Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Общее состояние проблемы хирургии «низкого» рака прямой кишки (исторические вехи и современное состояние) 11
1.2 «Синдром низкой передней резекции» 18
1.3 Современные способы формирования прямокишечного резервуара 23
1.4. Илеоасцендоцекальный сегмент как «неоректум» 30
1.5. Методы анатомо-функциональной оценки аноректальной области и качества жизни после «низкой» резекции 32
Глава II. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 37
2.2 Методы функциональных исследований 41
2.2.1 Аноректальная манометрия 41
2.2.2 Трансректальное ультразвуковое исследование 42
2.2.3 Ирригография 42
2.2.4 Компьютерно-томографическая резервуародефекография с 3D-реконструкцией 43
2.2.5 Опросники SF-36, FIQL, Wexner-score, В.И. Помазкина (2010) в оценке функциональных результатов операции и качества жизни пациентов 46
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
3.1 Технические особенности операции формирования «неоректум» с использованием илеоасцендоцекального комплекса и ее непосредственные результаты 50
3.2. Анализ объективных методов анатомо-функциональной оценки результатов операции 63
3.2.1 Аноректальная манометрия 63
3.2.2 Трансректальное ультразвуковое исследование 64
3.2.3 Результаты ирригографии 66
3.2.4 Результаты КТ-резервуародефекографии с 3D реконструкцией 70
3.3 Анализ функциональных результатов операции и качества жизни пациентов после операции 74
4. Заключение 88
5. Выводы 97
6. Практические рекомендации 98
7. Список литературы
- Современные способы формирования прямокишечного резервуара
- Методы функциональных исследований
- Компьютерно-томографическая резервуародефекография с 3D-реконструкцией
- Результаты КТ-резервуародефекографии с 3D реконструкцией
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки (ПК), у 25 - 46,5% пациентов после «низкой» резекции формируются тяжелые расстройства дефекации и континенции известные в мировой практике как «синдром низкой передней резекции» (СНПР). Развитие этого синдрома приводит к нарушению произвольного контроля над актом дефекации, что негативно отражается на качестве жизни (КЖ) оперированных пациентов. Основными причинами СНПР является утрата резервуарной и эвакуатор-ной функций ПК (Жерлов Г.К. и соавт., 2008; von Flue М. et al., 1996).
Для восстановления утраченных функций ПК предложено множество способов создания прямокишечных резервуаров - «неоректум»: J-, С-, шаровидные резервуары, т.н. «поперечная коло пластика» и т.п. (Яновой В.В. и соавт., 1994; Z'graggen К. Et al., 2001; Furst A. et al., 2003).
Однако, данные способы имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое применение (Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Жерлов Г.К. и соавт., 2008). В связи с этим обоснован интерес к разработке отличительных и функционально более выгодных методов восстановления утраченных функций ПК после «низкой» резекции с целью улучшения КЖ пациентов.
Для этого предложено несколько способов использования илеоасцен-доцекального комплекса (ИАЦК) в формировании «неоректум» (Яновой В.В., 1994; Hamel СТ. et al., 2004). Преимуществами данных способов в сравнении с ранее предложенными является то, что используется естественный, «готовый» резервуар достаточного объема - слепая кишка, что не требуют дополнительных манипуляций на стенке кишки, приводящих к ее денервации и дефициту внутристеночного кровообращения. Способ низведения ИАЦК с реверсией и формированием сигмоилеального и асцендо-ректального или асцендоанального анастомозов может иметь широкое применение в функциональной хирургии «низкого» рака ПК. Однако, данный способ недостаточно освещен в отечественной и зарубежной литературе и не изучен с анатомо-физиологической, технической, клинико-функциональной позиций.
Учитывая все вышеперечисленное, актуальность исследования заключается в изучении анатомо-физиологических, технических, клинико-функциональных аспектов операции формирования илеоасцендоцекально-го прямокишечного резервуара после «низкой» резекции ПК, ее осложнения и пути их решения.
Цель работы - улучшение функциональных результатов «низкой» резекции прямой кишки.
