Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота и причины образования рецидивных паховых грыж 12
1.2. Классификация и особенности диагностики рецидивной паховой грыжи 20
1.3. Тактика и способы хирургического лечения рецидивных паховых грыж 27
1.3.1. Способы грыжесечений у больных паховой грыжей с использованием синтетических протезов 31
1.3.2. Влияние протезирующей пластики на морфофункциональные изменения в семенном канатике и репродуктивную функцию яичка 36
1.4. Осложнения у больных после различных способов операций по поводу рецидивной паховой грыжи 38
1.4.1. Отдалённые результаты лечения больных с рецидивной паховой грыжей 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика больных 45
2.2. Методы диагностики рецидивной паховой грыжи 47
2.3. Способы хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей 51
2.4. Морфологические исследования 62
2.5. Методы статистической обработки 63
Глава 3. Особенности техники и результаты грыжесечений у больных с рецидивной паховой грыжей при выполнении операций натяжными способами с использованием местных тканей 65
3.1. Макроскопические изменения тканей в зоне операции после натяжных способов пластики у больных с рецидивной паховой грыжей 67
3.2. Особенности герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей, оперированных натяжными способами 68
Глава 4. Особенности техники и результаты грыжесечений у больных с рецидивной паховой грыжей при ненатяжных способах с использованием синтетических протезов 85
4.1. Техника операций у больных с рецидивной паховой грыжей после пластики местными тканями и пластики с использованием синтетических протезов 95
4.2. Морфологическая картина биоптатов 102
Глава 5. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и результатов лечения больных с рецидивной паховой грыжей, натяжными и ненатяжными способами пластики 107
5.1. Оценка артериального кровотока в яичке после различных способов протезирующей пластики пахового канала у больных с паховой грыжей 111
5.2. Сравнение и оценка результатов операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после натяжной и ненатяжной пластики с позиции доказательной медицины 119
Глава 6. Обсуждение 124
6.1. Патогенез рецидивной паховой грыжи 124
6.2. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических герниопластик 130
6.3. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной паховой грыжей после протезирующих герниопластик 134
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
Приложения 176
- Классификация и особенности диагностики рецидивной паховой грыжи
- Осложнения у больных после различных способов операций по поводу рецидивной паховой грыжи
- Особенности герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей, оперированных натяжными способами
- Сравнение и оценка результатов операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после натяжной и ненатяжной пластики с позиции доказательной медицины
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наружные грыжи живота
встречаются у 3-4 % населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста – у 15-17% (Власов В.В., Бабий И.В., 2012). В России ежегодно выполняется от 100 до 200 тысяч операций по поводу грыж (Винник Ю.С. с соавт., 2013). У пациентов с наружными грыжами живота паховые грыжи составляют примерно 80% (Плотник А.В., Апостолов В.С., 2011). Для их лечения используют различные способы операций, число которых постоянно увеличивается.
Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром принципов хирургического лечения больных с грыжами. Это выражается в отказе от применения натяжных и в переходе на ненатяжные способы пластики (Корымасов Е.А., 2010; Протасов А.В. с соавт., 2010; Островский В.К., Филимончев И.Е., 2010; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л. с соавт., 2011; Гогия Б.Ш. с соавт., 2011; Ботезату А.А., 2012; Amid P.K., 2009; Koning G. G., 2011).
Использование современных синтетических протезов, а также
биоматериалов в качестве вставки позволило расширить показания к лечению
больных со сложными паховыми грыжами и улучшить результаты их лечения
(Жуковский В.А., 2011; Шестаков А.Л. с соавт., 2011; Никольский В.И. с соавт.,
2012; Аболмасов А.В., 2012; Бондарев В.А., 2012; Кривощеков Е.П., 2014; Amid
P.K., 2009; Berrevoet F., 2010). Однако и после протезирующих способов
пластики возможны рецидивы, которые обусловлены свойствами материала,
хроническим воспалением в зоне фиксации протеза к тканям, а также
техническими ошибками, допускаемыми при выполнении операции
(Никольский В.И. с соавт., 2009; Жуковский В.А., 2011; Белоконев В.И. с соавт., 2012; Junge K., 2009; Hallen M., 2011).
Если после пластики рецидивной паховой грыжи местными тканями
частота рецидива колеблется от 15 до 30%, то после протезирующих способов
она меньше и составляет от 1 до 5% (Мамедов Р.А. с соавт., 2009; Тутченко Н.И.
