Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы лечения тяжелых сочетаемых травм (Обзор литературы).
1.1. Тяжелые сочетанные травмы — актуальная проблема современной хирургии повреждений .
1.1.1. Современное определение сочетанных травм и политравм.
1.1.2. Медицинское и социальное значение проблемы тяжелых сочетанных травм и политравм.
1.1.3. Актуальные проблемы тяжелых сочетанных травм и политравм.
1.2. Современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм и политравм.
1.2.1. Концепция травматической болезни - отечественная методология лечения тяжелых сочетанных травм и политравм .
1.2.2. Концепция полиорганной дисфункции/недостаточности современная зарубежная методология лечения политравм.
1.2.3. Современные принципы организации неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами.
1.3. Современные подходы к хирургическому лечению тяжелых сочетанных травм. 3 9
1.3.1. Концепция ортопедической реанимации и концепция хирургической реанимации - современные модели хирургического лечения тяжелых сочетанных травм и политравм. 3 8
1.3.2. Сроки выполнения отсроченных оперативных 41
вмешательств при тяжелых сочетанных травмах и политравмах.
1.4. Тактика многоэтапных хирургических вмешательств при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 43
1.4.1. Определение и содержание тактики «Damage control surgery». 43
1.4.2. Определение и содержание тактики «Orthopaedic damage control»
Глава 2. Материалы и методы исследования. 49
2.1. Определение основных понятий. 49
2.2. Материалы исследования. 50
2.3. Методы исследования. 54
2.3.1. Методы клинических исследований. 54
2.3.2. Методы лабораторных исследований. 56
2.3.3. Методы инструментальных исследований. 57
2.3.4. Методы статистической обработки материала. 59
Глава 3. Значение и место отсроченных оперативных вмешательств при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентрахi уровня . 60
3.1. Организация оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня . 60
3.2. Содержание многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня.
3.2.1. Виды многопрофильной специализированной хирургической помощи, оказываемой пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня.
3.2.2. Периоды травматической болезни, виды и способы выполнения оперативных вмешательств пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами.
3.3. Виды оперативных вмешательств, выполненных 96
пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в процессе оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи.
3.3.1. Неотложные оперативные вмешательства, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в I периоде травматической болезни 100.
3.3.2. Срочные оперативные вмешательства, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в I периоде травматической болезни. 103
3.3.3. Отсроченные оперативные вмешательства, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в I периоде травматической болезни. 107
3.3.3.1. Травматичные отсроченные операции, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в I периоде травматической болезни. 113
3.3.3.2. Малотравматичные отсроченные операции, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в I периоде травматической болезни. 116
3.3.3.3. Травматичные отсроченные операции, выполненные во II и III периоде травматической болезни. 118
3.3.4. Плановые оперативные вмешательства, выполненные пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами. 120
3.4. Ближайшие исходы лечения тяжелых сочетанных травм и политравм. 122
Глава 4. Клинико-патогенетическое обоснование оптимального срока выполнения отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами 135
4.1. Начало и продолжительность II периода травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах. 137
4.2. Клинико-патогенетическая характеристика I и II периода травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах. 140
4.2.1. Состояние системной гемодинамики в I и II периодах травматической болезни. 144
4.2.2. Система транспорта газов в I и II периодах травматической болезни. 149
4.2.3. Развитие эндотоксикоза в I и II периодах травматической болезни. 152
4.2.4. Системный воспалительный ответ в I, II и III периодах травматической болезни. 156
4.2.5. Формирование полиорганной дисфункции/недостаточности во II периоде травматической болезни. 162
Глава 5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при оказании многопрофильной специализированнной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами . 173
5.1. Определение и обоснование целесообразности применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 174
5.2. Показания, общие принципы и этапы тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 181
5.2.1. Показания к применению тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 182
5.2.2. Общие принципы и этапы тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 187
5.2.3. Инвазивныи мониторинг и корригирующая интенсивная 191 терапия на II этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
5.3. Особенности тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при лечении . повреждений различных областей тела у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. 199
5.3.1. Особенности тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при лечении повреждений живота у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. 200
5.3.2. Особенности тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при лечении множественных нестабильных переломов костей таза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. 205
5.3.3. Особенности тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при лечении повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. 214
5.3.4. Особенности тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при лечении сложных переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. 222
Заключение 235
Выводы 258
Практические рекомендации 260
Литература 263
- Тяжелые сочетанные травмы — актуальная проблема современной хирургии повреждений
- Концепция травматической болезни - отечественная методология лечения тяжелых сочетанных травм и политравм
- Организация оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня
- Начало и продолжительность II периода травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах.