Задачи исследования
Выявить топографо-анатомические особенности илеоасцендоце-кального сегмента и оценить технические возможности его использования в формировании «неоректум»;
Изучить технические особенности оперативного пособия формирования «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса;
Провести анализ непосредственных результатов «низкой» резекции прямой кишки с созданием резервуара из илеоасцендоцекального комплекса, изучить возможные осложнения и их профилактику;
Оценить функциональные результаты операции в различные сроки после операции;
Разработать алгоритм клинической оценки тяжести «синдрома низкой резекции» и провести оценку степени клинических проявлений аноректальной дисфункции и качества жизни после операции создания «неоректум».
Новизна исследования
Разработан технически, анатомо-функционально обоснован и внедрен в клинику способ создания «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса при «низкой» резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки «низкой» локализации.
Разработан комплекс предоперационной профилактики возможных осложнений, таких как несостоятельность коло(ректо)анального анастомоза путем предоперационной оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для низведения.
Разработаны и внедрены способы компьютерно-томографической и магнитно-резонансной резервуародефекографии.
Впервые предложена комплексная клиническая схема оценки тяжести нарушений аноректальных функций после «низкой» резекции прямой кишки.
Проведен анализ непосредственных клинических результатов операции, ее осложнений.
Выполнен анализ полученных функциональных результатов, объективная оценка функций резервуара.
Разработаны показания к наложению превентивной колостомы при создании «неоректум».
Доказана эффективность способа создания «неоректум» направленного на улучшение качества жизни пациентов после «низкой» резекции ПК.
Создана классификация вариантов применения илеоасцендоце-кального сегмента в колопроктологии.
Практическая значимость работы
В результате внедрения способа создания «неоректум» из ИАЦК путем его реверсии и низведения при «низких» резекциях ПК снижается частота развития и степень клинических проявлений СНПР, что способствует улучшению КЖ оперированных и их быстрой социально-трудовой реабилитации.
Разработан и внедрен способ предоперационной оценки достаточности длины ИАЦК, благодаря чему снижается риск несостоятельности коло(ректо)анального анастомоза, что улучшает непосредственные результаты операции;
Предложена схема комплексной оценки степени нарушений ано-ректальных функций после «низкой резекции», что позволяет объективизировать клинические данные операции, оценить динамику восстановления этих функций в различные сроки после операции, провести объективное сравнение различных способов профилактики СНПР путем создания «неоректум».
Показаны широкие возможности практического применения компьютерно-томографической дефекорезервуарографии с ЗО-реконструкцией в анатомо-функциональной оценке «неоректум»
Практическое использование полученных результатов
По материалам научного исследования получен 1 патент на изобретение и 4 свидетельства на рационализаторское предложение.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Амурского областного центра колопроктологии ОГБУЗ «Амурская областная клиническая больница», ОГБУЗ Областной онкологический диспансер. Также материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» г. Благовещенск.
Основные положения, выносимые на защиту
Создание «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса позволяет в ранние сроки после операции восстановить утраченные в ходе «низкой» резекции ПК резервуарную и эвакуаторную функции без увеличения числа послеоперационных осложнений, что приводит к улучшению качества жизни оперированных и их быстрой социально-трудовой адаптации;
Сохраненные илеоцекальный клапан и пассаж кишечного содержимого через него при создании «неоректум» из ИАЦК «реставрирует» ректосигмоидный замыкательный механизм, что способствует лучшему функциональному эффекту операции;
3. Наложение превентивных разгрузочных колостом после «низких» резекций с формированием «неоректум» должно проводиться только по определенным показаниям.
Личный вклад автора
Автор является модератором планирования и проведения исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цели и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до-и послеоперационном ведении больных «низким» раком прямой кишки, проведение функциональных методов исследования и описание их результатов, анализ данных литературы, статистическая обработка полученного материала, написание научных статей и глав диссертации.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Съезде колопроктологов стран СНГ (г. Ташкент, 2009), II Съезде коло-проктологов стран СНГ, III Съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (г. Одесса, 2011), II Китайско-, Японско-, Корейской международной конференции и VII Китайско-Российском биомедицинском форуме (г. Харбин, 2010), VIII Российско-китайском Форуме (г. Благовещенск, 2011); XI Съезд хирургов РФ (Волгоград, 2011), III-ий Всероссийский съезд колопроктологов с международным участием (г. Белгород, 2011 г), научно-практической региональной конференции «Молодежь 21 века - шаг в будущее (Благовещенск, 2010, 2011), заседании областного общества хирургов (Благовещенск, 2010, 2011).
