Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения инфекционных осложнений у больных после операций по поводу рака желудка 10
1.1. Эпидемиология рака желудка 10
1.2. Послеоперационные инфекционные осложнения 15
1.3. Роль цитокинов и молекул межклеточной адгезии в молекулярно-биологических физиологических процессах 19
1.4. Характеристика цитокинемии и острофазного ответа при развитии инфекционных осложнений 36
1.5. Современные подходы к иммунотерапии инфекционных осложнений38
.1.6. Перспективы клинического использования кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000 - 40000 кДа в хирургической практике 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2. Методы исследования и лечения 58
2.3. Лабораторные методы исследования 60
2.3.1. Оценка биохимических показателей и степени эндогенной интоксикации 60
2.3.2. Иммунологические методы диагностики 62
2.4. Статистическая обработка материала 63
Глава 3. Анализ изменения уровня концентрации цитокинов и молекул адгезии при развитии гнойно-септических осложнений 65
Глава 4. Применение кислого пептидогликана для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений: оценка эффективности .82
Заключение 89
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Роль цитокинов и молекул межклеточной адгезии в молекулярно-биологических физиологических процессах
- Перспективы клинического использования кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000 - 40000 кДа в хирургической практике
- Лабораторные методы исследования
- Статистическая обработка материала
Введение к работе
Рак желудка в России и в других странах характеризуется высокими распространенностью и смертностью, сложностью своевременной диагностики и низкой эффективностью лечения. В среднем в России ежедневно выявляют 144 новых случая рака желудка [35].
Обзор медицинских изданий показал, что летальность после операций по поводу рака желудка колеблется от 5 до 27%.[39] В 30-50% случаев послеоперационная летальность обусловлена развитием гнойно-септических осложнений. Осложнения чаще возникают у пожилых пациентов, которые перенесли комбинированные, расширенные гастрэктомии [94]. Несостоятельность анастомозов и интраабдоминальные абсцессы являются наиболее частыми в структуре осложнений и составляют основную причину повторных оперативных вмешательств [75, 84].
В последнее время гнойно-септические осложнения продолжают оставаться серьезной клинической и эпидемиологической проблемой. Традиционно неблагоприятное течение гнойно-воспалительного процесса связывается со снижением уровня факторов естественной противоинфекционной резистентности, нередко носящих вторичный характер и зависящих от способности микроорганизмов-возбудителей к их инактивации [17].
Больные раком желудка входят в группу риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в связи с обусловленной онкологическим заболеванием иммунорецессией. Факторами, предрасполагающими к инфекции, являются: иммуносупрессия, повреждение естественных защитных барьеров в результате цитостатического лечения, наличие обструктивных изменений, опухолевая интоксикация и интоксикация вследствие проводимого противоопухолевого
лечения, обширные оперативные вмешательства, часто сопровождаемые массивной кровопотерей, инвазивные медицинские манипуляции.
Несмотря на строгое соблюдение правил асептики и антисептики, широкое профилактическое применение современных антибактериальных препаратов, частота гнойно-септических осложнений остается высокой, составляя, по данным разных авторов от 5 до 42,8% [9,4].
Нерешенной остается проблема ранней диагностики развития гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств. Неудовлетворительные результаты обусловлены отсутствием эффективных критериев ранней диагностики гнойно-септических осложнений [14,19]. Диагностическая ценность лабораторных критериев достигает 45,5% [5], лучевые методы (рентгенологические, УЗИ, КТ) повышают эффективность С диагностики до 89 % [24,22] но не решают проблему в целом. Существующие в настоящее время критерии SIRS/CCBP (определённые уровни ЧСС, ЧДД, температуры тела и количества лейкоцитов) [45,29] являются, высокочувствительными, но низкоспецифичными признаками системной воспалительной реакции инфекционного генеза и часто не могут служить дифференциальными клиническими симптомами хирургической катастрофы.
Известно, что цитокины являются медиаторами развития системной воспалительной реакции. Ряд авторов предлагают использовать определение уровня цитокинов, фракции которых в той или иной степени реагируют на развивающийся воспалительный процесс. Однако сведения эти разрознены, не отработаны диагностические схемы, позволяющие проводить раннюю диагностику развивающихся гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде, особенно у онкологических больных [25,78, 98].
В течение последних 15 лет, появилось немало сообщений об использовании в комплексной терапии при гнойно-воспалительных
заболеваниях иммуномодуляторов [26,6]. Данные об их эффективности нередко лишены доказательной базы, поэтому не могут служить основой для клинического применения.