с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011; Григорьев С.Г. с соавт., 2013). В то же
время при повторных операциях при рецидиве после протезирующей пластики
высока вероятность повреждения элементов семенного канатика и, как следствие, необходимость удаления яичка (Соловьев А.А., 2009; Протасов А.В. с соавт., 2010, 2012, 2013; Паршиков В.В. с соавт., 2013; Junge K., 2009; Bendavid R., 2009; Zollinger R.M., 2009; Skawran S., 2009; Hallen M., 2011).
Согласно классификации L.M. Nyhus, рецидивная паховая грыжа отнесена к IV типу (Абоев А.С., 2013). Однако из-за многообразия изменений в паховом канале необходимо выделение анатомических форм заболевания, что позволит индивидуализировать операцию.
Таким образом, изучение причин образования рецидива паховой грыжи после протезирующих способов пластики, разработка мероприятий по их профилактике и усовершенствование техники операций для их лечения имеют важное практическое значение.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с рецидивной паховой грыжей
после аутопластических и протезирующих грыжесечений путем
совершенствования техники и выбора способа оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Изучить частоту неудовлетворительных результатов после применения различных способов аутопластических и протезирующих пластик у больных с рецидивной паховой грыжей.
-
Выявить особенности патогенеза рецидивной паховой грыжи у больных после аутопластических и протезирующих способов пластики.
-
Усовершенствовать технику операции у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих пластик.
-
Оценить у больных с паховой грыжей влияние различных способов ненатяжной протезирующей пластики на характер и частоту осложнений, а также на артериальный кровоток в яичке.
-
Изучить эффективность предложенного способа протезирующей
пластики у больных с рецидивной паховой грыжей с позиции доказательной
медицины.
Научная новизна
Описана структура и выявлены причины рецидивов паховой грыжи после аутопластических и протезирующих способов пластик.
Выявлены клинико-анатомические и морфологические особенности рецидивной паховой грыжи после аутопластических и протезирующих способов пластики.
Впервые предложен новый способ герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей (Патент РФ на изобретение № 2473315 от 27.01.2013 г. ).
Впервые предложен и применен способ образования паховой связки из синтетического материала при ее разрушении (Патент РФ на изобретение № 2460475 от 10.09.2012 г. ) и способ образования паховой связки при ее атрофии и разволокнении (удостоверение на рационализаторское предложение № 197 от 16.05.2012 г. ).
Разработаны критерии оценки изменений между окружающими тканями и семенным канатиком у больных, оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи (удостоверение на рационализаторское предложение № 220 от 03.10.2012 г.).
Предложена рабочая клинико-анатомическая классификация рецидивных паховых грыж (удостоверение на рационализаторское предложение № 196 от 16.05.2012 г.) и обоснован выбор способа герниопластики в зависимости от ранее выполненной операции.
Установлена зависимость нарушения артериального кровотока в яичке от способа протезирующей пластики.
Практическая значимость
Выявленные различия в причинах образования рецидива грыж после предшествующих аутопластических и протезирующих пластик позволяют дифференцировано подходить к выбору способа операции.
Разработанные принципы выполнения повторных операций у больных с рецидивами грыж после протезирующей ненатяжной пластики позволяют выполнить вмешательство вне зоны первичной пластики.
Предложенная техника операций у больных с рецидивной паховой грыжей при разрушении тканей в зоне пахового канала позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.
Предложенный алгоритм выбора способа герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей в зависимости от варианта ранее выполненной операции способствует улучшению результатов лечения в отдаленном периоде.
Предложенный модифицированный способ оценки результатов
хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей позволяет объективизировать качество проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений №6 и №7 ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», хирургического отделения ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р», хирургического отделения ГБУЗ СО «Нефтегорская ЦРБ». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на международной конференции хирургов «Инновационные медицинские технологии марки TRICOMED» (Егорьевск, 2011); на Международных VIII, IX и Х конференциях «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2011, 2012, 2013); на V Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2012).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 научных
работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для
публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получено 2 Патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения выданные БРИЗ СамГМУ.
Объем и структура диссертации
Классификация и особенности диагностики рецидивной паховой грыжи
Исторически по классификациям грыж можно проследить меняющиеся подходы, используемые при их лечении (Ермолов А.С. с соавт., 2006). Традиционно паховые грыжи делят на косые и прямые, первичные и рецидивные (Адамян А.А. с соавт., 2006). Деление паховых грыж на простые и сложные формы, разграничение их по месту выхода отчасти удовлетворяют хирургов при выборе способа операции (Олейников П.Н. с соавт., 2006). В 2006 году на V международной конференции по «Эффективному применению полимерных протезов» для характеристики больных с паховой грыжей была принята и рекомендована к применению классификация паховых грыж Л. М. Нихуса (Адамян А.А. с соавт., 2006; Абоев А.С., 2009).
