Введение к работе
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных среди населения заболеваний желудочно-кишечного тракта. В числе осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечения встречаются наиболее часто и составляют 16,6-18,2% (Ю.М.Панцырев с соавт., 1980; В.Б.Братусь с соавт., 1989, 1992), 15-29% (O.Nyren, 1989). Проблема лечения этого опасного для жизни состояния всегда была в центре внимания хирургов (В.И.Стручков с соавт., 1977; Н.М.Кузин с соавт., 1995; Ю.М.Панцирев с соавт., 1995; В.Д.Затолокин, В.К.Гостищев, Ю.П.Новомлинец, 1990; И.В. Ярема с соавт. 1991; И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, 1995; R.Bumm et al., 19С9).
В последние годы улучшению результатов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями способствовали эндоскопические методы диагностики источника кровотечения (В.С.Савельев, В.М. Буянов, А.С.Балалыкин, 1977; Г.Н.Захарова с соавт., 1990; D.J.Cook et al., 1992). Разработаны методы остановки кровотечения из язв сосудов во время эндоскопии производится с помощью диатермокоагуляции (В.В.Семенов, 1990; L.Laine, 1989, 19S0) пленкообразующих составов и клеевых композиций путем нанесения на язву и инъекционного введения под слизистую (В.Т.Сторожух с соавт., 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1990), струйным инъецированием медицинского клея в зону кровоточащего сосуда до создания клеевого инфильтрата (В.И.Булынин с соавт., 1991), применением лазерной фотокоагуляции (О.К.Скобелкин с соавт., 1980; В.И.Соколов с соавт., 1985; S.P.Swain et al., 1985). Эти методы позволили во многих случаях избежать хирургического вмешательства в наиболее неблагоприятный период постгеморрагического состояния. Развитие методов обезболивания, реанимации и интенсивной терапии, включая применение современных способов детоксикации также способствовали достижению успехов в лечении язвенных кровотечений (ҐАРябов, 1979; В.С.Савельев, ВАГологорский, 1980; И.И.Таранов с соавт., 1989; ВА.Хараберюш с соавт 1988; L.Rice Charles, 1985). Важное значение для улучшения результатов лечения ' гастродуоденальных язвенных кровотечений имела разработка методов, направленных на уменьшение объема оперативного вмешательства, особенно на высоте кровотечения, путем внедрения в практику ваготомий, экономных резекций и других щадящих методов хирургического лечения (Ф.Ф.Шалимов с соавт., 1980; М.И.Кузин с соавт., 1982; В.Т.Зайцев ссоавт., 1991; В.Е.Розанов, 1991; J.Alexander-Williams, 1991).
Несмотря на достигнутые успехи послеоперационная летальность при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением продолжает оставаться высокой - 6-7% (Н.Н.Гурин с соавт., 1995; R.c.Watson, K.G.Porter,1989), а
у больных, оперированных на высоте кровотечения, в том числе рецидивного -16,6% (А.Н.Хорев с соавт., 1995) - 32,0% (И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, 1995 ).
Одним из сложных вопросов этой проблемы является предотвращение послеоперационных осложнений, которые нередко возникают у больных на фоне постгеморрагической анемии, гипоксии (А.И.Горбашко, 1982; Ю.В.Исаков, Н.А.Расщепкина, 1988), печеночно-почечных нарушений, обусловленных циркуляторной гипоксией и интоксикацией за счет всасывания продуктов распада крови из кишечника (Ф.Х.Кутушев с соавт., 1984). Эти изменения сопровождаются снижением репаративных процессов в организме, резко, увеличивая опасность развития прежде всего недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза (Э.Н.Ванцян с соавт., 1976). Комплекс отмеченных изменений у больных с данной патологией во многом зависит от объема кровопотери и сроков, прошедших с момента кровотечения, что нельзя не принимать во внимание как при планировании консервативной терапии, так и при выборе наиболее рациональной хирургической тактики.
В последние годы в числе методов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями отдельными авторами применена гипербарическая оксигенация (ГБО). Это патогенетически обоснованный метод лечения, направленный на улучшение функции органов, в том числе и печени, способствует нормализации кислородтранспортной функции крови, ликвидации гипоксии, улучшению сократительной способности миокарда, благоприятствует дезинтоксикации продуктов распада крови в кишечнике и стимулирует регенераторные процессы в организме (А.Н.Леонов 1985, 1995; Н.С.Утешев с соавт., 1983, 1990; В.Н.Кошелев с соавт., 1991; И.И.Затевахин с соавт., 1990).