По результатам исследования опубликовано 16 работ, в том числе 4 работы в международных и 3 в ВАК-рецензируемых изданиях.
Структура и объем работы.
Современные способы формирования прямокишечного резервуара
Прошло уже 185 лет с тех пор как J.Lisfranc впервые выполнил резекцию опухоли ПК с сохранением сфинктерного аппарата [69, 78, 81, 115]. Но более чем за вековую историю, проблема хирургии РПК не стала менее актуальной, несмотря на успехи современной диагностической, хирургической техники, патологоанатомическим исследованиям особенностей распространения опухоли, методам химиолучевой терапии. Актуальность данной проблемы, прежде всего, обусловлена распространенностью рака данной локализации и неуклонным увеличением удельного веса больных в структуре онкологической заболеваемости как в России, так и за рубежом [80, 84, 102, 149].
В целом, в мире колоректальный рак является причиной смерти в 630 тыс случаев ежегодно и в структуре смертности от злокачественных новообразований занимает третье место среди мужчин и четвертое среди женщин [280]. В структуре колоректального рака злокачественные новообразования ПК составляют около 40%, а в общей онкоструктуре – 10% [2, 50, 63, 69, 80, 139]. По данным В.И. Чиссова и соавт. (2010) в 2008 году в Российской Федерации выявлено 23987 новых случаев РПК или 43% от числа колоректального рака, что на 22,43% больше чем в 1998 году. Прирост смертности за тот же период составил 10,68%.
С другой стороны, актуальность проблемы РПК обусловлена неудовлетворенностью функциональными результатами лечения. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, в то время как лучевая и медикаментозная терапия расцениваются как вспомогательные методы [12, 62, 83, 227, 280].
Целями хирургического лечения является не только радикальное удаление опухоли, но и сохранение качества жизни пациента путем максимального сохранения и (или) замещения утраченных в ходе операции анатомических структур ПК и их функций [54, 252].
Долгое время «золотым стандартом» хирургического лечения РПК являлась предложенная в 1896 году Кеню и Майлсом брюшно-промежностная экстирпация [54, 142]. Однако, в виду значительного снижения КЖ оперированных пациентов, их инвалидизации, активно велись работы по улучшению функционального результата операции при сохранении ее радикальности.
Функциональный результат операции, в настоящее время, лимитируется, прежде всего, возможностью сохранения сфинктера ПК полностью или части его порций при определении дистальной границы резекции [29, 54].
Дистальный клиренс резекции определяется интрамуральным дистальным распространением РПК и регионарным лимфогенным метастазированием. Работы В.Р. Брайцева (1910), C.E. Dukes (1950), J.C. Goligher et al. (1951), М.В. Стирнса (1983), N.S. Williams et al. (1983) стали патоморфологическим основанием для внедрения длительно главенствующего в хирургии РПК «правила пяти сантиметров» [4, 29, 41, 54, 81, 191].
Позднее N. Wolmark et al. (1986) и H. Nelson et al. (2001) показали, что различия выживаемости и местного рецидивирования при определении дистальной границы резекции менее 2 см, от 2 до 2,9 см и более 3 см статистически незначимы. Таким образом, дистальный клиренс в 2 см от дистальной границы опухоли достаточен и приемлем для широкого внедрения в клиническую практику.
Не меньшее значение в хирургии «низкого» рака имеет характер дистального распространения опухоли на сфинктерный аппарат ПК.