В.В. Жебровским (2005) предложена классификация РПГ, основанная на месте выхода грыжевого мешка. Согласно этой классификации имеются следующие типы рецидивов паховой грыжи. 1. Рецидивная косая паховая грыжа. Повторяет ход косой паховой грыжи и окружена элементами семенного канатика. 2. Медиальный рецидив наблюдается после операции по поводу прямой паховой грыжи. Появляется в медиальной части пахового промежутка. 3. Надлобковый рецидив локализуется в медиальной части пахового промежутка. 4. Промежуточный рецидив располагается в средней части треугольника Гессельбаха. Грыжа имеет форму гриба. 5. Полный рецидив, когда задняя стенка пахового канала полностью разрушена и паховый промежуток выполнен грыжевым выпячиванием больших размеров. 6. Ложный рецидив - возникновение паховой или бедренной грыжи, которая не была обнаружена во время первой операции. Позднее В.В. Жебровский с соавт. (2007) предложили классификацию рецидивной паховой грыжи по степени сложности (табл. 2). Таблица 2 Классификация рецидивной паховой грыжи по степени сложности Параметры измерений Степень сложности рецидивных паховых грыж I II III IV Объём грыжи (см3) от ПО до 200 от 200 до 300 от 300 до 400 свыше 400 Сохранность передней стенки пахового канала 70% и более менее 70% менее 50% менее 20% Сохранность задней стенки пахового канала 60% и более менее 60% менее 40% менее 10% В 2009 году Европейской ассоциацией герниологов (ЕАГ) была принята классификация паховых грыж, основанная на типе грыжи и размере внутреннего пахового кольца. Классификация паховых грыж предложенная ЕАГ (2009) 1 2 3 X L М F Р = primary hernia (первичная грыжа); R = recurrent hernia (рецидивная грыжа) 0 = no hernia detectable (грыжа не обнаружена); 1 = 1,5 sm (one finger -один палец); 2 = 3 sm (two fingers - два пальца); 3 = 3 sm (more than two fingers - более чем два пальца); X = not investigated (не исследовались); L = lateral (indirect hernia) - косая грыжа; M = medial (direct hernia) - прямая грыжа; F = femoral hernia - бедренная грыжа
В 2010 году В.И. Белоконевым и О.Н. Мелентьевой были описаны и классифицированы эхографические признаки рецидивной грыжи у пациентов после протезирующей пластики: 1. Полный рецидив грыжи - протез смещается от грыжевых ворот более чем на Vi их периметра и является одной из стенок грыжевого мешка или отходит от грыжевых ворот полностью. 2. Частичный рецидив - вследствие сокращения протеза на одной из стенок его фиксации образуется дефект, через который выходит грыжевой мешок, то есть протез является только одной из стенок грыжевых ворот. 3. Ложный рецидив - протез остается фиксированным к тканям (чаще к апоневрозу), а грыжевой мешок вследствие несостоятельности швов на апоневрозе (после натяжной пластики) выходит за него под имплантат по типу «запонки». В.К. Островский и И.Е. Филимончев (2010) выделяют 5 видов рецидивных паховых грыж: 1. Латеральные 2. Срединные 3. Медиальные 4. Тотальные 5. Ложные. G.P. Campanelli et al. (2006) выделили три типа рецидивной паховой грыжи: R1 - первый рецидив «высокой» косой наружной вправимой грыжи с малым ( 2см) дефектом, у больного без ожирения после простой или сеточной пластики; R2 - первый рецидив «низкой» прямой вправимой грыжи с малым ( 2см) дефектом у больного без ожирения после простой или сеточной пластики; R3 - все остальные рецидивы, включая рецидив бедренной грыжи. Диагноз паховая грыжа, особых затруднений не вызывает и основан на жалобах, анамнезе, осмотре и пальпации (Курбонов КМ, 2005; Пришвин АП с соавт., 2006). Течение рецидивной грыжи имеет особенности. Больные отмечают сильные тянущие боли в области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при ходьбе и подъеме тяжести, дизурические явления (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982, 1990; Жебровский В.В. с соавт., 2007). Однако по данным Д.В. Усова и соавт. (1985) при определении вида и формы паховой грыжи диагностические ошибки встречаются в 30% случаев. Если изменения носят двусторонний характер, то частота дооперационных ошибок возрастает до 50 - 60% (Pollak R. et al, 1983).