С 2003 г. активно изучается иммуномодулятор растительного происхождения на основе кислого пептидогликана (также известный как муреин - гетерополимер N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты, сшитый через лактатные остатки N-ацетилмурамовой кислоты короткими пептидными цепочками) с молекулярной массой 1000-40000 к Да. В 2006 г. препарат ИММУНОМАКС внесен в государственный реестр лекарственных средств как лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 100 ЕД и 200 ЕД. По данным литературы применение кислого пептидогликана для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений при раке желудка не изучено. Учитывая благоприятные данные о фармакодинамике этого препарата [3,31] представляется целесообразным оценить его влияние на развитие гнойно-септических осложнений в онкохирургии желудка.
Изложенное явилось побудительной причиной настоящего исследования, определило его направление и задачи.
Цель работы
Улучшение диагностики и профилактики гнойно-септических осложнений после операций по поводу рака желудка.
Задачи исследования
Изучить структуру инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде хирургии рака желудка.
Определить динамику уровня цитокинов и молекул адгезии в плазме крови после операций по поводу рака желудка.
Проанализировать особенности цитокинового ответа в раннем послеоперационном периоде у больных с развившимися и неразвившимися инфекционными осложнениями.
Оценить эффективности кислого пептидогликана в периоперационном периоде в целях снижения риска развития инфекционных осложнений.
Научная новизна
Выявлено что определение концентрации ИНФ-у и Е-селектина уже в предоперационном периоде помогает выявить пациентов входящих в группу риска развития гнойно-септических осложнений.
Определены концентрации ИНФ-у, ИЛ-4, ИЛ-6 и Е-селектина, которые являются прогностически достоверными при диагностике развития ранних гнойно-септических осложнений.
Установлено, что высокие концентрации ИНФ-у в послеоперационном периоде, которые превышают предоперационные показатели в 10 раз, являются прогностическими в диагностике развития гнойно-септических осложнений.
Доказана эффективность применения кислого пептидогликана в периоперационном периоде по поводу рака желудка как меры профилактики развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Практическая значимость
Внедрение анализа изменений уровня цитокинов и молекул адгезии позволяет выявить пациентов группы риска развития ранних послеоперационных осложнений.
Анализ динамического изменения концентраций цитокинов и молекул адгезии позволяет раньше и с большей достоверностью диагностировать
развитие ранних гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Применение кислого пептидогликана в периоперационном периоде достоверно снижает риск развития ранних послеоперационных инфекционных осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Определение концентрации цитокинов и молекул адгезии плазмы крови в предоперационном периоде позволяет выявить группу риска развития гнойно-септических осложнений.
Анализ уровня показателей цитокинов и молекул адгезии дает более раннюю диагностическую картину развития послеоперационных тнойно-септических осложнений.
Применение в клинической практике иммуномодулятора на основе кислого пептидогликана позволяет снизить риск развития ранних послеоперационных инфекционных осложнений.
Реализация полученных результатов
Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической работе абдоминальных хирургических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 150-м заседании секции Военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2008 г.), прошла предварительную экспертизу на межкафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ и кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2008 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источника (35 отечественных, 86 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 24 рисунками.
Роль цитокинов и молекул межклеточной адгезии в молекулярно-биологических физиологических процессах
Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, часто гликозилированных, с молекулярной массой от 8 до 80 кДа. Цитокины участвуют в формировании и регуляции защитных реакций организма и его гомеостаза. Они вовлечены во все звенья гуморального и клеточного иммунного ответа, включая дифференцировку иммунокомпетентных клеток-предшественников, представление антигена, клеточную активацию и пролиферацию, экспрессию молекул адгезии и острофазового ответа. Некоторые из них способны проявлять множество биологических эффектов по отношению к различным клеткам-мишеням. Действие цитокинов на клетки осуществляется следующими путями: аутокринно — на клетку, синтезирующую и секретирующую данный цитокин; паракринно — на клетки, расположенные вблизи клетки-продуцента, например, в очаге воспаления или в лимфоидном органе; эндокринно-дистанционно — на клетки любых органов и тканей после попадания цитокина в циркуляцию крови [32]. Образование и высвобождение цитокинов обычно происходит кратковременно и жёстко регулируется. Цитокины воздействуют на клетку, связываясь со специфическими рецепторами на цитоплазматической мембране, вызывая этим каскад реакций, ведущий к индукции, усилению или подавлению активности ряда регулируемых ими генов. Для цитокинов характерен сложный сетевой характер функционирования, при котором продукция одного из них влияет на образование или проявление активности ряда других [111,20].
