Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема выбора тактики ведения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК), несмотря на решенность основных задач, остается одной из самых актуальных в современной хирургической практике.
Летальность при данном виде патологии, несмотря на достигнутые успехи, на сегодняшний день остается достаточно высокой и, по различным источникам, колеблется в пределах 10-25%.
Высокий уровень летальности обусловлен изменившейся клинической картиной заболеваний, приводящих к развитию ОГДК, поздними сроками госпитализации больных с данной патологией, высоким процентом пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей (в первую очередь сердечно-сосудистой) патологией, что в значительной мере отягчает течение страдания и затрудняет тактический выбор хирурга.
Проблема лечения постгеморрагических нарушений гомеостаза связана с патогенетической сущностью кровопотери. Развивающаяся гипоксия становится причиной нарушений нормальных биохимических механизмов регулирования обмена веществ и ведет к активизации процессов перекисного окисления липидов, возникновению постгеморрагической эндоинтсксикации (ЮЛ. Владимиров и А.И. Арчаков, 1972; B.C. Савельев и соавт., 1983).
Развивающиеся процессы являются причиной постгеморрагических нарушений системы защиты организма и его иммунореактивности (Д.И. Кривицкий и соавт., 1988; В.П. Крышень и Т.П. Шамшонкова, 1986; Ю.С. Малов и соавт., 1981; В.М. Успенский и соавт., 1983; В.Г. Передерни, 1983; В.Г. Передерни и А. А. Шахназаров, 1983)..
Сопровождающие кровопотерю белковый дефицит, гипоксия, нарушение микроциркуляции и, как следствие, синтеза белка, требуют целенаправленного и интенсивного лечения.
До последнего времени единственно возможным эффективным методом коррекции возникающих постгеморрагических нарушений гомеостаза считалась инфузионная терапия. Вместе с тем, массивные инфузии сами по себе могут
становиться причиной осложнений, зачастую более грозных, чем собственно
кровопотеря. К последним следует отнести перегрузки малого круга
кровообращения, отеки легких, тромбоэмболические, септические,
аллергические и пр., способные в значительной мере усугубить тяжесть состояния больного и осложнить его дальнейщее ведение.
Методом, дополняющим инфузионную терапию и способным эффективно заменить часть её объёма является энтеральное зондовое питание (ЭЗП) (В.Н.Малашенко, 1989; В.А.Шабалин, 1990). Являясь более физиологичной методикой восполнения постгеморрагических потерь, ЭЗП не влечет за собой опасность развития многих из перечисленных выше возможных осложнений раннего постгеморрагического и послеоперационного периода.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась разработка энтеральной зондовой коррекции постгеморрагической эндоинтоксикации и вторичного иммунодефицита у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить тяжесть нарушений процесса перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в зависимости от степени кровопотери и объёма оперативного вмешательства.
-
Оценить зависимость тяжести вторичного иммунодефицита от состояния липопероксидации.
3. Определить оптимальные сроки оперативного вмешательства в
зависимости от состояния перекисного окисления липидов и вторичного
иммунодефицита.
4. Определить значение энтеральной зондовой коррекции нарушения
процесса свободно-радикального окисления у оперированных больных с острыми
гастродуденальными кровотечениями.
5. Определить эффективность влияния энтерального зондового питания на
состоние иммунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными
кровотечениями в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
Установлена зависимость состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, уровня эндоитоксикации от тяжести кровопотери, сроков и объема оперативного лечения.
Доказана зависимость вторичного постгеморрагического иммунодефицита от тяжести кровопотери, сроков и объема оперативного вмешательства.
Доказано, что энтеральное зондовое питание является высокоэффективным способом коррекции постгеморрагических нарушений перекисного окисления липидов и иммунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Практическая ценность.
При оказании практической промощи больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями, в результате выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства, удалось снизить число послеоперационных
осложнений.
Предложенная схема знтерального зондового питания позволяет осуществлять коррекцию свободно-радикального окисления и вторичного иммунодефицита у больных, оперированных на высоте кровотечения и в раннем постгеморрагическом периоде.
Положения, выносимые на защиту.
1. Вторичный иммунодефицит во многом определяется состоянием баланса
перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, зависящего от
тяжести исходной кровопотери.
2. Сроки ликвидации постгеморрагических нарушений свободно-
радикального окисления определяются тяжестью исходной кровопотери, сроками
и объёмом оперативного вмешательства, способом ведения в
послеоперационном периоде.
В группе неоперированных больных нормализация показателей
липопероксидации отмечается при легкой кровопотере на 6-8 сут., при
субкомпенсированной кровопотере на 12-14 сут., при декомпенсированной кровопотере на 20-22 сутки постгеморрагического периода.
В группе оперированных больных нормализация процессов перекисного окисления наступает: при операциях на высоте кровотечения не ранее 20-22 суток послеоперационного периода; активизация гиперпипопероксидации носит двухфазный характер. При резекциях желудка в раннем постгеморрагическом периоде нормализация наступает к 20-22 суткам. У больных, перенесших органосберегающее оперативное вмешательство нормализация исследуемых показателей отмечается до 20-22 суток послеоперационного периода, Использование в комплексе методов послеоперационного ведения больных энтерального зондового питания способствует более стабильному течению послеоперационного периода, позволяет ускорить на 2-3 сут. по сравнению с контрольными группами нормализацию процессов перекисного окисления липидов.
-
Энтеральное зондовое питание оперированных больных является эффективным методом коррекции послеоперационной эндоинтоксикации и иммунодефицита.
-
При угрозе рецидива кровотечения данные о состоянии гуморального иммунитета позволяют считать оптимальными сроками для оперативного вмешательства 1-3 сутки постгеморрагического периода.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: XV научно - практической конференции врачей г.Ярославля "Новые методы диагностки и лечения в практике лечебных учреждений г.Ярославля ", ( Ярославль, 1994 г. ); Конференции молодых ученых Ярославского мединститута ( Ярославль, 1994 г.); Межкафедральном совещании ' хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии ( Ярославль, 1996 г. ); XVI научно -практической конференции врачей медико - санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 40 - петию МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 1996 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано шесть работ, из них одна в центральной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего в себя 242 работы отечественных и 120 работ зарубежных авторов.
Материал изложен на 178 страницах машинописного текста.работа иллюстрирована 47 таблицами и 29 рисунками.