Перед выполнением операции необходима информация о типе грыжи и предшествующей операции. Важно также выявить состояние опорных структур паховой области: апоневроза наружной косой мышцы живота; соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота; поперечной фасции, паховой связки, лонно-подвздошного тяжа, связки Купера (Жебровский В.В. с соавт., 2007). Эти сведения позволяет получить УЗИ паховых областей, ультразвуковая и рентгенконтрастная герниография, контрастная цистография, компьютерная томография (Курбонов К.М., 2005; Кюн Л.В., Филенко Б.П., 2006; Жебровский В.В. с соавт., 2007; Цицюра А.П., 2008; Курочкина В.Г., Цицюра А.П., 2008). Для детального изучения паховой грыжи и структур пахового канала, а также дальнейшего планирования операции В.П. Земляной с соавт. (2008) при выполнении УЗИ определяли высоту пахового промежутка, размеры внутреннего и наружного паховых колец, тип грыжи по современной классификации; оценивали содержимое пахового канала для выявления сопутствующих заболеваний (кисты, липомы семенного канатика). Кроме указанной выше информации, УЗИ позволяет оценить состояние передней и задней стенок пахового канала, состояние мышц брюшной стенки, диагностировать скользящую грыжу, определить положение семенного канатика и сохранность в нем кровотока, определить характер предшествующей операции (Блажнова Е.М., Белоконев В.И., 2010). УЗИ пахово-бедренной области у больных, страдающих болевым синдромом неясной этиологии, а также с подозрением на наличие паховых и бедренных грыж или их рецидив, позволяет диагностировать вид и форму грыжи, исключить наличие рецидива, уточнить причину болевого синдрома в этой области и определить лечебную тактику (Курочкина В.Г., Цицюра А.П., 2008).
Компьютерная томография показана пациентам с гигантскими грыжами и позволяет оценить характер грыжевого содержимого, уточнить топографию грыжевого дефекта, диагностировать скользящую грыжу, исключить онкопатологию (Жебровский В.В. с соавт., 2007; Заводчиков Д.А., 2008).
В настоящее время рентгенологическое исследование у больных с паховой грыжей используется сравнительно редко. Однако рентгенконтрастная герниография в 93% позволяет установить рецидив после операций по поводу паховой и бедренной грыжи, уточнить его характер - истинный или ложный (Цицюра А.П., 2008).
К неинвазивному методу диагностики, который в настоящее время активно внедряется у больных грыжами, относится инфракрасная термометрия, позволяющая объективно оценить состояние тканей паховой области и прогнозировать развитие осложнений после операции, своевременно корректировать хирургическую тактику (Паршиков В.В. с соавт., 2011).
Среди методов интраоперационной диагностики, направленных на профилактику осложнений во время грыжесечения, не потеряло своего значения контрастирование метиленовым синим нервных стволов на протяжении. Контраст вводят в периневрий крупного ствола, по которому краситель распространяется по ходу нервов, расположенных в том числе в рубце. Визуализация нервных стволов в ране позволяет избежать их повреждения при выполнении операции (Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2004).
Осложнения у больных после различных способов операций по поводу рецидивной паховой грыжи
Наиболее частыми осложнениями пахового грыжесечения являются инфекция, гематомы, невралгия, ишемический орхоэпидидимит, рецидив заболевания (Митин С.Е., 2002). Высокий уровень рецидивов после традиционных способов герниопластики способствовал разработке и внедрению протезирующих способов пластики. Однако при их широком применении полностью избежать осложнений не удалось, что потребовало разработки материалов с антимикробными свойствами (Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., 2012). Известные варианты сетчатых протезов разрабатываются с учетом их биосовместимости и возможности интеграции в ткани организма (Жуковский В.А., 2011; Крайник И.В. с соавт., 2012). Сетчатые материалы, покрытые аутологичным, содержащим тромбоциты белком, лучше интегрируются в ткани организма (Крайник И.В. с соавт., 2012). Ненатяжные способы пластики лечения паховых грыж уменьшили число рецидивов и осложнений. По данным Г.Р. Аскерханова с соавт. (2011) частота послеоперационных осложнений возрастает с увеличением возраста больных, имеет прямую связь с типом грыжи и зависит от способа пластики. По данным литературы болевой синдром, связанный с травматизацией нервов, после операции Лихтенштейна наблюдается у 5 - 12% больных (Туркина Н.В. с соавт., 2006; Егиев В.Н., Шрайнер И.В., 2012). Международная ассоциация по изучению боли (International Association of the Study of Pain - IASP) определила хроническую послеоперационную боль, как любую боль, возникшую после операции и продолжающуюся более трех месяцев. Причинами хронической боли после ЛТП является повреждение нервов при фиксации скрепками сетчатого протеза, захватывание нервов и надкостницы лонного бугорка в шов, натяжение тканей, механическое воздействие на брюшину (Жерепа СИ с соавт., 2010; Егиев В.П, Шрайнер ИВ., 2012). По данным П.Г. Дунаева (2012) синдром хронической паховой боли чаще наблюдается после операции по способу Лихтенштейна, а рецидивы - после видеоэндоскопических предбрюшинных герниопластик. В связи с указанным, актуальным является использование клеевой фиксации протеза (сульфакрилатный, фибриновый), что позволяет избежать этих повреждений (Егиев В.Н., Шрайнер И.В., 2012; Phillips A.W. et al., 2014). У больных с рецидивной паховой грыжей после операции по способу Шоулдиса нагноение ран развивается у 3,9%, по Лихтенштейну - у 7,2%, серомы и гематома - у 2,6% и 5,2% соответственно. (Османов А.О., Газиев P.M., 2004). Ранение сосудов и нервов семенного канатика, повреждение семявыносящего протока встречается у 3% (Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004). По данным М.Е. Ильина с соавт. (2010) частота послеоперационных осложнений после аутопластики составляет 30%, после пластики по Лихтенштейну - 23%, после комбинированной пластики - 13%. Г.В. Вакулин с соавт., (2011) осложнения после герниопластики по Десарду отметили у 34,4% пациентов, Лихтенштейну - 32% соответственно. Сравнительная оценка грыжесечений по способу Лихтенштейна и Постемпски представлена в таблице 3 (Адамян А.А. с соавт., 2005).
Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений после лапароскопических герниопластик составляет от 0,57% до 17,5% (Грубник В.В. с соавт., 2001; Тимошин А.Д. с соавт., 2002; Митин СЕ. с соавт., 2002; Пришвин А.П., Сингевский СБ., 2002; Андреев А.Л., Лукьянчук P.M., 2005; Белов И.Н., Лебедев Р.В., 2005; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Wilson M.S. et al., 1995; Ridings P., Evans D.S., 2000; Chen X. et al, 2013). По данным A.B. Аболмасова (2012) после ЛГП пахово-мошоночных грыж серомы возникли у 19%, после операции Лихтенштейна - у 21%. Серомы после ЛГП в предбрюшинном пространстве и ложе грыжевого мешка, требующие пункций в послеоперационном периоде, наблюдаются у 3,7% - 10% больных (БусыревЮ.Б. с соавт., 2011; Таргон Р.И., Боур А.В., 2012).
Анализ лечения больных с пахово-мошоночными грыжами после ЛГП показал, что в тех случаях, когда не проводится обработка грыжевого мешка, частота жидкостных скоплений может быть до 90% (Орехов Г.И., 2011).
Все осложнения ЛГП сложных и рецидивных паховых грыж можно разделить на интраоперационые и послеоперационные, а их в свою очередь на малые и большие. Большими считаются те осложнения, которые требуют конверсии, повторного оперативного вмешательства или повторной госпитализации. Из малых (оперировано 18 пациентов с рецидивной грыжей) следует отметить гематому паховой области - у 1 (5,5%), невралгии и парестезии на стороне операции - у 1 (5,5%), рецидив грыжи (Нечитайло ME. с соавт., 2004, 2009).
Несмотря на вековую историю хирургии паховых грыж, проблема улучшения отдаленных результатов лечения продолжает оставаться актуальной (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Иноятов А., Курбонов КМ, 2009). Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют добиться при лечении грыж, в том числе и рецидивирующих, хороших результатов (Кузин Н.М., Далгатов К.Д., 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004; Касумьян С.А. с соавт., 2009; Жуковский В.А., 2011; Meakins J.L., Barkun J.S., 1997). В тоже время широкое внедрение пластики паховых грыж синтетическими сетками, привело к ряду специфических осложнений (ощущение инородного тела, хронический болевой синдром, онемение и парестезии, сексуальные нарушения, гидроцеле - которые и определяют качество жизни больного), как правило появляющихся в поздние сроки и по данным литературы встречающихся у 20 - 33% пациентов (Егиев В.Н., Чижов Д.В., 2004; Милюков В.Е. с соавт., 2005, 2007; Ботезату А.А. с соавт., 2009; Петров В.В. с соавт., 2009; Нетяга А.А. с соавт., 2011).
Так, А. Иноятов с соавт. (2009) изучая отдаленные результаты пахового грыжесечения у 85 мужчин в возрасте от 18 до 37 лет состоящих в бесплодном браке 2 года и более, сексуальные расстройства выявили у 62(53%). При этом у 46,3% наблюдали нарушение эрекции, а у 33,7% - эякуляции. Нормозооспермия выявлена лишь у 23,2%. При УЗИ и доплерографии сосудов яичка у 29 пациентов выявлена атрофия придатков яичек и значительное снижение кровотока в ее сосудах. Изучая влияние натяжной герниопластики на скорость артериального кровотока (по данным ультразвукового исследования) в семенном канатике, А.В. Федосеев с соавт. (2011) выявили значительное его снижение и через несколько лет после операции. Причиной изменений гемодинамики в тестикулах может быть как непосредственно метод герниопластики, так и сам факт хирургического вмешательства, а также нейрогуморальный ответ на хирургическую травму (Поветкин А.П., с соавт., 2012).
Поздние осложнения в сроки от 6 месяцев до 5 лет отмечены у 9% больных после комбинированной пластики (семенной канатик отводится латерально, а мышцы подшиваются медиальнее к паховой связке - создается мышечная муфта, устанавливается протез, семенной канатик выводится в п/к) и у 20% после пластики по Лихтенштейну (Ильин М.Е. с соавт., 2010).
Особенности герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей, оперированных натяжными способами
В контрольной группе повторная пластика у больных проведена способами по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, Басейни и Постемпски. В основной группе пластику выполняли комбинированным и новым способом операции при рецидивных паховых грыжах. Техника и выбор способа операции при РПГ зависела от вида предшествующей пластики пахового канала.
Комбинированный способ пластики (рис. 15 а, б) пахового канала -модификация способа пластики по Лихтенштейну, был предложен в 2000 году (Патент РФ на изобретение № 2365340 от 27.08.2009 «Способ проведения фьм«сеченияприсложньіхпаховьіхгрьіжах ,авторьіВ.И. Белоконев, О.А. Пономарев, А.С. Пономарев, К.Ю.Чухров, З.В.Ковалева, Д.А. Заводчиков, РФ. Подгорнова».
Его отличия от классического способа протезирующей пластики по Лихтенштейну состоят в том, что на заключительном этапе пластики синтетический протез по верхнему контуру подшиваем изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота (при операции по Лихтенштейну протез фиксируется к внутренней косой мышце живота). Следующее отличие состояло в том, что над протезом сшивали края апоневроза, а семенной канатик располагали в подкожной клетчатке как при операции по способу Постемпски. Это отличие имеет принципиальное значение, так как семенной канатик контактирует с протезом только на толщину протеза. При операции по способу Лихтенштейна семенной канатик контактирует с протезом по всей длине пахового канала и в итоге прирастает к протезу на всем протяжении со всеми вытекающими последствиями.
Между разведенными волокнами мышц визуализируется грыжевой мешок малых размеров 3. на следующем этапе операции моделировали полипропиленовый протез, формировали окно Кукса, укладывали протез в паховом промежутке и фиксировали его нижний контур к паховой связке нитью викрил 3.0. Створки протеза, после того как они охватывали семенной канатик ушивали нитью пролен 3.0. Верхний край протеза фиксировали трансмускулярными швами к медиальному листку апоневроза НКМЖ, а медиальную часть протеза к апоневрозу влагалища прямой мышцы живота .
В связи с этим во время операции применили способы образования паховой связки. Один из них направлен на образование связки из аутоткани (рационализаторское предложение № 197), при втором способе паховую связку формировали из синтетического материала (Патент РФ на изобретение № 2460475). Во время операций вышеуказанную технику образования паховой связки сочетали с комбинированным и новым вариантом операции.
Суть образования паховой связки из аутоткани сводится к следующему. После выполнения разреза, переднюю стенку пахового канала вскрывали таким образом, чтобы 1/4 составляла ширина латерального лоскута, а 3/4 соответственно медиального. После обработки грыжевого мешка, между разволокненной паховой связкой и латеральным лоскутом апоневроза НКМЖ накладывали непрерывный гофрирующий шов. В результате наложения такого шва указанные элементы «собираясь» в единый тяж формировали новую структуру - паховую связку (рис. 21, 22). При втором способе, паховую связку получали из синтетического материала, который представлял собой ленту из полипропилена шириной примерно 2 см, длиной 15 см (± 2см). Латеральный край протеза фиксировали к передней верхней ости подвздошной кости. Медиальный край рассекали посередине практически до 1/2 его длины и получали таким образом две створки. Далее одну из створок фиксировали к верхней ветви лонной кости (связке Купера), а конец второй створки к лонному бугорку. Следующим этапом обе створки протеза прошивали лигатурой, и завязывая ее подтягивали створки друг к другу. Такая фиксация краев протеза-ленты в трех точках, позволяет избежать эффекта баллотирования и прочно удерживать подшитый к нему протез.
