Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая кровопотеря - распространенное патологическое состояние, сопровождающее оперативные вмешательства, травмы и ряд других заболеваний (Мороз В.В. исоавт., 2002). Статистика последнихлет свидетельствует о том, что свыше 20-25 % пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи и интенсивной терапии, составляют больные с острой кровопотерей (Ярочкин B.C. и соавт., 2004; Boulay G., 2004).
Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала медикаментозных средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5—14 % (Гринберг АА и соавт., 1995; Овчинников АА, 2002; YangYX, LewisJ.D., 2003; FavalliN.M. etal., 2004; Akinci H., etal., 2004), a послеоперационная — 5,7—35,2 % (Брискин B.C. исоавт., 1991; LuQ. et al., 2004; Clavijo-AlvarezJ.A. etal., 2004).
Очень часто острая кровопотеря осложняет течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. За последнее десятилетие заболеваемость язвенной болезнью в нашей стране возросла и составляет 6,5 . Увеличилось количество больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. Поданным отдельных авторов, доля желудочно-кишечных кровотечений за последние годы возросла с 20 до 40—47 % (ШоттА.В., Кулакович А.В., 1988; КурыгинАА, Скрябин О.Н., 1998; Вербицкий В.Г., 1999; Аста-шов В.Л., Калинин А.В., 2002; YangYX, Lewis J. D., 2003; Lu Q. et al, 2004; KrootEJ.etal., 2004).
В настоящее время проблема интенсивной терапии острой крово-потери осложняется также отсутствием «идеальной» кислородотранспор-тной среды, будь то эритроцитная масса или перфторуглеродные соединения (ЗильберА.П., 1999; Мороз В.В., Афонин АН., 2000; Воробьев А.И. и соавт., 2001). Борьбас острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы. Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных (Красно-польский В.И., 1999; Воробьев АН. исоавт., 2001).
Наиболее объективную информацию о тяжести кровопотери можно получить путем измерения величины дефицита объема циркулирующей крови, однако существующие методы его измерения либо громоздкие и дорогостоящие, либо недостаточно точны (Грушевский -В.Е., 1981, Stephan F. etal., 2001).
При определении тяжести состояния больных с кровотечениями в клинической практике врачу приходится ориентироваться на наиболее доступные показатели: цвет кожных покровов, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, число дыханий, простейшие данные лабораторных исследований (Воробьев А.И. исоавт., 2001; Яроч-кин B.C. и соавт., 2004).
Для определения степени тяжести больных с острыми кровотечениями используются различные способы и шкалы. В 1967 г. М. Allgover и С. Burri для диагностики шока был предложен «шоковый индекс» (ШИ), включающий в себя два показателя.
А.И. Горбашко в 1974 г. предложил использовать для оценки степени тяжести состояния больных с желудочно-кишечными кровотечениями табличные критерии. В дальнейшем используемые показатели незначительно видоизменялись (Стручков В.И., 1984; Бра-тусьВ.Д., ШерманД.М., 1989) и в настоящее время широко используются критерии, предложенные А.А. Курыгиным, О.Н. Скрябиным (1998).
В 1996 г. Е.К. Гуманенко и соавт. разработана количественная оценка тяжести состояния с помощью шкал «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» («С» -состояние, «П» - поступление, «Г» - госпитальная).
В зарубежных странах широко используется предложенная W. Knaus в середине 80-х годов оценочная система APACHE. Первоначально использовали 34 физиологических параметра, затем их количество уменьшили до 12, и в 1985 году такая оценочная система появилась под названием APACHE II, а в 1991 году - усовершенствованная и дополненная шкала APACHE III.
В 1984 г. группа французских ученых во главе с Le Gall опубликовала интегральную систему оценки SAPS, а в 1993 г. измененную SAPS-II (Le GallJ.R. etal, 1984,1993).
Отсутствие единых подходов к оценке тяжести состояния не позволяет определить оптимальный уровень обследования пациентов, количество мониторируемых параметров, оценить истинную эффективность отдельных компонентов интенсивной терапии (Зильбер А.П., 1995; Рипп Е.Г., Шипаков В.Е., 2004).
На основании изложенного представляется, что быстрая и точная оценка степени тяжести состояния больных с кровотечениями является важной составляющей успешного лечения больныхданной категории и часто приобретает первостепенное значение, позволяя обеспечить проведение адекватной интенсивной терапии.
Цель исследования
Разработать способ интегральной оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями и оценить его клиническое значение.
Задачи исследования
-
Разработать критерий (коэффициент компенсации) оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями на основании общедоступных клинико-лабораторных показателей.
-
Оценить клиническое значение разработанного коэффициента компенсации (КК) путем сравнительного анализа с другими способами определения тяжести состояния больных с кровотечениями (ШИ, ВПХ-СП, табличные критерии) на основании клинико-лабораторных показателей и величины дефицита ОЦК.
-
Определить количественные значения коэффициента компенсации, соответствующие величине дефицита ОЦК, традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока.
-
Разработать способ расчета общего объема инфузионной терапии и показаний к гемотрансфузии с учетом значения коэффициента компенсации.
Научная новизна исследования
На основании наиболее доступных клинико-лабораторных показателей разработан способ интегральной оценки тяжести состояния больных с кровотечениями. Критерий оценки представлен в виде цифрового значения коэффициента компенсации (КК), вычисляемого по формуле, и соответствующего различным степеням тяжести больных с кровотечениями.
Значение коэффициента компенсации позволяет оценить величину дефицита объема циркулирующей крови и с учетом тяжести состояния и массы тела больного определить необходимый объем кро-везамещения в соответствии с рекомендациями П.Г. Брюсова.
Теоретическое и практическое значение работы
Разработанный способ оценки тяжести состояния больных с кровотечениями впервые объединяет в одном критерии гемодинамичес-кие показатели (АД, ЧСС), состояние дыхательной системы (ЧД) и величину концентрации гемоглобина (НЬ). Данный показатель (КК) отражает состояние систем дыхания, кровообращения и кроветворения, направленных на решение задачи жизнеобеспечения, т.е. обеспечение тканей и клеток кислородом.
Предлагаемый способ определения степени тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет в кратчайшие сроки количественно оценить тяжесть состояния больных, определить величину дефицита ОЦК и рассчитать необходимый объем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного.
Внедрение результатов исследования
Разработанный способ оценки степени тяжести больных с кровотечениями внедрен, и применяется в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя объединения Ракетных Войск Стратегического Назначения, отделениях анестезиологии и реанимации Иркутского гарнизонного военного госпиталя и муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» г. Иркутска.
Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенный способ определения тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет достоверно оценить состояние пациента и может быть использован в клинической практике.
-
Коэффициент компенсации позволяет определить величину дефицита объема циркулирующей крови у больных с кровотечениями различной этиологии.
-
Использование коэффициента компенсации позволяет оптимизировать объем инфузионной терапии с учетом величины дефицита объема циркулирующей крови, тяжести состояния и массы тела больного.
-
Значения коэффициента компенсации могут быть использованы в качестве критерия необходимости проведения гемотрансфузи-онной терапии.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Чита, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги Е.И. Тарамино (г. Красноярск, 2003). Основные результаты работы доложены на заседании научно-практического симпозиума «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г. Иркутск, 2004), на IX Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (г. Иркутск, 2004).
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
