Введение к работе
Актуальность проблемы.
Узловые доброкачественные образования щитовидной железы (ЩЖ) являются самыми частыми эндокринными заболеваниями (Браверман Л И , 2000) Согласно секционным данным среди клинически неизмененных ЩЖ в 50-67,4% наблюдений в тиреоиднои ткани находят одиночные или множественные узлы (Русак Н И , Фурманчук А В , 1992, Валдина Е А , 1993)
Единственным ранее применявшимся методом лечения указанной патологии было оперативное вмешательство резекция ЩЖ с удалением зоны узловой трансформации
Несмотря на совершенствование техники операций, сохраняется опасность таких осложнений как кровотечение, повреждение возвратных и верхнегортанных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз Частота выявляемого послеоперационного гипотиреоза составляет 53,1-78,5% (Бондаренко ВО и соавт, 1993, Котелышкова Л П и соавт, 2002) Поэтому предлагаемая многими авторами (Цуканов Ю Т и соавт , 1997, Романчишен А Ф , 2002) однозначная активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным образованиям ЩЖ является в настоящее время предметом врачебных дисскуссий
В последние 15 лет для лечения доброкачественных образований ЩЖ во многих центрах эндокринной хирургии (Италия, Россия, Германия, Польша, Украина, Япония) стали применять малоинвазивные методы чрескожную склерозирующую терапию этанолом (ЧСТЭ), лазерные технологии, диатермо-коагуляцию, криодеструкцшо (Monzam F, 1992, Барсуков А Н , 1997, Александров Ю К , 1998, Привалов В А , 2004) Наиболее распространенным и технически простым способом является ЧСТЭ Спектр заболеваний ЩЖ, при которых отмечена эффективность этого метода, достаточно широк кисты, аденомы, солидные и кистозные узлы при коллоидном зобе, рецидивы ДТЗ (Monzam F, 1992, Golem 0, 1994, Nakada К, 1996, Ветшев П С и соавт 2002, Барсуков А Н , 2003, Александров Ю К и соавт , 2006) Достоинствами метода являются сохранение здоровой тиреоиднои ткани, хорошая переносимость больными, высокая эффективность и малая вероятность осложнений (Толпыго В А , 2001, Бубнов А Н , 2002)
Более 50% пожилых людей имеют узловые образования ЩЖ, подавляющее большинство которых (96-97%) - доброкачественные Вышеуказанные особенности ЧСТЭ делают ее весьма привлекательной для использования у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском Однако исследований посвященных изучению особенностей ЧСТЭ у больных старше 60 лет в доступной литературе не найдено
Цель исследования.
Целью исследования является улучшение исходов лечения больных старше 60 лет с высоким операционным риском с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы путем совершенствования метода чрескожной склерозирующей терапии этанолом
Задачи исследования.
На основе клинико-морфологических исследований изучить закономерности склероза тиреоидной ткани в зависимости от давности процесса, размеров доброкачественного образования, его внутренней структуры и функциональной активности у больных разных возрастных групп
Проследить результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы и традиционных хирургических методов лечения узлового зоба у лиц старше 60 лет с контролем тиреоидного статуса, оценкой качества жизни
Детально разработать технику склерозирующей терапии с учетом патоморфологических особенностей доброкачественных узловых образований у лиц старше 60 лет
Предложить различные варианты использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от клинических особенностей заболеваний щитовидной железы
Определить противопоказания к этаноловой деструкции, возможные осложнения, побочные эффекты, способы их профилактики и лечения у данного контингента больных
Оценить экономический эффект чрескожной склерозирующей терапии этанолом при лечении пациентов старше 60 лет в сравнении с традиционным оперативным методом
Научная новизна.
Впервые детально изучены закономерности изменений в доброкачественных образованиях щитовидной железы при использовании склерозирующей терапии этанолом у лиц пожилого и старческого возраста
Доказано, что склеротерапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском является альтернативным оперативному вмешательству методом лечения, позволяет устранить симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе
Доказано, что этаноловая деструкция «холодных» узлов при коллоидном зобе не влияет на гормонопродуцирующую функцию щитовидной железы, предупреждая ятрогенный гипотиреоз
Показано, что использование различных вариантов склерозирующей терапии (радикальный, паллиативный) позволяет более дифференцированно выбирать метод лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском
Практическая значимость работы.
1 Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет Они отличаются от доброкачественных тиреоидных образований у лиц молодого и среднего возраста длительными сроками существования, большими
размерами и значительным развитием соединительнотканного компонента узлов
Разработана методика и техника выполнения чрескожной склерози-рующей терапии этанолом с учетом клинических, морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет
Склеротерапия этанолом позволяет устранить у 87,9% больных старше 60 лет симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, остановить дальнейший рост узлов, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе
Применение этаноловой деструкции доброкачественных образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет экономически более выгодно в сравнении с оперативным методом лечения
Склерозирующая терапия этанолом не дает осложнений, требующих специального или длительного лечения, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, вынужденных постоянно принимать различные лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии
6 Наиболее информативными прогностическими критериями степени
редукции доброкачественных тиреоидных образований после курса склеро-
терапии являются ультрасонографическне характеристики очаговых образо
ваний (значительное развитие фиброзной ткани в узле, наличие толстой
капсулы, большое количество гиперэхогенных включении), а также длитель
ность существования узлового образования
Основные положения, выносимые на защиту.
Склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском является предпочтительным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, поскольку в отличие от хирургического вмешательства является менее травматичным методом лечения и хорошо переносится даже больными с тяжелой сопутствующей патологией
Чрескожная склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском позволяет достигнуть полной деструкции узловых тиреоидных образований объемом до 20 мл, частичной деструкции (из-за высокой трудоемкости) - узловых образований объемом более 20 мл
У лиц старше 60 лет с доброкачественными образованиями щитовидной железы объемом более 30 мл с высоким операционным риском целесообразно использование паллиативной склерозирующей терапии этанолом, позволяющей устранить симптомы компрессии органов шеи, избавить от необходимости оперативного вмешательства, добиться улучшения качества жизни
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты диссертации внедрены в работу клиники кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА), отделения полостной хирургии госпиталя БФ в/ч 10450, хирургического отделения центральной городской больницы Балтийского городского округа
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г Смоленске (2002), на научно-практической конференции по альтернативным методам лечения в геронтологии и гериатрии в г Киеве (2003), на заседании областного общества хирургов Калининградской области, заседании проблемной комиссии по хирургии (2003, 2005), заседаниях кафедры общей хирургии СГМА (2003,2005)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 7 -в центральной печати
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 109 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 работ, из них - 92 отечественных и 45 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 диаграммами и 14 рисунками.