Для оценки изменений в тканях брюшной стенки в зоне пластики пахового канала у пациентов с РПГ во время повторных операций проводили забор фрагментов мышц, апоневроза, протеза проросшего в ткани размером 3 х 4 мм, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. В условиях лаборатории проводили обезвоживание фиксированных тканей, после чего заливали в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм изготавливали на микротоме Sakura Accu-Cut SRM200 (Sakura, Finetek, Япония), окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон согласно стандартным методикам. Просмотр и фотосъемку препаратов производили с помощью аппаратурного комплекса «Видеотест» с программным обеспечением «Морфология 5.2». (ООО «Видеотест», Санкт-Петербург, Россия).
Доверительные интервалы для ОШ рассчитывали по JM Bland и D.G. Altman (2000). Для сравнения долей рассчитывали статистику хи-квадрат, если размерность таблицы сопряженности была 2x2, то использовали поправку Иетса. При сравнении количественных показателей применяли одно факторный дисперсионный анализ (несколько групп сравниваются) или критерий t Стьюдента (две группы). Предварительно проверяли соответствие закона распределения изучаемых показателей нормальному закону. Результаты представлены в виде среднего и его ошибки (М±т). Критическое значение уровня значимости (р) принимали равным 0,05.
Сравнение и оценка результатов операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после натяжной и ненатяжной пластики с позиции доказательной медицины
Из таблиц 44 и 45 видно, что значения р по всем признакам были больше 0,05 и следовательно статистически значимых различий долей в основной и контрольной группах нет. Таким образом, группы больных сопоставимы по полу, особенностям поступления в стационар, возрасту и сопутствующим заболеваниям. В тоже время в основной группе больных, где в виде сопутствующей патологии представлены грыжи иной локализации, значение р составило 0,001, что свидетельствует о более сложном контингенте этой группы больных, поскольку кроме операции по поводу РПГ им проводилась одномоментная коррекция иных грыж. Сводные итоговые данные непосредственных и отдаленных результатов операции у пациентов с РПГ представлены в таблицах 46 и 47, а их оценка в таблице 48. У больных с РПГ, оперированных натяжными способами, интраоперационные осложнения были у 11,7%, ранние послеоперационные - у 55,3%. Поздние осложнения выявлены у 53,3%, рецидивы - у 16,7%. Хорошие результаты были отмечены у 18(30%) пациентов, удовлетворительные - у 27(45%), плохие - у 15(25%). У больных с рецидивной паховой грыжей, оперированных ненатяжными способами, интраоперационные осложнения были у 3 (4,2%), ранние послеоперационные - у 6(8,3%). Хорошие отдаленные результаты получены у 56(93,4%), удовлетворительные - у 3(5%), плохой - у 1(1,6%). Оценка эффективности оперативных вмешательств по показателям доказательной медицины показала, что по интраоперационным осложнениям достоверно значимых различий отмечено не было (р = 0,143). Однако анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений в группах сравнения, показал статистически и достоверно значимые различия (табл. 50).
Ограничение и отказ от применения аутопластических и переход на протезирующие способы пластик дефектов при паховой грыже в конце XX века, был продиктован высокой частотой рецидивов заболевания и снижением качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Частота рецидивов грыжи при использовании традиционных способов герниопластики колеблется от 5% до 28,5%, а у лиц пожилого и старческого возраста она доходит до 30% и более (Франтзайдес КТ.,2000; Нестеренко Ю.А., 2005; Соломевич СИ. с соавт., 2009; Жуковский В.А., 2011). В этой связи переход на способы пластик с использованием протезов создавал условия для решения именно этой проблемы. Об этом свидетельствовали первые результаты широкого их использования (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Жебровский В.В. с соавт., 2007; Аверьянов М.Ю. с соавт., 2011; Винник Ю.С. с соавт., 2011). Основной операцией при лечении больных с паховой грыжей стал способ разработанный Лихтенштейном, а результаты пластики впервые были опубликованы в 1989 году. По мере накопления опыта протезирующей пластики брюшной стенки восторг от результатов первых операций исчез. Появились новые проблемы, которые хирурги обсуждают уже без прежнего энтузиазма. Увеличение числа наблюдений за больными показало, что если у автора операции частота рецидивов грыжи составляла 0,2%, то за 15 - летний период использования операции другими исследователями появились сообщения, что после нее рецидивы возможны у 1,2-7,7% больных, а осложнения более чем у 30% (Подергин А.В., Хапьзов В.Л, 2007; Хачмамук Ф.К с соавт., 2009; Тодуров И.М., Белянский Л.С., 2010; Вакулин Г.В. с соавт., 2011; Аскерханов Г.Р. с соавт., 2011; Курдо С.А. с соавт., 2011; Бондарев В.