Введение к работе
Актуальность темы исследования
Количество ишемических инсультов в России к 2010 году составило 198 случаев на 100 000 взрослого населения, из которых примерно 35% сопровождаются летальностью в остром периоде заболевания (Суслина З.А., 2008; Бокерия Л.А., 2011). Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов в год (Гавриленко А.В., 2001, 2010; Бокерия Л.А., 2005; Бузиашвили Ю.И., 2005; Каримов Ш.И., 2010).
В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является стандартом в реваскуляризации головного мозга (Покровский А.В., 2003; Шнейдер Ю.А., 2008; Вачев А.Н., 2010; Гавриленко А.В., 2010, 2011). Рандомизированные мультицентровые исследования NASCET (1991), АСАS (1995), ECST (1996) доказали длительную стабильную эффективность этой операции у симптомных и асимптомных пациентов при выраженном (более 70%) стенозе сонных артерий. Вместе с тем, по мере накопления коллективного опыта отмечено увеличение частоты осложнений за счет больных с высоким хирургическим риском. Так, в случае сердечной недостаточности частота развития инсульта/смерти составляет 8,6%, у больных в возрасте старше 75 лет – 7,5%, при наличии рестеноза – 10,8%, при ипсилатеральном стенозе каротидного сифона – 13,9%; при наличии интралюминального тромба – 10,7-17,9%; при контралатеральной окклюзии –14,3%; при сочетании КЭЭ с АКШ – 16,4 % (Игнатьев И.М., 2008; Рудуш В.Э., 2010; Чернышев В.Н. и соавт., 2010; Лосев Р.З. и соавт., 2012; Saied S. et al., 2011; Meyer P. et al., 2010; Levy E.I., 2010; Groschel K. et al., 2011).
Альтернативой в таких ситуациях могут стать эндоваскулярные вмешательства – каротидная ангиопластика со стентированием (Коков Л.С. 2003; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Анри М., 2008; Giorgio M., Biasi M. D., 2001). Однако эффективность и безопасность данной операции не может считаться абсолютно доказанной в связи с возможностью периоперационных инсультов и летальных исходов (Diethrich E. et al., 1996; Roubin G.S. et al., 1996; Henry M. et al., 1999, 2000). Даже в рандомизированных исследованиях (SAPPHIRE, 1998-2002 гг.; CARESS, 2005 г.; EVA-3S, 2007 г.; SPACE, 2007 г.; CREST, 2010 г.) и в работах отечественных авторов, сравнивающих результаты каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием, окончательно не решен вопрос о выборе оптимальной операции у пациентов группы высокого хирургического риска. Поэтому внедрение эндоваскулярных вмешательств требует осторожного подхода (Фокин А.А., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1999; Анри М., 2006; Терехин С.А., 2009; Седов В. М., 2011; Пивень А.В., 2011).
В соответствие с Национальными рекомендациями по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (2012), главной задачей является дифференцированный выбор способа операции у пациентов высокого хирургического риска, а также накопление коллективного опыта в этом направлении.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и высоким хирургическим риском путем дифференцированного подхода к применению реваскуляризирующих операций на сонных артериях.
Задачи исследования
1. Изучить результаты «открытых» и эндоваскулярных операций в интраоперационном периоде у больных с атеросклеротическим каротидным стенозом и высоким хирургическим риском.
2. Провести сравнительный анализ причин неудовлетворительных результатов открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств в отдаленные сроки после операции.
3. Определить прогностические факторы развития послеоперационных осложнений при выполнении открытых операций на сонных артериях.
4. Разработать принцип прогнозирования риска послеоперационных осложнений и на этом основании создать дифференцированный подход к выбору способа вмешательства на сонных артериях.
5. Разработать и внедрить устройство, облегчающее выполнение оперативного вмешательства у больных с высоким хирургическим риском.
6. Изучить эффективность дифференцированного хирургического подхода при атеросклеротическом каротидном стенозе у больных с высоким хирургическим риском с позиций доказательной медицины.
Научная новизна работы
Установлена безопасность реваскуляризирующих операций на сонных артериях у больных с каротидными стенозами.
Доказана одинаковая эффективность открытых и эндоваскулярных вмешательств на каротидных сосудах в плане профилактики нарушения мозгового кровообращения.
Выделены прогностические факторы риска сосудисто-мозговых осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии.
Впервые разработаны способ определения риска осложнений оперативного лечения у больных с каротидными стенозами (удостоверение на рационализаторское предложение № 230 от 28.01.2013 г.), оценка эффективности оперативного лечения больных со стенозом сонных артерий методом расчета комплексных скорректированных показателей (удостоверение на рационализаторское предложение № 240 от 15.03.2013 г.).
Впервые создано техническое устройство – медицинская подставка, позволяющая облегчить выполнение эндоваскулярных хирургических вмешательств (Патент РФ на полезную модель № 97266 от 10.09.2010г.).
Практическая значимость работы
Проведенный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием позволяет иметь в арсенале помощи таким больным и «открытые», и эндоваскулярные вмешательства.
Применение разработанного способа прогнозирования риска послеоперационных осложнений позволяет дифференцированно подходить к выбору оперативного вмешательства, снизить частоту интраоперационных осложнений, улучшить результаты реваскуляризирующих операций.
Использование предложенной полезной модели позволяет сократить длительность эндоваскулярного вмешательства за счет облегчения выполнения пункции бедренной артерии у пациентов с избыточным весом.
Анализ неудовлетворительных результатов операций дает возможность выделения группы пациентов, требующих диспансерного наблюдения с возможностью повторного хирургического лечения.
Накопление коллективного опыта по хирургическому лечению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий позволит в дальнейшем более четко сформулировать показания к каждому способу вмешательства.
Реализация результатов работы
Основные тактические подходы были внедрены в работу отделения сосудистой хирургии и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», ГБУЗ «Тольяттинская городская больница №2 им. В.В. Баныкина».
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на: XXV Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010); Международном Конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XXVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); 892-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2012).
Публикации по теме диссертации
По результатам проведенного исследования опубликовано 8 научных работ, из них 4 – в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Получен 1 Патент РФ на полезную модель и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах (из них текста 140 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 265 источников, в том числе 107 отечественных и 158 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. И каротидная эндартерэктомия, и каротидная ангиопластика со стентированием являются безопасными и эффективными хирургическими вмешательствами у больных с атеросклеротическим каротидным стенозом.
2. Различия в частоте сосудисто-мозговых осложнений после каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием связаны с комбинацией неблагоприятных клинических факторов.
3. Выбор способа вмешательства индивидуален, зависит от прогнозируемого риска неблагоприятных послеоперационных сосудисто-мозговых событий и осуществляется с помощью предложенного индекса риска.
4. Дифференцированный хирургический подход к выбору вмешательства с акцентом позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов.
Похожие диссертации на Дифференцированный подход к выбору способа операции и прогнозирование послеоперационных осложнений у больных с атеросклеротическим каротидным стенозом
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")