В настоящий момент диагностическая значимость оценки уровня цитокинов заключается в констатации самого факта повышения или понижения их концентрации у данного больного с конкретным заболеванием. Причём для оценки тяжести и прогнозирования течения критического состояния целесообразно определять концентрацию как противо-, так и провоспалительных цитокинов в динамике развития патологии [11].
Защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется локально, в очаге воспаления, однако их системная продукция не приводит к развитию противоинфекционного иммунитета и не препятствует развитию бактериально-токсического шока, что является причиной ранней летальности хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями. Основой патогенеза хирургических инфекций является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные, а с другой — противовоспалительные цитокины. Баланс между этими двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения и исход гнойно-септических заболеваний [25]. Однако определение концентрации в крови по одному цитокину из этих групп (например, альфа-ФНО или ИЛ-4) не будет адекватно отражать состояние всего цитокинового баланса. Поэтому необходима одномоментная оценка уровня нескольких медиаторов (по меньшей мере, 2-3 из оппозитных подгрупп) [10].
По функциям цитокины делят на 4 группы.
І.Доиммунньїе цитокины. Их выработку стимулируют непосредственно инфекционные микроорганизмы в моноцитах/макрофагах, кератиноцитах кожи, возможно, в других клетках барьерных тканей! К этой группе относятся: ИНФ-а, ИНФ-у ФИО, ИЛ-1, ИЛ-6, хемокины (ИЛ-8,ИЛ-16)-хемоаттрактанты для лейкоцитов [86].
2.Лимфоцитарные цитокины (главные клетки-продуценты - Т-лимфоциты) - регуляторы активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов. В норме главным сигналом для выработки этих цитокинов является связывание со специфическим антигеном (т. е. иммунологическое распознавание). К этой группе относятся: ИЛ-2, ИЛ-4.
3.Цитокины — регуляторы иммунного воспаления. Их вырабатывают главным образом иммунные лимфоциты (но не только). Они предназначены для активизации функции клеток общевоспалительного назначения, которых лимфоциты «нанимают» для деструкции и элиминации антигена, т. е. нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, NK. К этой группе цитокинов относятся: ИНФ-у, лимфотоксин (ЛТ), ИЛ-10, ИЛ-5, ИЛ-12.
4. Цитокины - факторы роста. Цитокины этой группы стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников лейкоцитов в костном мозге. Продуцируются они локально клетками стромы костного мозга (адипоцитами, фибробластами, эндотелием). К ним относятся: c-kit-лиганд, ИЛ-3, ГМ-КСМ, М-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-11).
Кроме того, цитокины подразделяют на провоспалительные (инициирующие реакцию воспаления) - ИЛ-1 ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-14, ИЛ-16, ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у [23,41] и противовоспалительные (блокирующие воспалительные процессы) - ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13 [117].
Общим свойством цитокинов является то, что они не вырабатываются клетками «про запас», т. е. не депонируются в клетках в виде молекул-предшественников. Их синтез активизируется импульсно, по сигналу и начинается с транскрипции цитокиновой РНК с соответствующего гена.
Такой характер биосинтеза называют brief, self-limited, т. е. % краткосрочный и самоограниченный. Информационная РНК цитокинов нестабильная, короткоживущая. Продукция их клеткой носит транзиторный характер. Вместе взятые эти свойства объясняют общее предназначение цитокинов: их высочайшая биологическая активность проявляется оперативно по сигналу в том месте, где нужно (согласно сигналу), и не "" дольше, чем нужно. Естественно, что цитоткин оказывает действие исключительно на клетки, на мембране которых экспрессирован рецептор, способный связать данный цитокин.
Было отмечено, что цитокины индуцировали выработку друг друга, трансмодулируя поверхностные рецепторы к другим медиаторам, это было связано с тем, что передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов, при этом они действуют каскадно (например, выброс ИЛ-1 инициировал продукцию ИЛ-2 и ИЛ-6, а ИЛ-2 - в свою очередь вызывал продукцию ФНО) [87].
Перспективы клинического использования кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000 - 40000 кДа в хирургической практике
На сегодняшний день существует множество публикаций эффективности применения препарата при развитии гнойной хирургической инфекции. Кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000 - 40000 кДа в сочетании со стандартными методами хирургического и антибактериального лечения позволяет значительно повысить эффективность лечения:
- ускоряет очищение ран от инфекции
-способствует быстрому формированию грануляций и ускоряет эпителизацию ран
предотвращает формирование грубых келоидных рубцов [31]
Иммуномодулятор влияет на динамику заживления раневого дефекта и качество формирующегося рубца. У больных, получавших 3 инъекции препарата (200 ЕД в/м через день) в сочетании со стандартным хирургическим и антибактериальным лечением снижался риск развития гнойно-септических осложнений.