Многочисленными исследованиями выявлено, что в виду автономности лимфообращения сфинктеров ПК, они устойчивы к инвазии опухоли в мышечную ткань даже при близости дистального края опухоли к ним в 1,5-3,0 см и высокой степени инвазии [3, 14, 15, 54, 77, 167]. Для снижения числа местных рецидивов РПК не менее критичны латеральные края резекции [280]. В этом направлении, большое значение сыграли работы R.J. Heald et al. (1982, 1998, 2004), W.E. Enker et al. (1995, 1997), которые выявили отсутствие ретроградного инфралеваторного пути метастазирования РПК в виду автономности основных сосудов и лимфатических коллекторов ПК в мезоректальном пространстве, ограниченном собственной фасцией ПК. Благодаря этому родилась концепция «тотальной мезоректумэктомии» для лечения ограниченных злокачественных опухолей ПК любой локализации.
Эти исследования значительно расширили показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций и увеличили их количество с 10-15% в 50 гг. XX века до 60-70%, и, даже, по некоторым данным, до 98% в наши дни [12, 86].
Среди последних наибольшее распространение получили передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки (ПР) и брюшно-анальная резекция (БАР).
Передняя резекция прямой кишки, по заверению ряда авторов, была впервые выполнена в 1739 году Jean Faget больному РПК, осложненным перфорацией и формированием абсцесса [39, 78]. Однако, А.А. Шалимов и соавт. (1987) указывает, что J. Faget впервые выполнил удаление ПК из промежностного доступа «с иссечением нижней части ПК», что не соответствует понятию «передняя резекция». Федоров В.Д. и соавт. (1994) первенство в выполнении ПР приписывают Reibard, выполнившему эту операцию в 1843 году. В нашей стране основоположником ПР стал Б.А. Петров, который выполнил ее в 1937 году и назвал «абдоминальной резекцией» [69]. Детально ПР была разработана только в 30 гг XX столетия Диксоном и постепенно стала операцией выбора при верхнеампулярной локализации РПК [1]. Ограничение широкого внедрения данного способа при локализации опухоли в средне-, и, тем более, нижнеампулярном отделе, было связано со значительными техническими сложностями формирования колоректального анастомоза в малом тазу и, вследствие этого, большим количеством осложнений. Б.М. Доценко и соавт. (2004) считает, что при РПК, дистальная граница которого располагается в нижнеампулярном отделе, формирование колоректального анастомоза ручным швом трансабдоминальным доступом технически невозможно. Однако, широкое внедрение современных циркулярных степлеров, позволило значительно увеличить число «низких» ПР [48, 67, 71, 78]. С другой стороны, ряд авторов указывает на повреждение сфинктера ПК во время эндоанального введения аппарата в 18 – 28% случаев, что отражается на развитии послеоперационных функциональных нарушений [36, 128, 176, 178, 181, 207, 223].
Несмотря на долгий исторический процесс развития ПР, остается много нерешенных вопросов в терминологии и классификации этого оперативного пособия. Исторически, название операции связано с «передним» т.е лапаротомным, чрезбрюшинным доступом. С.А. Холдин (1974) дал название этой операции «внутрибрюшная резекция» и предложил два ее варианта. Однако, по мнению ряда авторов, термин «чрезбрюшинная резекция» более приемлем так как в полной мере отражает суть операции, поскольку в ходе ее обязательным условием является вскрытие тазовой брюшины, выделение ПК в забрюшинном пространстве и формирование колоректального анастомоза в забрюшинном пространстве [57, 70]. В том случае если при резекции ПК через лапаротомный доступ не производят мобилизации ПК с рассечением тазовой брюшины, а анастомоз формируется в брюшной полости, то в таком случае нельзя говорить о классической передней резекции, а скорее о резекции дистального отдела сигмовидной кишки.
Методы функциональных исследований
В работе проведено проспективное исследование пациентов, оперированных по разработанной методике формирования «неоректум» с использованием ИАЦК в период с декабрь 2008 по апрель 2011 гг. в клинике Амурского областного центра колопроктологии. Критерии включения пациентов в исследование: наличие злокачественной опухоли ПК нижний полюс которой располагался на 6 – 10 см от анального края при отсутствии видимых изменений в области анального канала (по данным ректоскопии и ирригоскопии), отсутствие органической патологии вышележащих отделов толстой кишки.