А., 2011; Delikoukos S. et al, 2008; Eker H. H. et al, 2009; Malik A., 2009). Так, описаны феномен хронической боли и чувство инородного тела и скованности (stiff-man syndrome), атрофия яичка и нарушения эякуляции, ассоциированные с имплантацией сетки (Протасов А.В. с соавт., 2011, 2012; Паршиков В.В. с соавт., 2013; Dickinson K.J. et al, 2008; Junge К., 2009). Сравнение причин рецидивов при пластике паховой грыжи показало, что если после аутопластических операций в развитии рецидива основное значение имеет натяжение тканей, то после протезирующих способов - миграция сетки (Белоконев В.И. с соавт., 2006; 2011). Для объяснения причины рецидива паховой грыжи после первичной операции, важное значение имеет принцип, заложенный в технику ее выполнения. Работами В.И. Белоконева с соавт. (2008), Д.А. Заводчикова (2008) установлено, что подобно послеоперационной вентральной грыже, нарушение биомеханики работы мышц брюшной стенки является ведущим фактором патогенеза образования паховой грыжи. Его суть сводится к морфо функциональным изменениям в мышцах брюшной стенки, учавствующих в формировании пахового канала. По мере увеличения размера паховой грыжи и расширения пахового промежутка происходит смещение точек фиксации внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота. Следствием этих изменений является соединительнотканное и жировое перерождение мышц (Заводчиков Д.А., 2008). Из биомеханической концепции патогенеза паховой грыжи следует вывод показывающий, что использование для закрытия грыжевого дефекта местных тканей следует ограничивать по мере увеличения размеров пахового промежутка.
Роль патоморфологических изменений в мышцах паховой области, как причины образования приобретенной паховой грыжи, убедительно показана и в исследованиях А.С. Абоева (2011). Автор установил, что во внутренней косой и поперечной мышцах живота изменения были в 93% наблюдений. Это подтверждает высказывания Н.К. Лысенкова (1901) о роли мышечной защиты в паховой области: «Где есть мышца, там грыжа не выходит». Исследованиями А.С. Ермолова с соавт. (2010) показано, что дегенеративные изменения брюшной стенки в виде атрофии, жировой дистрофии и рубцовых изменений находятся в прямой зависимости от сроков грыженосительства и величины грыжи. Такие изменения наблюдаются у 100% пациентов с грыжами свыше 10 лет. В основе формирования грыж U. Klinge et al. (2006) также указывают на коллагенопатию и нарушения биомеханики брюшной стенки, которые порой сложно устранить. Проведенный нами анализ больных с рецидивной паховой грыжей показал, что среди них преобладали пациенты, у которых первичная пластика пахового канала была выполнена натяжными способами. Проведенное нами исследование показало, что если повторная пластика выполняется натяжными способами по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, Басейни, Постемпски, то частота рецидивов достигает 16,7%. Этому предшествует высокий процент интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Так, повреждение п. ilioinguinalis, внутренних органов и семенного канатика с последующей орхэктомией были у 12(11,6%), ранние послеоперационные осложнения - у 57(55,3%) больных, поздние - у 32(53,3%) больных. Оценка результатов в отдаленном периоде показала, что хорошие результаты были отмечены только у 18(30%) пациентов, удовлетворительные у - 27 (45%), а плохие у - 15 (25%).
Попытки снизить число рецидивов у пациентов с паховой грыжей при использовании местных тканей предпринимали Н.И. Кукуджанов (1938), Ю.А. Нестеренко и Ю.Б. Салов (1980), Ю.А. Нестеренко и Э.Т. Джафаров (2004), А.С. Абоев с соавт. (2004), А.С. Абоев (2005, 2011). У больных с паховой грыжей больших размеров предлагаемые ими способы при тщательном соблюдении техники их выполнения, позволяли снизить процент рецидивов до 5%. Однако при внедрении способов в широкую практику добиться таких результатов удается далеко не всегда.
С учетом литературных данных и результатов собственных исследований патогенез рецидивной паховой грыжи после операций с использованием собственных тканей можно представить следующим образом.
Рецидив грыжи при использовании натяжных способов пластики изначально заложен в технике выполнения операции. При способах пластики по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, по Мартынову, Басейни и Постемпски завязывание лигатур неизбежно сопряжено с натяжением тканей из-за ригидности мышц брюшной стенки. Последствиями таких приемов являются осложнения в послеоперационном периоде: болевой синдром; ишемия тканей; развитие инфекции в ране; прорезывание тканей наложенными лигатурами; микрокровоизлияния и воспаление в зоне их расположения, следствием чего является расхождение тканей и развитие рецидива грыжи (Заводчиков Д.А., 2008; Ермолов А.С. с соавт., 2010; Абоев А.С, 2011).
Похожие диссертации на Выбор способа операции у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих грыжесечений
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
