Введение к работе
Актуальность темы
Появление современных этиотропных противоязвенных препаратов не привело к существенному снижению частоты осложнений язвенной болезни и обусловленной этими осложнениями летальности. [А.Ф. Черноусов 2001; В.К. Гостищев 2008].
Летальность особенно высока в группе больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами и колеблется от 6,6% до 23,3% [Мартиросов Ю.К. 1997; Репин В.Н. и др. 2009]. Эти язвы представляют собой серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии и, прежде всего, в экстренной хирургии. Гигантские язвы чаще встречаются у больных в возрасте от 40 до 60 лет, то есть в активном трудоспособном возрасте [Волков Е.Ю. 1992; Жанталинова Н.А. 2005; Nussbaum M.S.et al 1985].
В последние годы количество пациентов с гигантскими язвами увеличилось и достигает 40,8% среди лиц, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни [Маломан Е.Н. и др. 2000].
Преобладающей локализацией кровоточащих и прободных гастродуоденальных язв, в том числе и гигантских, является пилоробульбарная область. Ю.М.Панцырев и А.А.Гринберг осложненные язвы этой локализации наблюдали у 79% оперированных больных. Похожие клинические и патофизиологические признаки луковичных язв и язв пилорического канала, трудности их топической идентификации при выполнении оперативного вмешательства в условиях выраженного рубцового перипроцесса и воспалительной ифильтрации периульцерозных тканей, позволили ряду авторов объединить их в группу «пилородуоденальных язв» [Панцырев Ю.М. и др. 1979, Еназарян В.Т. и др. 1988, Черноусов А.Ф. и др. 2000, Чернооков А.И. и др. 2009].
Анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению осложненных гигантских пилородуоденальных язв свидетельствует о том, что в настоящее время среди хирургов не существует единой точки зрения относительно тактики при язвенном кровотечении, а также объема операции при кровотечении или перфорации гигантской язвы. Резекция желудка при осложненных пилородуоденальных язвах сопровождается довольно высокой послеоперационной летальностью и составляет при язвенном кровотечении 6-17% [Хараберюш В.А. и др. 1989; Гринберг А.А. и др. 1990; Алекберзаде и др. 2004], а при перфорации язвы – 5-12% [Зуев В.С. и др. 2000; Власов А.П. и др. 2008]. Однако наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность наблюдаются после оперативных вмешательств по поводу осложненных гигантских пилородуоденальных язв [Волков Е.Ю. и др. 1992; Маломан Е.Н. и др. 2000; Калиш И.Ю. и др. 2009]. Резекция желудка при этих язвах технически трудна и сопровождается высокой летальностью. Летальность при перфорации составляет по некоторым данным 10,1 – 27,3%, при кровотечении – 23,3% у экстренно оперированных больных [Мартиросов Ю.К. 1997; Петренко В.А. 2003; Репин В.Н. и др. 2009].
Эти язвы многие хирурги называют «большими», «трудноудалимыми», «неудалимыми», «циркулярными», «язвами с образованием инфильтрата», «язвами повышенного риска» [Юдин С.С. 1955; Безроднов М.А. 1970; Мыш В.Г. и др. 1982; Шапкин Ю.Г. и др. 2001; Тарасенко С.В. и др. 2005].
Несмотря на большое количество вариантов хирургического лечения, применяемых при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах, мы не встретили в литературе сведений о сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов лечения после различных хирургических вмешательств.
Накопленный на протяжении 34 лет в городской клинической больнице №7 опыт применения органосохраняющих операций с ваготомией в лечении кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв, приближающийся в настоящее время к 4 тысячам оперативных вмешательств, позволяет провести анализ их применения и в лечении осложненных гигантских пилородуоденальных язв.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения осложненных гигантских пилородуоденальных язв.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить роль кислотно-пептического фактора в этиопатогенезе ОГПДЯ;
2. Определить показания к частично сберегающим привратник дренирующим желудок операциям при кровоточащих и прободных ОГПДЯ (гемипилорэктомия и поперечная пилоропластика) в сочетании с комбинированной ваготомией (КВ);
3. Определить показания к разрушающим привратник операциям – продольная пилоропластика (операция Финнея) в сочетании с КВ;
4. Определить показания к выведению язвы за пределы двенадцатиперстной кишки (экстериоризация язвы) и выполнению задней дуоденопластики и КВ;
5. Определить показания к резекции желудка при ОГПДЯ;
6. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам органосохраняющих операций с ваготомией и резекции желудка при ОГПДЯ.
