Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
-
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 10
-
ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 25
-
ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕЫНЫХ БИОМАТЕРИАЛОВ
В ХИРУРГИИ 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 48
-
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 50
-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 59 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 71
-
ОСНОВНАЯ СЕРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТА 71
-
КОНТРОЛЬНАЯ СЕРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТА 19 ГЛАВА 4. ПУТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 86 4.1.. СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 86 4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 93 ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКО ГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126 ВЫВОДЫ 147 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 148 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 149
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДА - билиодигестивный анастомоз.
БДС - большой дуоденальный сосочек.
ДПК - двенадцатиперстная кишка.
ЖКБ - желчнокаменная болезнь.
ЖВП - желчевыводящие пути.
КТ — компьютерная томография
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия.
ОЖП - общий желчный проток.
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром.
РХПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
СТД - сменный транспеченочный дренаж.
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.
ХДА - холедоходуоденоанастомоз
ХФГ - холефистулография
ЧЧПХГ - чрескожная чреспеченочная панкреатохолангиография.
Основные термины приведены в соответствии с международной анатомической терминологией.
Отдельные термины (например: холедоходуоденоанастомоз, билиодигестивный анастомоз) не включены в указанную номенклатуру, однако мы сочли возможным их использовать, так как данные термины приводятся в базовых руководствах по абдоминальной хирургии (Гальперин Э.И. 1992, Еременко 1994).
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Желчно-каменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Считают, что ею страдает около 10% населения мира, причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза [27, 43, 45]. По мнению ряда ученых [21, 100, 113, 119, 138, 143] рост заболеваемости желчекаменной болезнью связан с изменением образа жизни человека, увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения. Рост хирургической активности в связи с увеличением количества больных с заболеваниями желчевыводящей системы влечет за собой возрастание числа пациентов с неудовлетворительными результатами после операций на желчной системе.
Количество пациентов, которым операция не принесла ожидаемого улучшения, достигает 15% [28, 30, 37, 41,91, 185, 200]. Одной из причин неблагоприятных результатов хирургических вмешательств на желчных путях является развитие рубцовых стриктур в результате их травмы или неправильной хирургической тактики. На долю посттравматических рубцовых стриктур приходится 90-97% от всех выявленных рубцовых поражений желчных путей. Руб-цовые стриктуры внепечепочных желчных протоков приводят к сужению их просвета, сопровождаются желчной гипертензией, образованием конкрементов и обтурационной желтухой. Со временем развивается билиарный цирроз печени. Постоянным «спутником» посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков является холангит. Развитие холангита предполагает существование двух провоцирующих факторов — инфекции и нарушения оттока желчи в желудочно-кишечный тракт. Наиболее массивную инвазию желчного тракта вызывает дигестивнобилиарный рефлюкс при наличии сужения желчеотводя-щего анастомоза. В таких условиях затруднена обратная эвакуация кишечного содержимого, и оно надолго задерживается в протоках, что отрицательно сказывается на эффективности естественных механизмов санации желчных путей. Постоянное поступление микрофлоры вызывает при застое желчи абсцедиро-вание внутрипеченочных протоков [10, 34, 36, 156, 157].
Лечение больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчевыво-дящих путей относится к наиболее сложным проблемам в хирургии желчных путей. Несмотря на многочисленные модификации и усовершенствования техники операций на желчевыводящих путях, таких как билиодигестивные анастомозы, пластика холедоха, реканализация холедоха и других, частота первичных и рецидивных стриктур остается высокой. Летальность в этой группе больных достигает 18,4%, осложнения при операциях возникают в 47% случаев, а рецидивы стриктур после проведенного хирургического вмешательства наступают в 5,8-35% наблюдений [20, 34, 35, 37, 41].
Рубцовая стриктура желчевыводящих путей нередко возникает после хо-лецистэктомии, резекции желудка, при которых чаще всего возможно случайное повреждение желчевыводящих путей [17, 21, 86, 100, 114, 125].