Критериями исключения были: генерализация процесса (множественные отдаленные метастазы), местно-распространенный процесс с пенетрацией опухоли в окружающие ткани; эндофитный, низкодифференцированный рак, локализация нижнего края опухоли менее 3 см от края анального канала; рецидив опухоли, повлекший последующую операцию БПЭ и удаление резервуара, тяжелая сопутствующая патология, препятствующая радикальному хирургическому лечению; отказ пациента от включения в клиническое исследование. Всем пациентам в предоперационном периоде проводился стандартный протокол исследования больного РПК: клинический минимум, ректороманоскопия с биопсией образования и его гистологической верификацией, ирригография, фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, трансректальное ультразвуковое исследование и КТ органов малого таза для оценки местного и отдаленного распространения онкопроцесса. Обязательным компонентом была консультация онколога для решения вопроса о необходимости неоадьювантной лучевой терапии или адьювантной химиолучевой терапии. Консультация других специалистов и другие дополнительные методы исследования выполнялись по показаниям.
За исследуемый период выполнено 30 операций с созданием резервуара по разработанной методике по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов ПК. Все пациенты оперированы в плановом порядке после соответствующей предоперационной подготовки, включающей как стабилизацию соматического статуса пациента, так и освобождение толстой кишки от содержимого.
После калибровки аппарата при положении пациента в левой латеропозиции, после обработки анального канала вазелином, в «неоректум» вводили водно-перфузионный катетер на 8 см проксимальнее анального края. Измеряли дважды с перерывом 10-20 сек: давление покоя, максимальное произвольное давление сжатия. Для этого катетер подтягивали наружу на 1 см и повторяли исследование. Для изучения ректоанального ингибиторного рефлекса на конец катетера фиксировали по специальной методике баллон высокого давления и вводили его вновь. При эндоректальном растяжении этого баллона путем его быстрого раздувания 50 мл теплым физиологическим раствором фиксировали снижение давления на уровне зоны высокого давления до 10-15 мм.рт.ст., что указывало на положительный РАИР. Пробу проводили дважды с интервалом в 2 минуты. Далее путем раздувания этого баллона определяли чувствительность «неоректум»: пороговый объем т.е. объем при котором пациент впервые начинает ощущать чувство распирания или инородного тела в «неоректум»; объем позыва – объем, при котором у пациента появляется позыв на дефекацию; максимально-переносимый объем – объем при котором пациент ощущает императивный позыв т.е. непреодолимое желание опустошить кишку. Результаты исследования сохранялись в архиве программы Polygram 98.
Проводили стандартную процедуру ТРУЗИ аппаратом экспертного класса с транректальным датчиком (аппарат Aloka 500, 26 Hz). Датчик в презервативе вводили per anus в резервуар, в который нагнеталась вода. Оценивались параметры: целостность и структура наружной и внутренней порций анального сфинктера, парарезервуарное и параанальное пространство, структура стенки резервуара и баугиниевой заслонки.
Среднее время проведения процедуры – 13+3 мин. Проводилась по стандартной методике с двойным контрастированием на аппарате Siemens Axiom Iconos R-200 (Германия). Особенностью техники выполнения при наличии разгрузочной колостомы являлось первоначальное введение контраста per anus для оценки удерживающей функции баугиниевой заслонки. При отсутствии рефлюкса т.е. если контраст не проходил в проксимальном направлении через илеоцекальный клапан, проводили контрастирование через колостому в двух направлениях – дистальном и проксимальном.
Исследование проводилось в горизонтальном положении пациента и прямых и косых укладках.
Компьютерно-томографическая резервуародефекография с 3D-реконструкцией Нами предложен способ визуализации и функциональной оценки аноректальной области и, в частности, ректального резервуара с помощью компьютерной томографии (рационализаторское предложение 1808 от 25.02.11 БРИЗ ОГУЗ Амурская ГМА).