В экспериментальной модели острой гнойной инфекции (морские свинки, гнойная рана размером 2x2см, искусственно инфицировалась 1,8 млрд. микробных тел патогенных штаммов St. aureus-150 и E.coli-20) применение кислого пептидогликана в сочетании со стандартными местными хирургическими процедурами позволило значительно ускорить санацию гнойной раны и ее заживление.
Курс лечения (40 ЕД в/м через день N3) повышал скорость заживления острой гнойной раны в среднем в 1,5 раза. Уже после первой инъекции на 3-й день лечения количество Staphylococcus aureus и Esherichia coli в раневом содержимом было в 100 раз меньше, чем в соответствующем контроле без препарата [3].
Кислый пептидогликан - мощный активатор NK-клеток. Через 2-3 часа после воздействия препарата NK-клетки усиленно экспрессируют молекулы активации CD69. Цитолитическая активность NK-клеток возрастает в 3 раза. Этот эффект иммуномодулятора сильнее, чем у интерлейкина-2, признанного активатора NK-клеток Через 2-4 часа после активации моноциты начинают секретировать цитокины: интерлейкин-8, интерлейкин- 1-бета и ФНО-альфа.
Нейтрофильные гранулоциты активируются при посредстве, цитокинов, выделяемых активированными моноцитами, прямого действия на нейтрофильные гранулоциты иммуномодулятор не оказывает. Секретируемый моноцитами интерлейкин-8 вызывает активацию нейтрофильных гранулоцитов, которая отчетливо проявляется через 24 часа после воздействия препарата.
Резюме:
Анализ литературы, посвященной инфекционным осложнениям после операций, показывает, что по данной проблеме хирургии рака желудка существует ряд неразрешенных вопросов:
1. Ограниченные подходы прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде при помощи существующих методов.
2. Не отработаны диагностические схемы с использованием цитокинов и молекул адгезии, позволяющие проводить раннюю диагностику развивающихся гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде, особенно у онкологических больных.
3. Мало изучен эффект производимый кислым пептидогликаном с молекулярной массой 1000 - 40000 кДа при ведении больных с гнойно-септическими осложнениями, особенно после операций по поводу рака желудка.
Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Лабораторные методы исследования
У всех больных с раком желудка были оценены в динамике состояние гомеостаза, электролитного, белкового и углеводного обменов, степень эндогенной интоксикации, а так же наиболее информативные показатели иммунного статуса.
Биохимические показатели крови и лимфы оценивали в динамике в процессе лечения с помощью аппарата "Техникой", позволяющем получать данные о содержании в биологических средах белка, билирубина, креатинина, азота мочевины, холестерина, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, электролитов и ряда других показателей.
Методом электрофореза определяли фракции белка в сыворотке крови и лимфы. Кроме того, рассчитывали альбумин/глобулиновый коэффициент. Исходя из показателей гематокрита и общего белка, вычисляли количество общего циркулирующего белка (ОЦБ) и общего циркулирующего альбумина (ОЦА) сыворотки крови.
Количество лейкоцитов в лимфе определяли пробирочным методом: 20 мкл. лимфы разводили в 0,4 мл. 3% раствора уксусной кислоты. Подсчёт производили в камере Горяева в 100 больших квадратах.
Для оценки степени эндогенной интоксикации и контроля за динамикой воспалительного процесса использовали:
В норме ЛИИ составляет 0,5 - 1 ед. Увеличение индекса до 3 ед. указывает на преимущественно ограниченный характер воспалительного процесса, а его повышение до 4 и более - на значительную эндогенную интоксикацию.
Велся постоянный мониторинг признаков СВР, путем оценки критериев SIRS:
- Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту
- Температура тела 36 или 38 С
- Частота дыхательных движений 20 в минуту или по крови. РаС02 4,3 кПа (32 мм рт.ст.)
- Лейкоцитов 4000 клеток / мм 3 или 12000 клеток / мм 3, или наличие более чем на 10% незрелых нейтрофилов).
Наличие двух и более критериев расценивалось как развитие СВР.
У всех больных выполнялись бактериологические исследования. Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемокультуры, мочи, раневого экссудата в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грам-позитивных и грам-негативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре Мюллер-Хинтона с использованием стандартных дисков. 2.3.2. Иммунологические методы диагностики.