Введение к работе
В категории травматизма по сложности возникающих проблем, летальности и инвалидности доминируют тяжелая сочетанная травма и наиболее тяжелая ее форма — политравма. Основной причиной их возникновения являются дорожно-транспортные происшествия. По данным Организации Объединённых Наций, ежегодно во всём мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 миллиона человек и 20-50 миллионов получают травмы (The world health report, 2001). Среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста - первое место среди причин смерти (Соколов В.А.,2006; Ostein Н., 1997). Только в 2006 году в России было зарегистрировано около 230 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых погибли 32 тысячи и получили травмы 285 тысяч человек. При этом, число погибших в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко А.В., 2004; Гуманенко Е.К.,2006).
Одним из основных отечественных достижений последних десятилетий в проблеме тяжелых травм стало внедрение концепции травматической болезни (ТБ) в лечение пострадавших с тяжелыми травмами. С ее позиции' стало возможным объяснение и логическое построение причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно-приспособительных процессов в каждом временном интервале (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1987; Ерюхин И.А., 1997). Она имеет научное клинико-патогенетическое обоснование и лежит в основе современной организации медицинской помощи и лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) и политравмами (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006).
Однако, несмотря на успехи в медицине ТСТ и политравм, до сих пор отсутствует единый подход к лечению этой патологии. Наиболее дискуссионным вопросом является объем и сроки выполнения отсроченных
10 оперативных вмешательств на различных областях тела. Фактор времени играет одну из ключевых ролей у данной категории пострадавших и при раннем начале патогенетической интенсивной терапии существенно меняет исходы лечения (Rivers Е. et al., 2001).
Применение тактики запрограммированного многоэтапного
хирургического лечения, в зарубежной литературе известной как тактика «damage control» или «orthopaedic damage control», позволило значительно снизить летальность у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями (Семенов А.В., 2003; Соколов В.А., 2006; Раре Н.С. et al., 2004). Однако при ее широком внедрении возник вопрос — когда выполнять оперативные вмешательства 3-го этапа? (De Wade, 2002; Giannoudis P.V., 2004).
Хирургическая тактика, основанная на объективной оценке тяжести состояния и новых технологиях диагностики и лечения, позволяет снизить летальность на 14,3%, обитую частоту развития осложнений в 2 раза; сократить средние сроки стационарного лечения и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза (Плахотников Б.А., 2001; Сингаевский А.Б., 2003; Суворов В.В., 2005). Объективная оценка тяжести травм является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания медицинской помощи (Гуманенко Е.К., 1992).
Важное значение для объективной оценки тяжести состояния, своевременного выявления и коррекции дисфункции органов и систем приобрел целенаправленный мониторинг функционирования основных систем жизнеобеспечения (Navarrete-Navarro P. et al., 2001; Keel М., Trentz О., 2005). Практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга составляют параметры системы кровообращения (Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997). Применение инвазивного мониторинга центральной гемодинамики позволило осуществить качественный скачок в получении физиологической информации о пострадавшем, который находится в
критическом состоянии и нуждается в проведении корригирующей интенсивной терапии.
Таким образом, определение сроков, объема и объективных критериев безопасности выполнения отсроченных операций у пострадавших с ТСТ и политравмами является актуальной проблемой хирургии повреждений.
Цель исследования. На основании исследования клинических и патогенетических особенностей I и II периодов травматической болезни разработать объективные показания, оптимальные сроки выполнения и объемы отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Задачи исследования.
Проанализировать методологию оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в специализированном городском травмоцентре: I уровня (клинике военно-полевой хирургии, Военно-медицинской академии им.Є.М. Кирова) за последние 3 года с учетом сроков, продолжительности: и объема лечебно-диагностических мероприятий и динамики тяжести состояния пострадавших.
Провести анализ содержания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными. травмами в городском специализированном травмоцентре I уровня.
Исследовать патогенетические особенности Ь и II периодов травматической болезни для обоснования оптимального срока выполнения отсроченных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Проанализировать методику и итоги применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами с позиции нового подхода к сокращению объема и длительности отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни.