Исследование проводилось на компьютерно-томографическом сканере Brilliance Big Bore Philips (Philips Medizin Systeme GmbH) на базе ОГБУЗ «Амурский областной онкологический диспансер» (главный врач – А.В. Павлов, зав. отделением О.Н. Денискин).
Пациенты обследованы в динамике через 3, 6, 12 мес после операции. После стандартной подготовки пациента к исследованию, его помещали в горизонтальном положении на спине в КТ-сканер. Per anus вводился тонкий зонд диаметром 10 – 14 Fr, через который шприцем Жане инсуфлировался воздух объемом от 300 мл, расправляющий «неоректум». Далее проводили сканирование с детекторной коллимацией 1 мм, скоростью движения стола 30 мм/сек. Данное исследование нами проводилось без контрастирования в виду его необязательности для данной методики и для уменьшения лекарственной нагрузки пациента. Сканирование осуществляли в состоянии покоя (rest), волевого сокращения мышц тазового дна (strain) и натуживания (squeeze).
После сканирования проводили мультиплоскостную реконструкцию полученных срезов толщиной 1 мм и перекрытием 0,5 мм и объемную реконструкцию с помощью программного пакета «True 3-D cone beam reconstruction» (рис. 5 А, Б).
Проведение компьютерно-томографической резервуародефекографии. А. Положение пациентки в сканере; Б. Зонд в резервуаре (объяснение в тексте) Затем анализировали полученную информацию – оценивали объем неоректум по формуле V=2r2h, где V – объем, r – радиус, h – высота резервуара, расположение его в различных плоскостях, анатомическая целостность, взаимосвязь с соседними структурами [29]. На сагиттальных срезах определяли отношение анатомических структур аноректальной области к лоно-прямокишечной, лоно-копчиковой линиям, аноректальный угол и динамику этих показателей в различные функциональные состояния данной области – в покое, натуживании, волевом сокращении.
Лоно-копчиковая линия (linea pubococcygea) – линия, проведенная от нижнего края лобкового симфиза до последнего копчикового сочленения (Рис. 6, линия А) – проходит через плоскость выходного отверстия таза.
Компьютерно-томографическая резервуародефекография с 3D-реконструкцией
В ходе анатомического исследования выявлено, что у лиц мезоморфного типа телосложения в 70% (n-14) слепая кишка находилась в подвздошной ямке и в 30% (n-6) на уровне подвздошного гребня; брахиморфов – в 60% (n-12) в подвздошной ямке, в 20% (n-4) выше подвздошного гребня, в 20% (n-4) на уровне подвздошного гребня; у долихоморфов – 60% (n-12) в подвздошной ямке, в 25% (n-5) в малом тазу, в 15% (n-3) на уровне подвздошного гребня. В 60% случаев слепая кишка находилась интраперитонеально и в 40% - мезоперитонеально, что требует ее дополнительной мобилизации. 80% (n-4) случаев локализации слепой кишки в малом тазу были отмечены у лиц женского пола.
Тем не менее, при всех вариантах отношения ИАЦК к брюшине и его локализации, после мобилизации последний приобретает мобильность достаточную для транслокации в малый таз. Аномальных вариантов локализации слепой кишки как результат мальротации толстой кишки, таких как подпеченочное и левостороннее положение, встречающиеся по данным литературы в 2-5%, в нашем исследовании не выявлено [49, 280]. Очевидно, что данные варианты локализации могут стать припятствием для формирования ИАЦК-резервуара.
Магистральный тип ветвления a.ileocolica выявлен в 50% случаев, в 20% обнаружен т.н. артериальный остров Гиртля, состоящий из 2-х ветвей подвздошно-ободочной артерии (общая слепокишечная, передняя или задняя), которые пройдя 2-4 см, вновь сливались в единый сосуд. Данные варианты являются наиболее благоприятными в создании ИАЦК и его ротации по оси сосудистой ножки.