Частота ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэкто-мии и резекции желудка уже многие десятилетия остается величиной постоянной: 0,4-2,0% - при холецистэктомии, 0,1-0,6% - при резекции желудка [13, 30, 31, 34]. Нетрудно себе представить, что ежегодно тысячи больных (в структуре заболеваемости и оперативного лечения желчекаменная болезнь занимает первое место) становятся инвалидами из-за развития рубцовой стриктуры желчных протоков с её непременными атрибутами: механическая желтуха, гнойный хо-лангит, наружный желчный свищ, билиарный цирроз печени, портальная ги-пертензия и многократные повторные операции.
Таким образом, разработка и усовершенствование оперативных методов лечения больных с Рубцовыми стенозами желчевыводящих путей, а также профилактика рубцовых стриктур общего желчного протока после оперативных вмешательств на нем, являются на сегодняшний день актуальной проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с патологией желчевыводящих путей и профилактика формирования рубцовых стриктур желчевыводящих путей путем разработки анатомически обоснованного способа формирования билиодигестивного анастомоза с использованием аллогенного мембранного биоматериала.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить основные причины формирования рубцовых стриктур желчевыводящих путей для разработки патогенетически обоснованных методов профилактики.
В эксперименте провести морфологическую оценку изменений аллогенного мембранного биоматериала при использовании его для пластики желчевыводящих протоков. Анатомически обосновать возможность герметизации и восстановления билиодигестивного анастомоза с применением аллогенного мембранного биоматериала, производимого на основе серозных оболочек.
Разработать метод первичной хирургической профилактики возникновения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков с использованием аллогенного мембранного биоматериала.
Дать сравнительную оценку различных методов профилактики и хирургического лечения рубцовых стриктур желчевыводящих путей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Экспериментально-морфологические исследования показали поэтапное замещение аллогенного мембранного биоматериала в области билиодигестивного анастомоза с формированием структурно и функционально адекватного регенерата, представленного рыхлой волокнистой соединительной тканью без явлений рубцевания.
На основании приведенных клинических исследований обоснована возможность профилактики и лечения рубцовых стриктур желчевыводящих путей с использованием аллогенного мембранного биоматериала.
Экспериментальные и клинические исследования показывают возможность герметизации билиодигестивного анастомоза с применением аллогенного мембранного биоматериала и создания условий для репаративной регенерации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
На основе анализа экспериментальных данных и клинического материала доказана эффективность способа профилактики рубцовых стриктур желчевыводящих путей с применением аллогенного мембранного биоматериала.
Разработан и анатомически обоснован аллогенный мембранный биоматериал для герметизации и восстановления анатомической целостности билиодигестивного анастомоза.
Разработаны медико-технические требования на аллогенный мембранный биоматериал для формирования билиодигестивного анастомоза. На базе тканевого банка при Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г.Уфы организовано его опытно-экспериментальное производство в соответствии с требованиями ТУ 9431 -001 -27701282-2002.
8 ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений РКБ им Г.Г. Куватова, ГКБ № 8, ГКБ № 6, Отделенческой больницы ст. Уфа.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Аллогенный мембранный биоматериал при пересадке в область билио-дигестивного анастомоза активирует макрофагальную реакцию, ингибирует рубцовые процессы и стимулирует регенерацию рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Аллогенный мембранный биоматериал по моделируемости и биопластическим свойствам является адекватным материалом для формирования билио-дигестивного анастомоза.
Формирование билиодигестивного анастомоза с применением аллоген-ного мембранного биоматериала позволяет уменьшить частоту рецидива стриктуры желчных протоков до 0,5% и достоверно снизить частоту несостоятельности анастомоза.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на конференции «Вопросы теоретической и практической медицины», (г. Уфа, 2001); конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2002); Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2002); проблемной комиссии лечебного факультета БГМУ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ; изданы методические рекомендации, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения, патент на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 119 отечественных и 88 иностранных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 22 рисунками.