Научная новизна работы
-
В проведенном исследовании на большом числе клинических наблюдений показана эффективность применения органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной ваготомией при гигантских кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах.
-
Разработана классификация ОГПДЯ, учитывающая размеры язвенного дефекта, его локализацию, а так же выраженность рубцово-инфильтративных изменений в пилородуоденальной области, что позволяет избрать адекватный вариант органосохраняющей операции с ваготомией или резекции желудка.
-
Определены показания к пилоросберегающим, пилороразрушающим операциям с комбинированной ваготомией при ОГПДЯ.
-
Установлено, что кислотопродуцирующая функция желудка при ОГПДЯ зависит от локализации язвы в пилородуоденальной области. При расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродукция характеризуется максимальным напряжением преимущественно в первую фазу желудочной секреции и осуществляется по гиперреактивному типу. При расположении язвы в пилорическом канале кислотопродукция характеризуется умеренно высокими показателями базальной продукции кислоты и высокими – стимулированной, что обуславливает целесообразность применения устраняющей гастростаз дренирующей желудок операции в сочетании с ваготомией.
Практическая значимость
Определены показания к выполнению срочных и ранних плановых операций при кровоточащих гигантских пилородуоденальных язвах.
Определены показания к выполнению поперечной пилоропластики, гастродуоденостомии по Финнею в сочетании с ваготомией и резекции желудка, а также к выведению язвенного дефекта за пределы двенадцатиперстной кишки ("экстериоризации" язвы) при локализации гигантской пенетрирующей язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
Показано преимущество иссечения язвенного субстрата при прободных и кровоточащих язвах передней и передне-боковых стенок пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки, что предупреждает развитие как несостоятельности швов ушитой язвы, так и рецидива кровотечения.
Внедрено прошивание кровоточащих сосудов в гигантской язве задней стенки с последующим закрытием язвенного кратера сдвинутыми слизистой оболочкой и подслизистой основой, что является профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
Показана целесообразность мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру как при выполнении операции Финнея, так и гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой, что позволяет снять нагрузку на швы и препятствует их несостоятельности в условиях постгеморрагической анемии или перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные и применяющиеся в клинике в лечении осложненных пилородуоденальных язв органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией могут применяться и в лечении гигантских осложненных пилородуоденальных язв.
2. Выбор способа операции при осложненной гигантской пилородуоденальной язве зависит от локализации язвы (привратник, луковица) и степени выраженности рубцово-воспалительных изменений в пилородуоденальной области.
3. Малый травматизм и относительно небольшая затрата времени при выполнении сохраняющей желудок операции по сравнению с резекцией желудка позволяют придерживаться активной хирургической тактики у больных с язвенным кровотечением, расширить показания к применению этих оперативных вмешательств при диффузном перитоните, а также у больных старшей возрастной группы.
4. Резекция желудка у больных с гигантскими осложненными пилородуоденальными язвами должна рассматриваться как вынужденная операция и выполняться в ее экономном варианте в сочетании с ваготомией.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты выполненных исследований нашли практическое применение в хирургических отделениях городской клинической больницы №7 г.Москвы.
Наиболее важные фрагменты диссертационной работы используются в педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе Московских Хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва 2009), ХI Международном Конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 2010).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы 25.05.2011г (протокол № 12).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретической и патоморфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и изложена на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 141 источника: 91 отечественного и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами,12 рисунками и 6 диаграммами.
Похожие диссертации на Выбор способа операции при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах
