Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с успешной разработкой фармакологических методов лечения за последние десятилетия сократилось число плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Затевахин И.И. и соавт., 2001; Мидленков В.И., и соавт., 2005; Рыбчаков Г.А., 2005; Шапошников А.В., и соавт., 2007; Гостищев В.К и соавт., 2008; Евсеев М.А., 2008; Van Leerdam M.T. et al., 2003; Ohmann et al., 2005; Sung J. et al., 2009]. Одновременно с этим произошло резкое увеличение числа кровотечений и перфораций у больных с гастродуоденальными язвами [Ивашкин В.Т., и соавт., 1999; Щеголев А.А. и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Жаров С.В. и соавт. 2007; Blomgren L.G. et al., 1997; Fennerty M.B. et al., 2002; Paimela H. et al., 2004]. Особенно высока частота кровотечений у полиморбидных больных пожилого и старческого возраста [Кубышкин В.А., 2002; Вербицкий В.Г., 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004; 2005; Ваньюкова О.В. и соавт., 2005; Котаев А.Ю. 2006; Силуянов С.В. и соавт., 2008; Kemppainen H. et al., 1996; Conrad S.A. et al., 2002]. Несмотря на успехи эндоскопических методик остановки кровотечений, которые с точки зрения остановки кровотечения оказываются эффективными более чем у 98% больных, при рецидиве кровотечений по–прежнему сохраняется летальность более чем половины больных [Винокуров М.М. и соавт., 2003; Панцырев Ю.М. и соавт., 2005; 2010; Лубянский В.Г. и соавт., 2005; Щеголев А.А. и соавт., 2010; Lee, J.G. et al., 2001; Guglielmi A. et al., 2002; Andriulli A. et al., 2005]. Попытка решить эту проблему хирургическим путем также потерпела фиаско – послеоперационная летальность среди больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) старше 60 лет варьирует от 15% до 40% [Кубышкин В.А. 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Ступин В.А. и соавт., 2003; Cook D.J. et al., 2001; Conrad S.A. 2002; Kantorova I. et al., 2004]. Это диктует необходимость уточнение тактики при ЯГДК и разработки новых подходов в лечении этой патологии.
Сегодня на первый план все больше выступают кровотечения из острых, так называемых симптоматических язв [Лейдерман И.Н., 1999; Пиманов С.И., 2000; Курыгин А.А. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2004; Ступин В.А. и соавт., 2010; Hudson N. et al., 1995; Kantrova I. et al., 2004]. Подобные язвы развиваются у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у больных с различными сопутствующими заболеваниями, в том числе на фоне неконтролируемого приема антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов [Поташов Л.В. и соавт., 1996; Шостак Н.А. и соавт., 2003; Ступин В.А. 2003; 2008; 2009; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005, 2009; Derry S. et al., 2000; Fennerty M.B. 2002; Hirschowitz B.I 2005]. Возможно, это объясняется развитием язвы не только за счет кислотно–пептического фактора, но и других патофизиологических механизмов, ведущих к некрозу стенки желудка и образования гастродуоденальных язв [Асанов О.Н., 1992; Поташов Л.В. и соавт., 1996; Моргунов С.С., 2006; Cochran T.A., et al.,1983].
Из множеств современных теорий развития некроза или апоптоза наибольшее распространение и подтверждение получила универсальная свободнорадикальная теория клеточного старения [Бах А.Н., 1897; Семенов Н.Н., 1934, 1956; Владимиров. Ю.Ф., 1972; Скулачев В.П., 2001; Hardman D., 1956; Fridovich J., 1975; Hall E.D., 1989; Halliwell B., Gutteridge J.М.С., 2007]. Дисбаланс свободнорадикальных процессов (СРП) с преобладанием одного из его компонентов – оксидантного стресса и его значение продемонстрирован при различных критических состояниях [Болдырев А.А., 1985, 2003; Болевич С.Б., 1997, 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2003, 2007; Войнов В.А., 2009; Чучалин А.Г., 2009; Румянцева С.А., Ступин В.А., Силина Е.В., 2010; 2012; Keaney J.F., 2000; Armstrong D., 2002; Nath R., Khullar М. et al., 2004; Remans T. et al., 2011; Park J., Lee J., et al., 2011; Chen S.D., Yang D.I. et al., 2011].
Однако отдельные разрозненные и несистематизированные сведения о СРП и перекисном окислении липидов (ПОЛ) при ЯГДК лишь затрагивают эту проблему и в еще меньшей степени касаются возможностей коррекции перекисных процессов при возникновении геморрагических осложнений. Нет четкого разграничения между истинной кислотно–пептической болезнью и симптоматическими язвами. Все это может приводить к неправильной тактике лечения пациентов и увеличению числа осложнений. Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Задачи исследования:
-
Исследовать параметры различных этапов свободнорадикальных процессов (СРП) у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) различной тяжести и при различных исходах.
-
Оценить особенности состояния СРП у больных ЯГДК при различных уровнях секреторной активности.
-
Выявить влияние эндоскопических и хирургических методов гемостаза на динамику СРП у больных с ЯГДК.
-
Оценить влияние включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК на динамику течения СРП у больных ЯГДК различной этиологии, тяжести и с различной активностью желудочной секреции.
-
Провести анализ влияния антиоксидантной терапии на клинические проявления и исходы заболевания у больных с ЯГДК различной этиологии и тяжести.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение выраженности оксидативного стресса по параметрам СРП при ЯГДК, доказавшее значимость его роли в патогенезе данного заболевания. Получены достоверные данные корреляционной связи маркеров различных этапов СРП со степенью тяжести кровопотери, состояния, этиологии ЯГДК. Продемонстрирована возможность использования маркера перекисно–липидного этапа СРП–малонового диальдегида (МДА) в качестве раннего диагностического параметра оценки тяжести течения, прогноза и эффективности лечения ЯГДК различной этиологии. На основании результатов лечения и данных динамики течения СРП объективизировано назначение и положительное влияние антиоксидантной терапии у больных ЯГДК с различной секреторной активностью желудка.
Практическая значимость работы. В ходе исследования выявлены новые лабораторные критерии для ведения больных с ЯГДК. Разработан диагностический и лечебный алгоритм включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК, что позволило сократить сроки рубцевания и эпителизации язв, число рецидивов кровотечения, сроки пребывания пациентов в стационаре и ОРИТ, летальность.
Положения, выносимые на защиту.
Анализ особенностей течения этапов СРП у больных с ЯГДК позволил установить, что данный синдром сопровождается дисбалансом СРП. Данный процесс сопровождается активацией кислородных и перекисно–липидных этапов на фоне угнетения систем антиоксидантной защиты. Это приводит к угнетению факторов защиты и развитию функционально–морфологических изменений слизистой гастродуоденальной зоны.
Дисбаланс СРП в наибольшей степени выражен при тяжелом течении и кровопотере у больных с ЯГДК, коррелируя с неблагоприятным исходом, что позволяет использовать маркёры СРП в качестве ранних вспомогательных диагностических тестов оценки степени тяжести, прогноза течения и эффективности лечения. СР–дисбаланс имеет пролонгированный характер, сохраняясь после исчезновения клинико–лабораторных симптомов постгеморрагической анемии при проведении как стандартной консервативной терапии, так и хирургических методов лечения вплоть до выписки пациентов из стационара.
Раннее применение антиоксидантной терапии, целесообразность которой объективизирована уровнями маркеров СРП у больных с ЯГДК, способствовало более ранней репарации язвенного дефекта, уменьшению угрозы рецидива, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ, уменьшению летальных исходов.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических и реанимационных отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова, в отделении анестезиологии реанимации и интенсивной терапии Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «Научного Центра сердечно–сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН г. Москвы, в отделение экстренной хирургии Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутфиддинова г. Худжанд (Таджикистан), в педагогическом процессе на кафедрах госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация диссертации прошла на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников кафедры патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и сотрудников ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на XIV съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); XII Международном научном форуме «Санкт–Петербург – Гастро–2010» (Санкт–Петербург, 2010); IV конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); XI съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них 4 опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источника, из них 226 отечественных и 181 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 56 рисунком.