Научная новизна. Впервые проанализирована методология оказания
многопрофильной специализированной хирургической и реаниматологической
помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в травмоцентре I
уровня. Даны определения травмоцентра I уровня и оперативных
вмешательств, составляющих содержание и объем его работы при оказании
многопрофильной специализированной хирургической помощи. Показано
соотношение сроков и продолжительности лечебно-диагностических
мероприятий с динамикой тяжести состояния пострадавших, оцененной
объективными методами по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СС. Установлено, что
содержанием многопрофильной специализированной хирургической помощи
травмоцентра I уровня является выполнение неотложных, срочных и
отсроченных оперативных вмешательств в I периоде ТБ, а плановых в IV, даны
их характеристика, сроки и продолжительность выполнения, объем. Доказано,
что неотложные, срочные и отсроченные операции должны выполняться
последовательно в процессе одного наркоза в I периоде ТБ, а оптимальным
сроком их выполнения являются первые 6 часов от момента поступления.
Отсроченные оперативные вмешательства составляют более половины всех
операций, выполненных пострадавшим с ТСТ, дана их классификация по
срокам выполнения и объему. Установлено, что первые 12 часов после
поступления являются временем минимального операционного риска, 12-36
часов — временем среднего операционного риска, а после 36 часов риск
выполнения оперативных вмешательств очень высок, поскольку в это время у
большинства пострадавших происходит генерализация системного
і воспалительного ответа, а у 44,1% - развивается полиорганная дисфункция
/недостаточность (ПОД/ПОН). Доказано, что оптимальным способом сокращения травматичности и продолжительности отсроченных оперативных вмешательств является тактика ЗМХЛ.
Практическая значимость исследования. На примере городского многопрофильного специализированного травмоцентра I уровня предлагается
оптимальный алгоритм и методология оказания многопрофильной
?
13 специализированной хирургической и реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами. В этом контексте показано, что в основе успешного оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и особенно политравмами лежит такая организация неотложного лечебно-диагностического процесса, когда пострадавший сразу же после регистрации и санобработки через 10-18 минут от момента поступления поступает в многопрофильную и многофункциональную противошоковую операционную. В такой операционной создаются условия для совмещения процессов реанимации, диагностики, хирургической помощи и интенсивной терапии, что является оптимальным путем сокращения времени неотложного лечебно-диагностического процесса. Даны рекомендации по содержанию многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами: перечень, частота, показания, содержание и временные характеристики всех оперативных вмешательств. Представлено обоснование и методика тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при повреждениях живота, таза, позвоночника и длинных трубчатых костей. В целом практические результаты исследования могут стать научно-практической основой стандартов оказания многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня.
Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования- используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии..
Результаты исследования доложены: на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006г.); выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на
14 Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетанная травма)» (Пятигорск, 2005г.);
Основной материал диссертации опубликован в 8 работах в виде научных статей и тезисов, из них 2 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 282 источника (117 отечественных и 165 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту:
Многопрофильная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в травмоцентре I уровня включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде травматической болезни и плановых операций в IV периоде. Оптимальным способом ее реализации является последовательное, в процессе одного наркоза выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций в многопрофильной противошоковой операционной
Оптимальным сроком выполнения отсроченных оперативных вмешательств являются первые 12 часов от момента поступления пострадавших в травмоцентр I уровня. Обязательным условием их выполнения в I периоде травматической болезни является объективный многофункциональный мониторинг жизненно важных функций и корригирующая интенсивная терапия.
Наиболее рациональным способом уменьшения травматичности и снижения продолжительности отсроченных операций, выполняемых в I периоде травматической болезни, является применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
15 Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года.
Тяжелые сочетанные травмы — актуальная проблема современной хирургии повреждений
Последние десятилетия характеризуются возрастающим вниманием отечественных и зарубежных специалистов хирургического профиля к проблеме политравм. Рост травматизма отмечен во всем мире. Особенностью травматизма последних десятилетий оказалось возрастание тяжести повреждений и изменение их структуры в сторону увеличения удельного веса множественных и сочетанных травм, политравм [51,74,106];
По всему миру в категории травматизма доминирует травматизм в ДТП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире в ДТП гибнет почти 1,2млн человек. Однако количество смертельных случаев на дорогах представляет только «вершину айсберга» в общем числе потерь человеческих и общественных ресурсов; из-за дорожно-транспортного травматизма. В ДТП ежегодно получают травмы или инвалидность до 50млн человек, что равно общей численности населения 5 крупных городов [221,267]. Сегодня для всего цивилизованного сообщества тяжелая травма является «убийцей №1», поскольку от травм погибает преимущественно наиболее молодая и- , трудоспособная часть населения. Оценивая- ущерб от травм, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет - ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых" [9].
