Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на появление в последние годы клинических рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины и принятых в большинстве западных стран, значительную часть пациентов с «хирургической патологией» щитовидной железы продолжают составлять больные с узловым (многоузловым) коллоидным зобом, основным методом лечения которых остается хирургическая операция (А.Ф.Романчишен, 1997; А.П.Калинин, 2004; В.Э.Ванушко, 2006; А.М.Шулутко с соавт., 2006). Среди проблем хирургической тиреоидологии наиболее обсуждаемыми в литературе остаются разработка показаний к операции с выбором ее оптимального объема, а также профилактика послеоперационных рецидивов и гипотиреоза (Б.С.Брискин с соавт., 2000; Р.Б.Мумладзе с соавт., 2000; S.Bonnema с соавт., 2000; O.Thomuska с соавт., 2003; M.T.McDermott с соавт., 2001). Малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лазерная и радиочастотная деструкция) имеют ограниченное применение, показания и результаты их оцениваются противоречиво (В.А.Зурнаджьянц и Ю.В.Назарочкин, 2006; А.Н.Бубнов, 2007; J.M. Chehade, 2000; S. Spiezia, 2000). Отдельные авторы продолжают придерживаться концепции максимального радикализма в виду онкологической настороженности (А.Ф.Романчишен, 1999; П.С.Ветшев, 2004; О.А.Косивцев, 2007). Стремление к выполнению расширенных операций не приводит к улучшению качества жизни пациентов в связи с повышением уровня послеоперационного гипотиреоза от 10 до 78,5% (Г.А. Мельниченко, 1999; И.Н.Оленева, 2002; О.А.Константинова, 2003; В.О. Бондаренко, 2008; С. Meier, 2001). С другой стороны, выполнение органосохраняющих («функционально щадящих») операций при многоузловых образованиях щитовидной железы ведет к возникновению «рецидивов», частота которых колеблется от 1,8 до 41% (П.С.Ветшев с соавт., 2004; Н.С.Кузнецов с соавт., 2004;
В.А.Черкасов, 2004; И.И.Дедов с соавт., 2005), что приводит к выполнению повторных операций с высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим представляют существенный интерес недостаточно изученные до настоящего времени морфо-функциональные изменения в так называемом «тиреоидном остатке»: его гистологическая структура, динамика размеров и уровня кровоснабжения, сочетание этих изменений с гормональным статусом, уровнем антител, содержанием йода. Единые взгляды на характер взаимосвязи данных изменений с узловой трансформацией тиреоидного остатка в доступной литературе отсутствуют (В.В.Фадеев, 2002; Н.Н.Константинова, 2003; В.А.Гольбрайх и А.Е.Бубликов, 2004; О.В.Косивцев, 2007; Г.И.Ершова, 2009; F.Lemma, 1998; S.Bonnema с соавт., 2000). Определение структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка после резекции щитовидной железы позволит контролировать риск и оценивать клиническое значение рецидивов, а также анализировать адекватность выбора объема первичной операции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения многоузлового коллоидного зоба. Задачи исследования:
У больных многоузловым коллоидным зобом изучить динамику объема, структуры, кровоснабжения тиреоидного остатка при различных объемах операций.
Изучить патоморфологические изменения околоузловой ткани резецированной железы и их связь с динамикой тиреоидного остатка в отдаленные сроки.
Проанализировать особенности послеоперационного гипотиреоза и корригирующего влияния заместительной терапии на динамику структурно-объемных изменений тиреоидного остатка.
Оценить изменения качества жизни в отдаленные сроки при рецидивах узлового коллоидного зоба.
Впервые у больных, оперированных в связи с многоузловым коллоидным зобом, дана комплексная характеристика трех вариантов изменений тиреоидного остатка с выполнением спектра контрольных инструментально-лабораторных исследований в определенной последовательности сроков их выполнения.
Изучена прогностическая значимость патоморфологических изменений околоузловой паренхимы резецированной железы в плане возникновения рецидивов.
Выявлены особенности структурно-функциональной динамики тиреоидного остатка, которые позволяют в отдаленные сроки контролировать риск прогрессирования «зобогенных факторов» и проводить корригирующую терапию.
Проведенные исследования способствуют:
индивидуализации выбора объема резекции щитовидной железы,
определению спектра контрольных лабораторно-инетрументальных исследований и сроков их выполнения в послеоперационном периоде,
обоснованию целесообразности послеоперационной гормонотерапии,
определению показаний к повторным операциям при многоузловом коллоидном зобе.
Основные положения, выносимые на защиту:
В отдаленные сроки у пациентов, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, выявляются три варианта объемно-структурных изменений тиреоидного остатка.
Наиболее угрожаемым в плане развития рецидива является гипертрофический вариант тиреоидного остатка, который наблюдается в течение первых 6 месяцев у 34% оперированных.
Одной из причин рецидивов при коллоидном узловом нетоксическом зобе служит выявление в резецированной ткани железы «зобогенных» изменений в виде лимфоци-тарной инфильтрации и микроаденом в сочетании с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия.
Объем резекции щитовидной железы при многоузловом коллоидном зобе следует определять с учетом распространенности узлового поражения и выраженности морфологических околоузловых изменений. Гемитиреоидэктомия является функционально адекватным вмешательством у 45,4% больных.
Определение динамики объема тиреоидного остатка и характера «зобогенных» фоновых изменений позволяет корригировать заместительную гормонотерапию, что дает возможность замедлить викарное увеличение и снизить вероятность возникновения рецидивов.
При организации лабораторно-инструментального мониторинга тиреоидного остатка с коррекцией гормонотерапии у больных с рецидивом коллоидного нетоксического зоба показания к операции, определяющиеся клинической симптоматикой, возникают у небольшой группы пациентов.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены в хирургических отделениях Александро-Мариинской Областной клинической больницы и Областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2008 г.), итоговой научной сессии Астраханской медицинской академии (2006, 2007 ,2008 гг.), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской хирургии, факультетской терапии с эндокринологией, онкологии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры хирургических болезней педиатрического факультета (2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