В 25% случаев имел место рассыпной тип деления и в 5% случаев подвздошно-ободочная артерия делилась на ветви на расстоянии 1-2 см от главного ствола верхней брыжеечной артерии. Таким образом, в большинстве случаев имеются благоприятные анатомические предпосылки для мобилизации ИАЦК с его низведением в таз. Учитывая лучшее регионарное кровоснабжение ИАЦК одним крупным сосудом в отличие от левой половины толстой кишки, особенно при ее мобилизации для низведения, считаем, что использование ИАЦК в этом отношении более благоприятно для восстановления непрерывности пассажа кишечного содержимого после резекции ПК.
При недостаточности длины илеоколотрансплантата после его мобилизации, возможна его транспозиция путем создания ангиоанастомоза между ветвями подвздошно-ободочной артерии ИАЦК и ветвями подвздошных артерий (приоритетная справка на изобретение 2009111776 от 30.03.09).
Однако, учитывая выявленные особенности ангиоархитектоники ИАЦК, в 30% случаев рассыпного типа и высокого деления подвздошно-ободочной артерии, формирование ангиоанастомоза станет технически трудной задачей.
При исследовании функциональных последствий ПГКЭ, нами выявлено развитие B12-дефицитной анемии только у 5 пациентов из 72 исследованных (6,94%) в среднем через 2,3 года от момента операции. При этом выявлено, что у всех этих пациентов длина резецированной тонкой кишки была от 30 до 40 см., что указывает на большее значение терминального отдела подвздошной кишки в метаболизме витамина B12. Учитывая тот факт, что в ходе мобилизации ИАЦК для его транслокации и формирования резервуара, подвздошная кишка отсекается не более 10-15 см, а этот сегмент не удаляется, а переносится в другой отдел, развитие В12 дефицитной анемии после операции по разработанной методике маловероятно.
Нарушение моторики у пациентов данной группы, проявляющиеся учащенными дефекациями до 4-6 раз в сутки, жидкий стул, выявлено в 10 случаях (13,88%) в сроки от 3 мес до 6 мес после операции, и они купировались самостоятельно или подбором диеты в течение года в 100% случаев. Таким образом, анатомические и функциональные исследования показали благоприятные предпосылки для проведения операции создания ИАЦК-резервуара.
Технические особенности операции формирования «неоректум» с использованием илеоасцендоцекального комплекса и ее непосредственные результаты
Учитывая широкие возможности ИАЦК в замещении различных отделов толстой кишки и многообразие этих способов, нами предложена классификация вариантов применения ИАЦК в замещении утраченных дистальных отделов толстой кишки, представленная на рисунке 7.
Результаты КТ-резервуародефекографии с 3D реконструкцией
Таким образом, уже на 3 мес после операции пациенты отмечают хорошие показатели качества жизни, которые к 12 мес после операции приближаются к 100%-ному удовлетворению. Более низкие показатели пациенты отмечают в шкале «изменении образа жизни» на 3 мес после операции, что легко объясняется т.к. операция подобного характера не может не отразиться на образе жизни оперированных. Однако, с течением времени, этот показатель увеличивается до 83,3 к 12 мес после операции. При исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 получены следующие результаты: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning, PF) – низкие показатели свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается его состоянием здоровья [20]: 3 мес – 72,5±5,2; 6 мес – 81,4±4,1; 89,1±1,4. 2. Ролевое функционирование (Role-Physical Functioning, RP) – низкие показатели свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента: 3 мес – 71,1±1,2; 6 мес – 77,4±1,6; 12 мес ±79,1. 3. Интенсивность боли (Bodily pain, BP) – низкие показатели боли показывают значительное ограничение активности пациента: 3 мес – 67,1±3,1; 6 мес – 77,8±2,1; 12 мес – 84,9±4,5. 4. Общее состояние здоровья (General Health, GH) – низкие показатели прямо пропорциональны оценке состояния здоровья: 3 мес – 60,5±2,3; 6 мес – 65,2±2,1; 12 мес – 69,7±3,0. 5. Жизненная активность (Vitality, VT) – низкие показатели отражают утомление пациента, снижение его жизненной активности: 3 мес – 57,5±2,1; 6 мес – 59,3±3,3; 12 мес – 61,1±2,8. 6. Социальное функционирование (Social Functioning , SF) – низкие баллы свидетельствуют о степени ограничения социальных контактов, снижения уровня общего общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния: 3 мес – 53,75±6,1; 6 мес – 61,3±2,9; 73,4±3,1. 7. Ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием (Role-Emotional, RE) – низкие показатели отражают ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное низким эмоциональным состоянием: 3 мес – 66,5±2,4; 6 мес – 74,2±3,1; 12 мес – 76,1±5,9 8. Психическое здоровье (Mental Health, MH) – низкие показатели отражают депрессивное, тревожное состояние, психическое неблагополучие: 3 мес – 51,2±4,9; 6 мес – 56,9±5,8, 12 мес – 61,8±7,9.