Все вышесказанное послужило мощным толчком, в развитии травматологии, хирургии, нейрохирургии, реаниматологии и других областей медицины, изучающих проблему травмы. В СССР, а затем и в России эти обстоятельства привели формированию новой отрасли медицинской науки — хирургии повреждений. Очевидно, что проблема тяжелой сочетанной травмы (ТСТ) и политравмы является наиболее сложной проблемой: хирургии повреждений как в научно-методическом, так и в практическом отношении [6,32,95].
Современное определение сочетанных травм и политравм.
Несмотря на столь пристальное внимание исследователей к проблеме тяжелых травм, вопросы терминологии и классификации тяжелых сочетанных травм и политравм до настоящего времени нельзя считать окончательно решенными. Различная трактовка целого ряда терминов и понятий в хирургии повреждений, в том числе и самого понятия «политравма», тормозит разработку и принятие единых стандартов оказания медицинской помощи и лечения. Основными критериями, по которым можно констатировать нерешенность обозначенной проблемы, являются неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с политравмой, а именно - высокая летальность, достигающая при сочетанных травмах 50% [17,20,49,105,241 ], и высокий уровень инвалидизации - от 25% до 74% [101,117].
Определение сочетанности травмы вызывает наименьшее количество разногласий. Сочетанными называются травмы, при которых одновременно возникают несколько повреждений в различных областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) [44].
Намного сложнее обстоит дело с оценкой тяжести полученных повреждений, объективизацией процессов медицинской сортировки пострадавших и оценкой их состояния в процессе лечения. В России (в отличие от развитых европейских стран и США) до сих пор отсутствует единая система объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния [31,40,95]. Для использования в мирное и военное время в лечебных учреждениях Вооруженных Сил Российской Федерации Е.К. Гуманенко и соавторами (1992) была разработана, а затем апробирована система объективной оценки тяжести травм «ВПХ». При разработке этой системы оценок был осуществлен детальный анализ недостатков всех ранее существовавших методик оценки и реализован принципиально новый подход к оценке тяжести травм, суть которого состояла в оценке тяжести травм по двум параметрам: тяжести повреждений - шкалы «ВПХ-ЩМТ)», «ВПХ-П(ОР)», «ВПХ-П(Р)» и тяжести состояния - шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ» и «ВПХ-СС» [26,32]. Одной из основных задач, решаемых «системой оценок ВПХ», является объективная оценка тяжести не только изолированных, но и множественных, сочетанных травм, а, следовательно, и политравм [100]. В соответствии с этими шкалами тяжесть травмы оценивается по двум признакам - тяжести повреждений и тяжести состояния. Травма считается тяжелой, если хотя бы один из этих индексов оценивается как «тяжелый» (ВПХ-П 1 балла, ВПХ-СП 20 баллов).
Внедрение понятия «политравма» в терминологию и лексикон отечественной травматологии и хирургии повреждений происходило непросто -от полного отрицания до избыточной и необоснованной распространенности. Впервые в нашей стране представление о политравме, как большой научной проблеме, прозвучало на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1976 году. С тех пор, используемое просто как синоним любых множественных и сочетанных травм, понятие «политравма» долгое время считалось излишней понятийной и терминологической надстройкой над сформировавшимся врачебным и исследовательским лексиконом. Однако, с развитием страховой медицины появилась необходимость в емком и лаконичном понятии, которым можно было бы обозначить именно тот контингент пострадавших с тяжелыми травмами, который в процессе лечения требует особых условий, определенной специализации и многопрофильности оказываемой помощи, высоких технологий для спасения жизни и, самое главное, огромных финансовых затрат.
В настоящее время понятие «политравма» заняло достойное место в классификации тяжелых травм. Политравмой сегодня обозначаются тяжелые либо крайне тяжелые сочетанные или множественные травмы, сопровождающиеся нарушением жизненно важных функций и требующие реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре. Термин «политравма» прежде всего используется для обозначения контингента пострадавших, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной многопрофильной высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в травмоцентрах 1-го уровня [31,90,95,171].