В настоящее время еще нет единого взгляда на тактику лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от сроков с момента возникновения кровотечения. Нет глубоко обоснованной методики применения ГБО с учетом особенностей постгеморрагического синдрома и проведения оксигенобаротерапии в сочетании с хирургическим лечением и эндоскопической остановкой геморрагии. Недостаточно изучена эндогенная интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Нет четкого патофизиологического обоснования условно благоприятных или неблагоприятных сроков для оперативного лечения этих больных.
Применяющиеся способы эндоскопической остановки кровотечения и устройства для их реализации не всегда позволяют надежно остановить язвенное кровотечение особенно из относительно крупных сосудов.
Малочисленны сообщения о экспериментальных исследованиях, с созданием моделей желудочно-кишечных кровотечений, направленных на изучение метаболических процессов в различные сроки постгеморрагического периода и при
хирургическом вмешательстве на фоне постгеморрагического синдрома.
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены особенности репаративных процессов в зоне швов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки после операции на фоне анемии в разные сроки постгеморрогического состояния, а также морфологические изменения, гистохимические исследования активности ферментов в печени в ранние и поздние сроки постгеморрагического периода. Нет данных о влиянии ГБО на эти процессы.
Все это позволят считать, что исследования, направленные на разработку и обоснование эффективности новых методов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, а так же дальнейшая разработка лечебной тактики у этой категории больных с учетом постгеморрагического периода не потеряли своей актуальности.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с гастродоудеальными язвенными кровотечениями путем разработки алгоритма комплекса лечебных мероприятий для каждого возможного клинического варианта этого состояния, включая совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения, рациональный выбор объема и времени хирургическиого вмешательства с учетом сроков постгеморрагического периода, разработку оптимальных режимов применения ГБО до и после операции.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:
-
Изучить в эксперименте на модели продолжающегося и остановившегося желудочно-кишечного кровотечения динамику метаболических изменений в организме животных, в зависимости от объема и сроков кровопотери до-и в послеоперационном периоде, а также установить возможность коррекции этих изменений .с помощью сеансов гипербарической оксигенации.
-
Путем морфологических и гистохимических исследований изучить в эксперименте на модели желудочно-кишечных кровотечений динамику функционально-органических изменений в печени, происходящих в постгеморрагический период и влияние на них оксигенобаротерапии (в сопоставлении с контрольной группой животных).
-
Изучить в эксперименте на модели желудочно-кишечного кровотечения влияние ГБО на репаративные процессы в зоне швов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением морфологических и гистохимических методов исследования.
-
Исследовать в клинике у оперированных больных показатели гомеостаза,
изучить биохимические, иммунологические, коагулологические изменения в динамике с учетом степени тяжести и продолжительности постгеморрагического состояния, а также определить возможности, коррекции этих изменений применением ГБО
-
На основе экспериментальных и клинических исследованиях, морфо-функциональных изменений в организме при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, обосновать целесообразность выделения клинических форм при этой патологии, в основе которых учитывается характер кровотечения и сроки постгеморрагического периода.
-
На основе изучения метаболических изменений в эксперименте.и клинике предложить оптимальные режимы ГБО у оперированных, больных при различных постгеморрагических состояниях с учетом выделенных клинических форм.
-
Усовершенствовать и внедрить в широкую практику разработанный нами ранее инъектор для эндоскопической хирургии (БИ-18), позволяющий проводить клеевой гемостаз при язвенных кровотечениях и определить показания к его применению.
-
Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, включающую применение ГБО, эндоскопические методы гемостаза, хирургические вмешательства с учетом клинических форм постгеморрагического синдрома.
-
На основе анализа непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями предложить комплекс профилактики послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
На модели желудочно-кишечных кровотечений в эксперименте выявлены новые сведения о метаболических нарушениях в организме, морфологических и гистохимических изменениях в печени в до- и послеоперационный периоды при различных сроках постгеморрагического состояния и определены возможности коррекции этих изменений применением ГБО.
В эксперименте на модели желудочно-кишечного кровотечения путем гистохимических исследований изучены особенности процессов заживления в зоне шва стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков постгеморрзгического периода и определено влияние ГБО на эти процессы заживления.