Исследовали плазменные концентрации цитокинов и молекул адгезии. Для анализа были выбраны основные показатели отвечающие за развитие СВР: INF-y, МСР-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-b и молекулы адгезии sEselecti, sICAM. Анализировалась их концентрация в плазме крови в предоперационном периоде, а затем на 1-й, 2-й, 3-й и 7-й послеоперационные дни. Диагностика осуществлялась методом проточной цитометрии (Coulter Epix XL-MCL) с использованием наборов «Multiplex».
Для выполнения метода забирали 8-10 мл венозной крови путем пункции вены на верхней конечности с помощью специальной вакуумной пробирки со стабилизатором - 3,8% раствор цитрата натрия. Соотношение крови и стабилизатора - 9/1. Плазму получали путем центрифугирования со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Несмотря на очевидную диагностическую важность и наличие высокоточных методов определения цитокинов в крови, эти методы с трудом прокладывают себе дорогу в медицине критических состояний. Препятствием для этого является ряд причин: ненормальное распределение концентраций цитокинов, низкая степень корреляции уровней цитокинов вследствие особенностей их секреции, продукции, связывания и элиминации, а также наличие иммунодепрессивных вариантов системной вспалительной реакции.
Статистическая обработка материала
Для выявления закономерностей выброса в системный кровоток цитокинов и молекул адгезии мы исследовали концентрации в плазме цитокинов: ФНО-р\ ИНФ-у, интерлейкинов (ИЛ)-4, 6, 10, моноцитарный хемотакситческий белок-1 и молекул адгезии: растворимая форма молекулы межклеточной адгезии 1, растворимый Е-селектин.
В связи с высокой вариабельностью нормальных показателей концентраций цитокинов и молекул адгезии были исследованы образцы плазмы доноров (п=12).
Затем в динамике исследовали плазму крови 64 пациентов в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. Полученные данные представлены в таблицах 10 - 17.М - среднее (математическое ожидание); с - среднеквадратичное отклонение Me - медиана; m- стандартная ошибка среднего
р - по непараметрическому критерию Манна-Уитни
При графическом анализе (Рис. 12) выявлено, что у пациентов с выявленными осложнениями диагностировался статистически достоверный резкий подъем концентрации ИНФ-у, При развитии осложнений характерно именно увеличение концентрации ИНФ-у плазмы крови более чем в 10 раз. В нашем исследовании увеличение концентраций наблюдалось только у осложнившихся в последующем пациентов, поэтому резкое увеличение концентраций ИНФ-у необходимо трактовать как признак развития гнойно-септических осложнений.
Изменение концентраций ИЛ-4 характеризовалось снижением у пациентов с осложнениями. (Рис. 13)
Изменение концентрации ИЛ-6 характеризовалось повышением во 2-3 послеоперационные дни у пациентов с осложнениями, тогда как динамика показателей у пациентов без осложнений находилась практически на одном уровне в течение всего периода наблюдения. (Рис. 14)
При анализе динамики изменений ИЛ-10 (Рис. 15) наблюдается подъем концентрации на второй послеоперационный день, эта реакция синергична с реакцией ИЛ-4 на развитие воспалительного процесса. Основным доказанным эффектом этого противовоспалительного цитокина является снижение концентрации ИЛ-6 и ИНФ-у, что мы и наблюдаем в 3 послеоперационный день. У пациентов без осложнений отсутствует резкий подъем концентрации данного цитокина.
Анализ концентрации ФНО-Р (Рис. 16) не выявил достоверных изменений в исследуемых группах, что подтверждалось отсутствием достоверности между ними.
Анализ концентраций МСР-1 (Рис. 17) выявил увеличение на 2-й послеоперационный день у больных с развившимися осложнениями.
Динамика МСР-1 Анализ концентрации sICAM-1 (Рис. 18) не выявил определенных закономерностей изменений показателей, что подтверждалось отсутствием достоверности между исследуемыми группами.
Динамика sICAM-1 Изменение концентраций Е-селектина (Рис. 19) оказались наиболее информативными. Были выявлены достоверные различия исследуемых групп, причем достоверность отмечалась в течение всего периода исследования. Наиболее ценным являются его прогностические возможности еще в предоперационном периоде.
Динамика Е-селектина Затем мы провели корреляционный анализ для выявления прогностической значимости оценок концентраций в различные периоды наблюдений в отношении развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений. В этот анализ мы включили для сравнения оценку развития осложнении с использованием SIRS2.
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")