Концепция травматической болезни - отечественная методология лечения тяжелых сочетанных травм и политравм
Доказано, что отсроченные операции, выполняемые при ТСТ и политравмах являются дополнительной агрессией, усиливающей стресс-реакцию и её составляющие и повышающей вероятность развития органных дисфункций. Единого мнения по поводу оптимальных сроков выполнения этих оперативных вмешательств нет. При исследовании 4314 случаев выполнения отсроченных операций, продолжительностью более 3 часов, было выявлено, что следует избегать выполнения этих операции на 2-8 сутки после травмы [180].
Вполне обоснованными кажутся преимущества первичного раннего остеосинтеза, производимого в период первичной компенсации или срочной адаптации. Этот период определяется рядом исследователей (Дерябин И.И., 1983; Гуманенко Е.К., 1992; Ерюхин И.А., 1994), как наиболее ранний и благоприятный для проведения хирургической стабилизации переломов длинных трубчатых костей [32,41,103].
Наиболее современными к настоящему времени принято считать воззрения на обоснование сроков выполнения отсроченных операций с позиций концепции травматической болезни и полиорганной недостаточности [41,82].
Было проведено исследование отсроченных операций, выполненных позже 24 часов после травмы у пострадавших с политравмой (ISS 40,6 pts), для определения специфических и неспецифических показателей воспалительного ответа, которые могут показать степень риска послеоперационной органной недостаточности. Пострадавшие были разделены на две группы: 1-я - у которых дыхательная, почечная и/или печеночная недостаточность развивалась или присутствующая органная недостаточность усугублялась более чем на 20% от исходного уровня в течение 2 суток после операции и 2-я - у которых не было осложнений. У пациентов, оперированных в течение 24-72-х часов после травмы, только уровень РаОгЯЧОг был достоверно значимым между этими двумя группами. Достоверность этого параметра в прогнозировании ПОН составила 83% (чувствительность - 78% и специфичность - 85%). У пациентов с отсроченными операциями, выполненными позже 72 часов после травмы, высокую прогностическую точность показали нейтрофильная эластаза, С-реактивный белок и количество тромбоцитов с порогом 250ng/ml, llmg/dl и 180x106 ml, соответственно. Общая достоверность этих трех параметров в прогнозировании органной недостаточности составила 79% (чувствительность 73%, специфичность - 83%). В этой группе пациентов уровень Pa02/Fi02 имел меньшую ценность, а давление крови, ЧСС, показатели функции почек, лактат и параметры системы коагуляции не имели прогностической ценности [144,278].
Таким образом, обилие классификаций остеосинтеза по срокам выполнения и разноречивые данные о ближайших исходах в зависимости от этого фактора показывают несостоятельность сугубо временного подхода в определении лечебной тактики и необходимость разработки новых критериев выбора срока, метода и объема хирургического пособия, основанных на оценке тяжести состояния пострадавших
Приведенные выше положения и принципы легли в основу концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмами. Лечебно-тактическая модель концепции представлена в виде взаимосвязей периодов ТБ, этапов лечения и оптимального взаимодействия функциональных отделений травмоцентра 1 уровня [31].
Тактика многоэтапных хирургических вмешательств при тяжелых сочетанных травмах и политравмах. Тяжелая травма обладает высокой шокогенностью, запускает развитие своеобразного синдрома взаимного отягощения повреждений и часто сопровождается в остром периоде критическим или экстремальным состоянием, создающим высокую степень риска раннего летального исхода. Вероятность летального исхода в этом случае существенно усугубляется длительным и травматичным первичным, неотложным по своей сути, хирургическим вмешательством, если его выполнять в полном востребованном объеме [45]. По мере повышения догоспитальной выживаемости, утяжеления травм и, соответственно, увеличения количества политравм в структуре входящего потока, в хирургию повреждений стала внедряться тактика многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, обозначенная в зарубежной литературе как тактика «damage control surgery». Ее сутью является предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема и травматичности первого оперативного вмешательства со смещением окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма [246].
