Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Суворов Василий Вячеславович. Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Введение к работе

Актуальность проблемы тяжелой травмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы оценивалось в 8,4 миллиона человек (Oestem H.J., 1999). В России ежегодно происходит 170 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 2000). Число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-Ю раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Мыльникова Л. А., 2001).

Объективная оценка тяжести состояния пострадавших является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания помощи (Гуманенко Е.К., 1992).

Представленные в настоищее время в отечественной и зарубежной литературе методики оценки тяжести состояния основаны на различных принципах. При этом одна группа индексов имеет комбинированный принцип построения, т.е. в них используются признаки, характеризующие как морфологический субстрат травмы, так и функциональное состояние пациента, что ограничивает область их применения, оценкой тяжести травмы на месте происшествия или в начальный период лечения в приемном отделении лечебного учреждения (Champion H.R., SaccoWJ., 1974,1980, ClemmerT.P., Orme J.F., 1985). Другая группа шкал предназначена для оценки тяжести состояния пациентов в динамике лечения, однако они не способны объективно оценить и сравнить глубину нарушений в основных системах жизнеобеспечения организма, а также низкоспецифичны в динамике лечения пострадавших с тяжелой травмой в отделениях интенсивной терапии (ОПТ) многопрофильных специализированных центров по лечениютяжелыхтравм(\У. Knaus,1985,1991, J.Le Gall, 1984,1993).

Условно системы оценки тяжести состояния можно разделить на универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода - APACHE, SAPS, ВПХ-СП, ВПХ-СГ (Knaus W., 1985,1991,LeGallJ.,LoiratP., 1984, 1993, Гуманенко Е.К.,БояринцевВ.В., 1996)и шкалы оценки дисфункции органов и функциональных систем - SOFA, MODS (Vincent J.L., Moreno R., 1996, Marshall J., 1995).

Наибольшее распространение в хирургии повреждений получила система APACHE (II - 1985, III - 1991), предложенная американскими учеными (Knaus W. и соавт., 1985, 1991). Последняя модификация расчета APACHE имеет следующие недостатки: коды, используемые в данной шкале, получены эмпирическим путем, а в списке непосредственных причин поступления в отделение интенсивной терапии отсутствует характер травмы, что сужает область ее применения; в системе также не учитываются мероприятия интенсивной терапии направленные на протезирование основных жизненно важных функций организма. В Европе широко используется упрощенная методика SAPS II, разработанная группой интенсивистов во Главе с Le Gall J.(1993).

К недостаткам указанных систем следует отнести: во-первых - их «статичность», т.е предназначены для сравнения качества медицинской помощи в ОПТ различных лечебных учреждений, когда летальность рассматривается как мера исхода, оценка

производится в первые сутки лечения, в то время, как имеется значительная вариабельность прогноза в зависимости от последующей терапии; во-вторых -рассчитываемый прогноз корректен только для популяции или группы случаев, но не к отдельно взятом) пациенту; в третьих - данные шкалы оценки тяжести состояния высокоспецифичны в отношении прогноза легальности в первые сутки лечения пациентов в ОИТ, но не позволяют прогнозировать развитие осложнений; в четвертых -они не ориентированы на оценку тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой.

Цель исследования. Разработать объективную поликритериальную селективную шкалу оценки тяжести состояния пациентов, предназначенную для специализированных центров, и на ее основе оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжёлой травмой в динамике травматической болезни.

Задачи исследования.

Определить наиболее информативные параметры основных жизненно важных систем организма для разработки объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлой травмой.
Разработать объективную селективную поликритериальную методику оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлыми травмами.
Разработать и апробировать методику объективного селективного мониторинга жизненно важных функций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в динамике травматической болезни на основе созданной шкалы.
Оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основе прогнозирования и ранней диагностики осложнений, объективизации показаний к различным видам оперативных вмешательств с помощью разработанной методики оценки тяжести состояния.

Научная новизна исследования. Разработана методика объективной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелыми сочеганными травмами в виде шкалы ВПХ-СС. Методической новизной в создании шкалы явились принципы поликритериальности (ориентирована на легальный исход и вероятность развития осложнений) и селективности (имеется возможность оценки функционального состояния основных жизненно важных органов и систем). Шкала ВПХ-СС отличается от применяемых в настоящее время систем APACHE и SAPS, у которых доля объясненной дисперсии показателя «тяжесть состояния» составляет 43,6 и 48,5 % соответственно, в то время как этот же показатель у методики ВПХ-СС составляет 64,2%, у ВПХ-СГ - 59,7% (критерий - валидность). В периоде острых нарушений жизненно важных функций травматической болезни эффективность исследуемых шкал приблизительно одинакова. Однако, во II и III периодах эффективность шкал ВПХ-СС и ВПХ-СГ в 1,5, а в IV периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем APACHE II и SAPS П. Шкала ВПХ-СС наиболее эффективна во II и III периодах травматической болезни (коэффициент детерминации равен 0,085 и 0.089 соответственно).

Практическая ценность работы определяется следующими положениями. Во-первых, шкала ВПХ-СС позволяет проводить объективный динамический и высокочувствительный мониторинг состояния пострадавших с тяжелыми травмами, находящимися на лечении в ОИТ, в динамике травматической болезни. Кроме того, методика позволяет мониторировать каждую жизнеобеспечивающую систему, своевременно диагностировать недостаточность их функции и на этой основе

оптимально строить интенсивную терапию. Шкала ВПХ-СС позволяет прогнозировать, своевременно диагностировать и, соответственно, рационально лечить легочные и генерализованные инфекционные осложнения. С помощью шкалы ВПХ-СС возможна максимальная объективизация показаний к выполнению срочных и отсроченных оперативных вмешательств, многоэтапных операций, составляющих в настоящее время основу лечения тяжелых и крайне тяжелых сочетанных травм. Основные положения, выносимые на защиту:

Разработанная шкала оценки тяжести состояния пациентов ВПХ-СС является наиболее объективной, специфической и чувствительной для проведения мониторинга состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике травматической болезни по сравнению с применяемыми в настоящее время методиками.
Разработанная методика ВПХ-СС позволяет селективно и объективно оценивать не только тяжесть состояния пациента в целом, но и состояние функционирования отдельных систем жизнеобеспечения организма. Это позволяет своевременно выявлять недостаточность органов и систем пострадавших с тяжелыми травмами и на этой основе рационально строить хирургическую тактику и интенсивную терапию.

Реализация и апробация результатов исследования. Разработанная система объективной селективной поликритериальной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой применяется в практической работе клиники военно-полевой хирургии и клиники анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии. Разработанная методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС рекомендована х использованию для оценки тяжести состояния пациентов ОПТ IX Съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены на всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001 г.), всероссийской юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.), VI международном конгрессе «Травма, шок, воспаление, сепсис» (Мюнхен, 2004 г.), на II съезде Анестезиологов и реаниматологов Северо-запада РФ (Архангельск, 2003 г.), на IX Съезде Федерации Анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Публикации. Основной материал диссертационного исследования опубликован в 19 работах в виде научных статей, тезисов докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 22 рисунка. Список использованной литературы включает 209 источников (ПО отечественных и 99 иностранных).