Изучены в динамике у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на различных этапах постгеморрагического периода показатели
гомеостаза, включая биохимические, иммунологические, коагулологические исследования и обоснована эффективность ГБО в коррекции этих изменений. На основании изучения метаболических изменений в эксперименте и клинике, а так же оценки периферического кровотока разработаны оптимальные режимы и сроки начала ГБО у оперированных больных при различных постгеморрагических состояниях.
На основании экспериментальных и клинических исследований, включающих изучение функциональных и морфологических изменений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выделены четыре клинические формы, отражающих особенности кровотечения, объема кровопотери и срок постгеморрагического периода.
Проведены исследования по совершенствованию и внедрению в практику разработанного нами метода клеевой пломбировки источника кровотечения в язве с помощью безыгольного инъектора для эндоскопической хирургии (БИ-18), подтвержденное авторским свидетельством №1184543.
Разработан комплекс лечебных мероприятий для всех возможных клинических вариантов (форм) осложненной кровотечением язвенной болезни, включающих эндоскопическую остановку геморрагии, выбор объема и времени хирургического вмешательства с учетом характера кровотечения и сроков постгеморрагического периода, а также определение необходимого объема предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с применением различных режимов ГБО, для каждой из выделенных форм этого состояния. Разработан алгоритм лечебной тактики у этой категории больных с учетом клинических форм постгеморрагического синдрома.
Практическая значимость.
Разработанный метод эндоскопической клеевой пломбировки кровоточащего сосуда в язве позволяет уменьшить процент больных, оперированных на высоте кровотечения и таким образом снизить послеоперационную летальность при этой патологии. Анализ полученных результатов экспериментальных и клинических исследований убедительно показал целесообразность раннего применения ГБО у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями как после операции, так и в плане предоперационной подготовки у больных с остановившимся или остановленным кровотечением. Разработаны методики раннего проведения ГБО в до- и послеоперационном периоде при различных клинических формах постгеморрагических состояний больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В работе обоснована практическая целесообразность у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями дифференцировать клинические
формы постгеморрагического состояния, что облегчает задачи практическому врачу оценить состояние больного и определить оптимальную лечебную тактику. Предложенный алгоритм лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в различные постгеморрагические периоды может быть использован в практической работе хирургических отделений, имеющих эндоскопическую аппаратуру и барокамеры для ГБО.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения оперативной гастроэнтерологии Воронежской областной клинической больницы, хирургическом отделении городской больницы «Электроника» г.Воорнежа, при обучении студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей-стажеров Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Безыгольный инъектор для хирургической эндоскопии (БИ-18) применяется для остановки кровотечения также в больницах г.Липецка, г.Старый Оскол Белгородской области, г.Сыктывкаре.
Апробация диссертации.
Апробация работы была проведена 8 октября 1997 года на совместном
заседании кафедр госпитальной хирургии, анестизиологии и реанимации, кафедры
факультетской хирургии Воронежской Государственной Медицинской Академии им.
Н.Н. Бурденко. '.-.
Доклады по теме диссертации.
Материалы диссертации доложены на заседании Воронежского областного общества хирургов (1984, 1995), на областной научно-практической конференции "Неотложная хирургия груди и живота" (Воронеж, 1985), на областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии " (Курск, 1983, .1994), на Российской конференции "Гипербарический кислород -проблемы теории и практики" (Воронеж, 1982), на III Всесоюзном симпозиуме "Гипербарическая оксигенация в хирургии и реаниматологии" стендовым докладом (Москва, 1985), на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983), на расширенном Пленуме Проблемной комиссии "Гипербарическая оксигенация" (Воронеж, 1988), на Всесоюзном симпозиуме врачей-лаборантов "Проблемы клинической энзимологии" (Ужгород, 1989), на XV Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" стендовым докладом (Краснодар, 1990), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 1992; Волгоград, 1993), на VIII
Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), на Всероссийской конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" (Санкт-Петербург, 1995).
Публикации.
По теме настоящей работы опубликовано 13 статей в центральной печати и 14 - в местной, всего 27 статей. Получено авторское свидетельство №1184543 на изобретение "Беэыгольныи инъектор для эндоскопической хирургии", одно рационализаторское предложение. Получено разрешение МЗ СССР на серийное производство устройства.
Структура работы.
Объем диссертации 290 страниц, в том числе 58 таблиц, 46 иллюстраций. Состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов. Список литература содержит 337 источников.