Организация оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня
В 2003 году в клинике была разработана и стала применяться новая тактика оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами. Идея ее состояла в максимально раннем последовательном выполнении неотложных, срочных и отсроченных операции, в пределах первых 6 часов I периода ТБ. Методологической основой такой тактики явились: 1. Объективный, в том числе и инвазивный мониторинг жизненно важных функций. 2. Новые возможности интенсивной корригирующей терапии. 3. Сокращение времени диагностического-процесса за счет использования спиральной компьютерной томографии (СКТ). 4. Сокращение длительности и травматичности оперативных вмешательств за счет внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ).
Результаты использования новой тактики лечения ТСТ и политравм с клинико-патогенетическим обоснованием сроков и объемов применяемых хирургических мероприятий приводятся в настоящем исследовании.
Организация оказания многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами в травмоцентре I уровня. За последние 50 лет работы клиники ВПХ в качестве городского многопрофильного специализированного центра по лечению ТСТ и политравм - травмоцентра I уровня по современной терминологии были сформированы, реализованы, совершенствовались и апробировались основополагающие принципы оказания многопрофильной специализированной помощи и лечения пострадавших с ТСТ и политравмами, научной базой которых являлась концепция травматической болезни [32.37.41.91]. По сути большинство из них остаются неизменными и в настоящее время, некоторые изменились по содержанию, временным параметрам, способам реализации - этим вопросам посвящен настоящий раздел исследования.
Первый принцип - необходимость оказания противошоковой помощи всем пострадавшим с ТСТ в противошоковой операционной с момента их поступления в травмоцентр. При реализации этого принципа решаются две кардинальные задачи. 1. Быстрая диагностика повреждений с использованием инвазивных хирургических методов. 2. Быстрое начало неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств.
Для реализации первого принципа должна быть создана соответствующая инфраструктура в травмоцентре I уровня по образу и подобию клиники ВПХ. В составе приемно-диагностического отделения (ПДО) стационара необходимо создание противошокового отделения для обеспечения многопрофильной специализированной реаниматологической и хирургической помощи потоку пострадавших с ТСТ и политравмами. В него должны, входить регистратура, санпропускник, две однотипные (для сменной работы) многопрофильные и многофункциональные противошоковые операционные и прилегающие к ним диагностические подразделения или их терминалы для обеспечения круглосуточной лучевой (рентгенография, УЗИ, СКТ) и лабораторной диагностики. Они должны, функционировать таким образом, чтобы не задерживать движения пострадавшего в операционную, т.е. диагностика и интенсивная терапия осуществляются с момента поступления пострадавшего и далее - по ходу его движения в противошоковую операционную и в самой операционной.
По данным настоящего исследования, процесс регистрации и частичной санитарной обработки в среднем составляет 8,3±2,4 минуты. При этом он сокращался до 4,1 ±1,5 минут при политравмах и угрожающих жизни состояниях: асфиксии, кровотечении и т.п. за счет переноса этих процессов в операционную. Поэтому противошоковые операционные должны ежесуточно меняться с целью стерилизации, а операции, выполняемые в них, относятся к 3-й степени загрязненности (контаминированные «уличной» микрофлорой). Кафедральные исследования доказали, что фактор времени абсолютно доминирует над фактором асептики, а «уличная» микрофлора в отличие от госпитальной чувствительна к эмпирической антибактериальной профилактике [30].
Благодаря налаженной телефонной связи травмоцентра со специализированными реанимационно-хирургическими бригадами (РХБ) скорой помощи, к моменту поступления пострадавших дежурная многопрофильная врачебно-сестринская бригада (ответственный дежурный хирург, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, травматолог, хирурги, врач-лаборант и врач-специалист по лучевой диагностике) находится в ПДО, и процесс диагностики начинается с момента поступления пострадавшего: осмотр, физикальное обследование, забор крови, мочи, рентгенография областей повреждений передвижным аппаратом. Причем эти мероприятия осуществляются одновременно с регистрацией и санитарной обработкой. При такой организации процесса время начала диагностики совпадает с временем поступления пострадавшего. Далее диагностика продолжается в кабинете СКТ и в противошоковой операционной.
В среднем пострадавшие с ТСТ поступают в противошоковую операционную через 12,1±3,2 минуты, при политравмах — через 7,1±1,4 минуты от момента поступления в клинику.
