдениях. Причиной перфорации самой опухоли явилось нарушение ее кровоснабжения с последующей ишемией и некрозом различных участков опухолевого роста. В 5 случаях из них развился местный перитонит и у 2-х больных флегмона забрюшинного пространства. Диастатическая перфорация истонченной кишечной стенки проксимальнее опухоли при острой кишечной непроходимости в 2-х случаях привела к инфицированию брюшной полости и развитию калового перитонита. У 1 (1,9%) больного поводом для экстренной операции Гартмана стала несостоятельность швов толсто-толстокишечного анастомоза после резекции сегмента кишки вместе с опухолью. Несостоятельность развилась после формирования анастомоза с наложением ручного шва в ближайшие послеоперационные дни.
Перифокальная воспалительная инфильтрация и околокишечные абсцессы стали причиной операции Гартмана в 7 (12,5%) случаях у больных подгруппы А.
Из этой подгруппы 46 (82,1%) больных оперированы по экстренным показаниям от 2 до 24 часов после госпитализации, в 10 (17,9%) случаях проведенные консервативные мероприятия позволили устранять явления острой кишечной непроходимости. В последующем эти пациенты оперированы в отсроченном порядке после установления диагноза и проведенной предоперационной подготовки в сроки от 24 часов после поступления в клинику.
В подгруппу Б вошли 11 (68,8%) больных с осложненными формами дивертикулеза толстой кишки. У 2 из них дивертшсулез осложнился прикрытой перфорацией, формировагшем абсцессов и воспалительной инфильтрации. В 9 наблюдениях имело место перфорация дивертикула в брюшную полость и развитие перитонита.
В подгруппе Б толстокишечная непроходимость неопухолевого генеза была обусловлена у 2 (12,5%) больных в связи с заворотом сигмовидной кишки и у 1 (6,3%) пациента в результате инвагинации сигмовидной кишки в нисходящую ободочную. В 2 (12,5%) случаях травма толстой кишки являлась показанием для операции Гартмана.