При анализе преобладания негативных факторов в качестве жизни пациента на 3 мес после операции, произведено вычисление среднего показателя физического (PF, RP, BP,GH) и психического компонентов здоровья (VT, SF, RE, MH) и выяснено, что качество жизни в большей степени снижено психическим компонентом (57,23 против 67,8). Вероятнее всего, это обусловлено осознанием пациентом характера своего заболевания и страхом его прогрессирования, что отражается в целом на показателях качества жизни. Динамика шкал оценки КЖ по SF-36 отражена в диаграмме (рис. 25).
При исследовании пациентов с анальной недостаточностью на 3 мес после операции (6,67%), индекс тяжести анальной инконтиненции (FISI – Fecal Incontinence Severity Index) составил в среднем 23,5±4,4. При этом качество жизни по данным опросника Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL): стиль жизни – 2,57±1,4; поведение – 2,41±3,2; депрессия (самопредставление) – 2,89±2,7; затруднения – 2,71±3,4.
В последующем, на 12 мес после операции, анальная инконтиненция легкой степени отмечена у одной пациентки, при этом FISI составил у нее 17 баллов. У нее показатели качества жизни по данным опросника Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) статистически не отличались от значений 3 мес (р 0,05). У других 3 пациентов показатели FIQL заметно улучшились: стиль жизни – 3,32±3,1; поведение – 3,18±1,2; депрессия (самопредставление) – 3,65±1,1; затруднения – 3,21±1,9. Таким образом, применение способа создания «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса при «низкой» резекции прямой кишки позволяет улучшить качество жизни оперированных пациентов за счет сохранения функций аноректальной области без негативного влияния на непосредственные результаты операции – продолжительность операции и послеоперационного периода, число и характер осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов. Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный способ как «золотой стандарт» завершения «низкой» резекции прямой кишки.
Одной из острых проблем современной онкоколопроктологии является проблема т.н. «низкого» рака прямой кишки. Это обусловлено как увеличением удельного веса пациентов с опухолью данной локализации, так и неудовлетворенностью функциональными результатами лечения этих пациентов. Множественные патологоанатомические и клинические исследования опухолевого роста рака прямой кишки позволили расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям – «низкой передней» и брюшно-анальной резекции с сохранением естественного пассажа кишечного содержимого путем наложения колоректального или колоанального анастомоза. Судя по литературным данным, увеличение удельного веса сфинктеросохраняющих операций не привело к увеличению частоты местных рецидивов и уменьшению 5-летней выживаемости оперированных. Однако, несмотря на сохранение сфинктера прямой кишки, у 25-46,5% и, даже, по некоторым данным у 80% пациентов после «низкой» резекции появляется клиническая картина т.н. «синдрома низкой резекции», что значительно ухудшает качество жизни оперированных. Предложено множество способов профилактики данного синдрома в основе которых лежит восстановление резервуарной функции ампулы прямой кишки. Однако, в виду многофакторности патогенеза данного синдрома и несовершенства предложенных способов, направленных, прежде всего, на сугубо анатомическое восстановление ампулы прямой кишки, функциональный результат этих операций оставляет желать лучшего. Целью данного исследования стало улучшение функциональных результатов «низкой» резекции прямой кишки. Последняя достигалась созданием «неоректум», субстратом которого стал емкий, естественный резервуар с собственным замыкательным механизмом – илеоцекальным клапаном.
![Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс]](/i/i/4228/193533.png "Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс] Булгаков Евгений Валерьевич")