Несмотря на очевидную логику и целесообразность такого алгоритма оказания помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами, он применяется только в клинике ВПХ и в последние годы - в Санкт-Петербургском НИИ скорой
помощи им.И.И.Джанелидзе. В подавляющем большинстве лечебных учреждений применяется другой алгоритм: ПДО — затем ОРИТ, где проводятся консервативные мероприятия интенсивной терапии анестезиологами-реаниматологами, вызов и консультация хирургов-специалистов, консилиум - а затем по показаниям пострадавший направляется в операционную. Разница объясняется тем, что в первых двух учреждениях пострадавшие с ТСТ и политравмами выделяются в отдельный поток и под них создана специальная инфраструктура, а городская диспетчерская служба скорой помощи концентрирует наиболее тяжелых пострадавших именно в, этих лечебных учреждениях.
Начало и продолжительность II периода травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах.
Произведен анализ начала и продолжительности II периода ТБ - периода относительной стабилизации жизненно важных функций (ЖВФ) у 148 пострадавших с ТСТ. Отсчетом времени начала II периода ТБ служило время окончания реанимационных (хирургических и консервативных) мероприятий и наступления- относительной стабилизации функции жизненно важных органов. В среднем оно составило 5,7±0,3 часов: от 3-х до 12 часов от момента травмы (табл. 19).
Таким образом, у пострадавших с ТСТ и политравмами при средней тяжести повреждений по шкале ВПХ-П 12,4±1,4балла (крайне тяжелые) и средней тяжести общего состояния при поступлении в клинику по шкале ВПХ-СП 31,8±1,9 (крайне тяжелое) - продолжительность I (острого) периода ТБ, а, следовательно, и время начала II периода ТБ, составили 5,7±0,3 часов от момента травмы. При этом, минимальной она была при острой сердечной недостаточности у пострадавших с тяжелыми ведущими травмами груди, сопровождавшимися ушибом сердца - 4,9+0,4 часа, а максимальной - при травматическом шоке - 6,8±0,6 часа. С учетом отклонений от среднего значения, продолжительность его составляет от 5,4 до 6 часов, т.е. до 6 часов от момента травмы. Если же учитывать отклонения от средних значений при каждой его клинической форме, то границы I периода ТБ оказались довольно широкими — от 2-х часов при травматической коме до 12 часов при травматическом шоке. Следовательно, продолжительность I периода ТБ и, соответственно, госпитального реанимационного этапа лечения определяется в среднем - 6 часов от момента травмы и до 12 часов при отдельных его формах.
Отсчетом времени конца II периода ТБ явилось время полной стабилизации ЖВФ на уровне субкомпенсации по шкале ВПХ-СС, т.е. ниже 50 баллов, или развития ПОД/ПОН и ранних осложнений. При такой оценке продолжительность II периода ТБ в среднем составила 35,9±4,2 часа. Она определялась как общей тяжестью травмы, так и клинической формой I
Как правило, минимальная продолжительность II периода ТБ была у наиболее тяжелых пострадавших с ранним развитием ПОД/ПОН и осложнений - 10-13 часов. Максимальная продолжительность часто соответствовала устойчивой стабилизации ЖВФ по шкале ВПХ-СС при неосложненном течении ТБ.
Таким образом, по средним значениям- II период ТБ начинается? через 5;7±0,3 часа после травмы, продолжается 35,9±4,2 часа и завершается через 41,4±3,8 часа. С учетом отклонений от среднего значения; продолжительность его составляет от 32 до: 40 часов, а длительность от момента травмы (с учетом средней продолжительности! периода) - 46 часов, т.е. почти двое суток. В;то же время; если; учитывать отклонения от средних значений при каждой клинической, форме Т периода ТБ;, то; границы IL периода ТБ, значительно расширяются: от 10 часов при острой дыхательной недостаточности до 99 часов при острой сердечной? недостаточности; Следовательно, средняя продолжительность II периода ТБ определяется интервалом от 6 до 40 часов ТБ, т.е. он продолжается до 46, часов после травмы, а, при отдельных клинических формах I периода - до 105 часов, т.е. до 4,5 суток от момента травмы.
Клинико-патогенетическая характеристика L и II периодам травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах. При ТСТ и политравмах к середине 1-х суток, соответствующих началу И; периода ТБ; уже завершена реанимация, выполнены неотложные и срочные оперативные вмешательства; мероприятиями; интенсивной терапии, достигнута относительная стабилизация жизненно важных, функций, осуществляется их мониторинг по шкале ВПХ-СС и интенсивная коррекция.
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
